Introducción

Aún continúa el debate sobre el efecto del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar de los no fumadores1. Por otro lado, es conocida la presencia de sustancias tóxicas en la corriente secundaria del humo del tabaco, que puede alcanzar con facilidad el sistema respiratorio de los fumadores pasivos2. En la infancia el tabaquismo pasivo es un problema de salud importante, esencialmente causado por el tabaquismo de los padres2,3.

En estudios animales ha quedado bien establecido que la corriente secundaria del humo del tabaco reduce la relajación de la arteria pulmonar, dependiente del endotelio, por reducir la actividad de la óxido nítrico sintetasa y el contenido en arginina del endotelio4. Además, se ha demostrado que el peso y el volumen del pulmón disminuyen significativamente tras la exposición prenatal a la nicotina5.

En EE.UU. alrededor de 15 millones de niños están expuestos regularmente al tabaquismo pasivo en el hogar6. En los años noventa el tabaquismo durante el embarazo se redujo, debido esencialmente a la reducción del tabaquismo femenino en general, más que a un abandono del tabaco durante la gestación7. En España la prevalencia del consumo de tabaco entre las mujeres se está incrementando, y ahora es mayor entre las adolescentes mujeres que entre los varones. En la Encuesta Nacional de Salud de 20038, entre la población de 16 a 24 años refieren fumar el 31% de las mujeres y el 35% de los varones8. Sin embargo, otro estudio con población de Barcelona de 16 años de edad obtiene una prevalencia de fumadores del 22% entre los varones y del 38% en el sexo femenino9.

El efecto del tabaquismo parental sobre la salud de los niños está bien documentado3. De todas formas, dicho efecto varía significativamente entre regiones geográficas, fuentes de exposición al tabaquismo pasivo (padre o madre) y el sexo10-12.

Nuestro trabajo forma parte del estudio Galinut, un estudio observacional que se llevó a cabo entre 1991 y 1997 con niños y adolescentes sanos de Galicia para valorar la dieta, el estilo de vida y las enfermedades cardiovasculares13. El objetivo de nuestro trabajo ha sido evaluar la repercusión de la exposición pasiva al tabaco sobre la función pulmonar de niños y adolescentes sanos.

Población y métodos

Población

Hemos llevado a cabo un estudio transversal en población de Galicia. La población objeto de estudio se seleccionó aleatoriamente mediante muestreo bietápico en racimos, estratificado por sexo y edad, entre los niños y adolescentes sanos de 6 a 18 años. La primera etapa consistió en seleccionar mediante muestreo aleatorio simple 14 municipios, y la segunda, en seleccionar por medio de un muestreo en racimo un colegio donde todos los individuos fuesen objeto del estudio.

Realizamos espirometrías a todos los niños que cumplieron los siguientes criterios: dieron consentimiento informado firmado por los padres o tutores, estuvieron presentes en el colegio el día prefijado para las exploraciones y cumplimentaron correctamente el cuestionario entregado previamente. Se excluyó a los que no realizaron correctamente las maniobras espirométricas, los que no presentaban un crecimiento normal para su edad, los que tenían enfermedades alérgicas, habían sido hospitalizados por enfermedad respiratoria o cardiovascular y los que no cumplieran los criterios de "niño sano" del comité GAP14 (tabla I).

Métodos

Un médico del grupo de trabajo informó verbalmente, y una semana antes de realizar las exploraciones, también por escrito, a los niños y sus padres. Se les facilitó un cuestionario escrito que incluye preguntas sobre enfermedades presentadas, estilo de vida, tabaquismo personal y de los padres. En lo referente a antecedentes de salud del niño, se preguntó sobre enfermedades crónicas en general, enfermedades respiratorias y, en concreto, sobre asma, rinitis o alergia. Se consideró fumador al padre o madre cuando se respondía afirmativamente a las preguntas "Fuma el padre todos los días" o "Fuma la madre todos los días". Se consideró no fumador al niño que refería no haber fumado nunca o que sólo había fumado alguna vez de forma aislada. Además, a los niños mayores de 10 años se les preguntó en privado por su consumo de tabaco. El cuestionario fue rellenado por los padres en el domicilio. En el momento de devolverlo, los miembros del equipo de trabajo respondieron a las dudas planteadas por los padres respecto a su cumplimentación para completar la información que fuera necesaria.

Todas las espirometrías se efectuaron en un aula del colegio entre las 9 y las 13 h, siguiendo los protocolos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de 198515. Se utilizó un espirómetro Datospir 92 (Síbel S.A.).

Se establecieron 4 categorías de exposición al tabaquismo pasivo, mutuamente excluyentes ("ningún padre fuma", "fuma sólo el padre", "fuma sólo la madre", "fuman ambos padres").

El estudio fue aprobado por el Comité Etico de Galicia y se obtuvo el consentimiento informado firmado por los padres o tutores.

Análisis estadístico

Utilizamos la regresión logística para obtener las odds ratio ajustadas de prevalencia de función pulmonar reducida, con un intervalo de confianza del 95%, según el tabaquismo de los padres. Como "casos" definimos a los niños con parámetros espirométricos inferiores al 25% de la distribución, y como controles, al resto.

Resultados

La población de estudio estaba constituida por 2.408 niños y adolescentes ­-1.270 (53%) varones y 1.138 (47%) mujeres­-. Eran fumadores la mitad de los padres y la quinta parte de las madres. Las características generales de esta población se presentan en la tabla II, para cada sexo. En la tabla III se recogen los resultados espirométricos en función del tabaquismo de los padres. Globalmente, la media fue significativamente inferior entre los niños con algún padre fumador.

