Invierno tras invierno, asistimos al lamentable espectáculo que genera el colapso de los servicios de urgencia de los hospitales (SUH) públicos sin que la Administración haya sido capaz de encontrar ninguna solución al problema. En el mejor de los casos, se adoptan soluciones paliativas basadas habitualmente en el incremento de efectivos humanos y materiales destinados a estos SUH con carácter temporal (programas de aplicación estacional) o con carácter estructural (ampliación). Este incremento de efectivos, si bien en muchos casos es necesario, se convierte en insuficiente desde el momento de su implantación debido a diversos motivos, entre los cuales debemos reseñar el progresivo incremento de las enfermedades crónicas, paralelo al envejecimiento de la población, el elevado número de consultas inadecuadas a urgencias, favorecido por el sistema sanitario actual, carente de barreras de acceso, y la falta de drenaje de los pacientes que precisan hospitalización debido, entre otras causas, a la ausencia de dispositivos alternativos a la hospitalización convencional para atención de pacientes crónicos con reagudización de su enfermedad. Veamos a continuación la importancia de cada uno de estos aspectos.
En EE.UU., 100 millones de personas tienen al menos una enfermedad crónica (la mitad de ellos, más de una) y el 80% de la población mayor de 65 años sufre al menos una enfermedad crónica1. Las enfermedades respiratorias representan una parte importante del problema. En nuestra área de referencia, por ejemplo, la bronquitis crónica y el asma tienen una prevalencia del 11,6% (un 7,2% presenta obstrucción crónica al flujo aéreo) y del 3,3%, respectivamente2.
El número de consultas a los SUH es sin duda muy elevado y en todos los países desarrollados se ha producido un fenómeno de crecimiento de su utilización, que supuso en España pasar de 9,2 millones de visitas en 1984 a 15,3 millones en 19943 y continuar con este incremento generalizado (salvo en Navarra) hasta alcanzar las 4,5 visitas por familia y año en 2002-20034. Además, uno de cada 2 ciudadanos consulta una vez al año a un servicio de urgencias4 y el 80% de estas consultas son debidas a decisión propia de los pacientes5. Buena parte de este incremento se atribuye a un aumento desproporcionado de pacientes que utilizan los SUH de forma inadecuada, ya sea por problemas banales, problemas de organización de otras áreas del sistema sanitario, distocias sociales o simplemente porque tienen más confianza en la efectividad de estos servicios que en la atención primaria. El porcentaje de consultas inadecuadas es variable: el 78,9%6, el 58,6%7 o incluso cifras más bajas en estudios recientes, como el 26,8%8. Sea como fuere, en el mejor de los casos la tercera parte de estas consultas podrían o deberían evitarse. Entre todas las consultas a estos servicios, las enfermedades respiratorias representan en algunos casos hasta el 34% de los diagnósticos al alta9.
Un problema sobreañadido es el de los reingresos en urgencias, que oscila entre el 3,4%10 y el 9,36%11. Para combatir este problema se crearon las áreas de observación de pacientes adscritas a los SUH, y son los pacientes neumológicos los que presentan una mayor tasa de utilización de estas unidades, que en algunos casos llega a ser del 11%12.
Uno de los aspectos que contribuyen a empeorar las carencias asistenciales hacia los procesos crónicos es el incremento de la demanda en un sistema orientado a la atención rápida y eficiente de procesos agudos13: es la llamada "tiranía de lo urgente". Debemos ser conscientes de que el sistema sanitario actual sitúa la urgencia por delante de la gravedad1,14.
El gasto sanitario aumenta tanto por el incremento progresivo de la esperanza de vida de la población como por la necesidad de cuidados que esta población precisa15, y lo hace comparativamente más para procesos crónicos que para procesos agudos. Así, en EE.UU. se ha observado que el incremento de gasto en servicios hospitalarios se ha doblado, mientras que el gasto en atención domiciliaria se ha multiplicado por 13 durante las 2 últimas décadas del siglo pasado16.