En general, el efecto negativo del tabaquismo pasivo fue mayor en los parámetros relacionados con la vía aérea distal. Observamos un 40% de incremento del riesgo de función pulmonar reducida para un flujo espiratorio forzado al 75% de la capacidad vital forzada (FEF75%), y del 30% para el FEF25-75%, entre los niños cuyo padre era fumador habitual, comparados con los hijos de padres no fumadores (tabla IV). Los hijos de madres fumadoras presentaban un incremento del 30% de riesgo de reducción de volumen espiratorio forzado en el primer segundo; del 40% para el FEF50%; del 60% para el FEF75%, y del 30% para el FEF25-75%. El hecho de que ambos padres fumaran no pareció exacerbar el riesgo de función pulmonar reducida.

La estratificación de la población estudiada por edad (jóvenes frente a mayores) no modificó significativamente los resultados. Por otro lado, para la capacidad vital forzada (FVC) y el pico de flujo espiratorio no se observaron efectos significativos.

Discusión

El estudio Galinut evalúa una muestra representativa de la población de Galicia muy expuesta al tabaquismo pasivo (un 57% para los niños y un 55% para las niñas). Este grado de exposición es superior al reseñado en estudios recientes16-18.

Los estudios publicados acerca del efecto del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar de los descendientes muestran resultados heterogéneos. Las mayores discrepancias en los resultados se observan para la FVC en fumadores pasivos, que no experimenta ningún cambio en algunos trabajos18-20, mientras que en otros parece reducirse21,22. En nuestro estudio no se observa ningún efecto del tabaquismo de los progenitores en la FVC ni en el pico del flujo espiratorio. Por el contrario, observamos una reducción de los demás parámetros estudiados en los hijos de padres fumadores. Como se describe en estudios previos, este efecto es mayor en la vía aérea de pequeño calibre16,20, de forma similar a lo observado en fumadores activos23.

En nuestro estudio el efecto del tabaquismo pasivo permanece inalterado tras el ajuste para edad, peso y talla. Esto parece excluir la posibilidad de que el efecto negativo del tabaquismo pasivo sea consecuencia de un efecto en el crecimiento del niño24. Este hallazgo, junto con el hecho de que el efecto del tabaquismo pasivo sea más relevante sobre flujos que sobre volúmenes, apunta a la existencia de un defecto obstructivo más que una reducción del crecimiento del pulmón. En este sentido conviene destacar que no hemos observado ningún efecto reseñable sobre la FVC, parámetro que indirectamente estima el tamaño pulmonar.

La contribución del tabaquismo de cada progenitor en la repercusión negativa sobre la función pulmonar de los hijos es objeto de debate12,25-27. Nuestro estudio muestra que el tabaquismo de cada uno de los progenitores está relacionado con una reducción de la función pulmonar de los hijos, aun en una población como la nuestra, con criterios de selección relativamente estrictos para incluir únicamente a niños y adolescentes sanos con función pulmonar dentro de la normalidad.

Hemos observado, al igual que otros autores20,25, que el mayor efecto se deriva del tabaquismo materno. De todas formas, en nuestra población el tabaquismo paterno también influye significativamente en el deterioro de la función pulmonar de los hijos. Hallazgos similares se obtuvieron en estudios realizados en China y Turquía, países con escasa prevalencia de consumo de tabaco en el sexo femenino11,21,26. Los resultados de trabajos realizados con población occidental, donde el tabaquismo femenino es frecuente, no han mostrado efecto independiente del tabaquismo del padre sobre la función pulmonar de sus descendientes3,25,28. En países desarrollados, únicamente el estudio de Gilliland et al16, con población de California, muestra una reducción del pico del flujo espiratorio y de la FVC en hijos de padre fumador, sin efecto sobre los flujos meso y teleespiratorios. De todas formas, en este estudio no se excluyó a niños con enfermedades respiratorias, por lo que estos resultados no pueden extrapolarse a población sana, dado que es conocida la mayor intensidad del efecto nocivo del tabaquismo en personas con enfermedades respiratorias que en sanas19.

El mayor efecto del tabaquismo materno podría relacionarse, al menos parcialmente, con la exposición del feto durante el embarazo al tabaquismo materno, dado que las mujeres fumadoras no suelen abandonar el consumo de tabaco durante la gestación7,29,30.

Para algunos autores el efecto es más intenso en varones31, y para otros es menor11. En este sentido debemos reseñar que ni en el mayor estudio prospectivo20 llevado a cabo ni en un metaanálisis12 se ha demos-trado alguna evidencia de diferencias entre ambos sexos. Nuestros resultados coinciden con estos hallazgos.

En resumen, nuestro estudio, realizado sobre una muestra representativa de niños y adolescentes sanos y muy expuestos al tabaquismo pasivo, parece demostrar un efecto negativo del tabaquismo parental sobre la función pulmonar de los hijos. La validez de la evaluación del tabaquismo por cuestionarios ha quedado demostrada por la alta correlación con los valores de cotinina24. La falta de información sobre el tabaquismo materno durante el embarazo dificulta la evaluación del efecto de la exposición intrauterina al tabaco. En cualquier caso, la demostración del efecto negativo del tabaquismo paterno y el hecho que este efecto sea independiente del crecimiento del niño y de que el efecto obstructivo se localice fundamentalmente en la vía aérea distal, como sucede en fumadores activos, parecen confirmar la hipótesis de un efecto negativo del tabaquismo parental después del nacimiento.

Este trabajo ha contado con financiación de la Universidad de Santiago de Compostela y la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia.

Correspondencia: Dr. F.J. González Barcala.

Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario.

Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Correo electrónico: fjgbarcala@telefonica.net

Recibido: 31-10-2005; aceptado para su publicación: 30-5-2006.