El coste estimado de la atención a procesos crónicos de los diferentes estudios muestra una cierta desagregación de resultados, explicable, por un lado, por las diferencias entre los países estudiados y, por otro, por los métodos utilizados (bottom up o top down; esta última es menos fiable). De todos modos los datos que exponemos a continuación, aplicables a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), resultan orientativos. Britton17 encuentra que la EPOC genera unos costes directos de 149, 307 y 1.307 libras esterlinas según se trate de pacientes con enfermedad considerada leve, moderada o grave, respectivamente. En España, Masa et al18 encuentran unos costes de 55, 114 y 413 €. De este total, la bibliografía evidencia que un 40-70% es debido al ingreso hospitalario19 generado a partir de consultas a urgencias. Por tanto, la optimización de recursos pasa por la reducción de los días de estancia hospitalaria.
El incremento de gasto no significa obligatoriamente una mejor calidad asistencial16. La experiencia indica que con el diseño de un sistema sanitario orientado hacia la atención de procesos agudos, cuando se incrementan los recursos sin una orientación definida, con frecuencia se acaba visitando a pacientes crónicos con criterios clínicos y exploraciones complementarias más propios de procesos agudos, con lo que se genera lo que algunos llaman "seudoenfermedades"16 y no se contribuye a mejorar la atención sanitaria de los pacientes crónicos. En resumen, más no siempre equivale a mejor.
Hace 35 años, pioneros como Runyan et al20 apuntaron ya la idea de que la atención a procesos crónicos precisaba un rediseño de la atención sanitaria, y existen en la bibliografía cada vez más pruebas que avalan la disponibilidad, seguridad, aceptación y coste-eficacia de programas alternativos a la hospitalización clásica procedente de los SUH21-24. Bodenheimer et al25 observaron en 18 de los 27 artículos revisados que un enfoque sanitario orientado hacia la atención de procesos crónicos permite reducir notablemente tanto el coste como el número de consultas a urgencias. Estos datos son concordantes con nuestra experiencia22,23. Sin embargo, existen en la bibliografía contradicciones debidas, al menos en parte, a la falta de reproducibilidad y comparabilidad de algunos estudios26.
Por tanto, es preciso que los médicos realicemos intervenciones de cara a disminuir las consultas a urgencias y estancias en las salas de observación de estos servicios imputables, entre otras causas, a la falta de dispositivos asistenciales alternativos. Además, dado que la consulta a los SUH se produce mayoritariamente por voluntad y decisión de los propios pacientes, es preciso inducir un cambio de actitud de los enfermos crónicos para reducir las consultas a urgencias y sustituirlas por el control en estos dispositivos alternativos a fin de conseguir un cambio cualitativo de la demanda asistencial. Existen pruebas en la bibliografía de que los pacientes crónicos suelen consultar durante el horario laboral habitual27; de ahí que la creación de dispositivos alternativos a los SUH clásicos, que funcionen durante el horario laboral normal, haya mostrado ya su eficiencia21,22. Finalmente, creemos importante resaltar que en el manejo de las enfermedades crónicas, contrariamente a lo que suele considerarse, es el paciente, no el médico, quien tiene el control de dicho manejo y decide cómo, cuando y dónde se realiza28. De ahí la importancia de concebir dispositivos asistenciales a partir de programas de gestión de enfermedades (que no deben confundirse con los programas de gestión de casos, gestión de la utilización ni gestión de la demanda), que se centran en una población con una enfermedad concreta e intentan promover la continuidad y la coordinación de los cuidados y reducir el consumo de servicios29. Las nuevas tecnologías útiles tanto para el control de las enfermedades crónicas30 como de los tratamientos domiciliarios tecnológicamente avanzados31 deberían facilitar esta labor.
La opinión de muchos autores es que los médicos deben entender y participar en el debate social sobre la forma y calidad de la práctica médica, para intentar incidir en el mal uso de los servicios sanitarios (tanto por exceso como por defecto)32. Sin duda los especialistas desempeñamos un papel básico, pero no debemos olvidar que es la coordinación de los diferentes niveles asistenciales, en especial la coordinación con los médicos de asistencia primaria, lo que conseguirá que el cambio organizativo sea realmente todo lo eficiente que la sociedad demanda33. Debemos ser creativos para que, esta vez sí, más sea equivalente a mejor.
Correspondencia: Dr. Ch. Domingo.
Servei de Pneumologia. Corporació Parc Taulí.
Parc Taulí, s/n. 08208 Barcelona. España.
Correo electrónico: cdomingo@cspt.es
Recibido: 3-10-2005; aceptado para su publicación: 18-10-2005.
