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tetraciclinas, etc.), no hemos encontrado ninguna referencia a la
utilizacio
́
n de pegamentos biolo
́
gicos como el utilizado en nuestro
caso, demostrando su eficacia clı
́
nica en nuestra experiencia.
Bibliografı
́
a
1. Seong Bae JA, Joo Song B, Ra Kim MI, Chan Park W, Soo Kim J, Seol Jung S.
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6. Ca
́
novas B, Morla
́
n MA, Familiar C, Sastre J, Marco A, Lo
́
pez J. Resolucio
́
n de una
́
stula linfa
́
tica cervical con tratamiento diete
́
tico oral. Nutr Hosp.
2005;20:429–32.
Luis Tallo
́
n-Aguilar
a,

, Marina Pe
́
rez-Andre
́
s
a
y Marta Lo
́
pez-Porras
b
a
Servicio de Cirugı
́
a General y del Aparato Digestivo, Hospitales
Universitarios Virgen del Rocı
́
o, Sevilla, Espan
̃
a
b
Servicio de Cirugı
́
a Tora
́
cica, Hospitales Universitarios Virgen del
Rocı
́
o, Sevilla, Espan
̃
a

Autor para correspondencia.
Correos electro
́
nicos:
ltallona@hotmail.com, luista@excite.com
(L. Tallo
́
n-Aguilar).
doi:10.1016/j.arbres.2010.06.002
Hemosiderosis pulmonar idiopa
́
tica en un adulto joven.
Hallazgos de autopsia
Idiopathic Pulmonary Haemosiderosis in a Young Adult.
Autopsy Findings
Sr. Director:
La hemosiderosis pulmonar idiopa
́
tica (HPI) es una entidad
extremadamente rara de causa desconocida, que usualmente
afecta a la edad pedia
́
trica y ocasionalmente a adultos jo
́
venes,
predominando en el sexo masculino. Esta enfermedad pulmonar
primaria se caracteriza fundamentalmente por episodios de
hemorragia pulmonar cro
́
nica o recurrente y acumulacio
́
nde
hemosiderina en los pulmones
1
. En nuestro conocimiento son
escasos los reportes de estudios posmortem de esta patologı
́
a, por
lo que consideramos que este caso tiene gran intere
́
s, sobre todo
porque se trato
́
de un paciente joven siendo la mayorı
́
a de casos
descritos en nin
̃
os, y porque adema
́
s las caracterı
́
sticas clı
́
nicas
fueron bastante inusuales con un desenlace fatal. Esta patologı
́
a
fue descrita por primera vez por Rudolf Virchow en 1864. La
incidencia se calcula es un 1,23 casos por millo
́
n de habitantes
2
.La
etiologı
́
aau
́
n se desconoce, pero al parecer esta
́
n implicados
feno
́
menos inmunolo
́
gicos, por lo que la base fundamental del
tratamiento son los corticosteroides, aunque algunos estudios
ponen en duda su eficacia. Se desconoce su etiologı
́
a aunque se ha
atribuido a alteraciones de la microvasculatura pulmonar provo-
cada por factores ambientales
3,4
. El cuadro clı
́
nico se caracteriza
por episodios ma
́
s o menos intensos de hemoptisis acompan
̃
adas
de tos, disnea y dolor en la regio
́
n esternal. En ocasiones la
hemoptisis puede ser mı
́
nima y pasar desapercibida. Los estudios
de laboratorio generalmente muestran anemia normocı
́
tica; y las
radiografı
́
as muestran a
́
reas irregulares radioopacas distribuidas
en los pulmones. Se puede establecer el diagno
́
stico mediante el
cuadro clı
́
nico, las caracterı
́
sticas radiolo
́
gicas, los hallazgos
histopatolo
́
gicos y eliminando enfermedades que pueden tener
similitud clı
́
nica y radiolo
́
gica
1
. El diagno
́
stico se establece por
exclusio
́
n de otras enfermedades por lo que es indispensable
demostrar ausencia de lesio
́
n renal, depo
́
sito de complejos
inmunes, anticuerpos citopla
́
smicos de los neutro
́
filos (ANCA) y
anticuerpos antimembrana basal glomerular. En 2003 llego
́
al
servicio de urgencias del Hospital General de Me
́
xico un hombre
de 18 an
̃
os de edad con hemoptisis incoercible. Como ante-
cedentes de relevancia 8 meses antes de su muerte curso
́
con
́
ndrome ane
́
mico y durante ese lapso presento
́
varios episodios
de hemoptisis asociada. Dos dı
́
as antes de su ingreso en urgencias
presento
́
tos y fiebre no cuantificada, complica
́
ndose con cuadro
de hemoptisis importante por lo que acudio
́
al servicio de
urgencias donde a pesar de las medidas implementadas y ante
la hemoptisis masiva presento
́
choque hipovole
́
mico y fallecio
́
.No
se realizaron estudios de imagen por fallecer el paciente antes de
poder efectuarlos. La inmunofluorescencia resulto
́
negativa para
IgC, IgM, C3 y C1 en pulmones y rin
̃
ones. Los exa
́
menes de
laboratorio mostraron, eritrocitos 4,02, Hb 8,5g/dl, Htc 28,2, VCM
70, HCM 21,5, CHCM 30,8, ADE 18,8%. Plaquetas 381.000, VPM 9,7
fl, leucocitos 22,1. Diferencial: linfocitos 6,9%, eosino
́
filos 0,6%,
baso
́
filos 0,4%, linfocitos 1.530, eosino
́
filos 130, baso
́
filos 90,
neutro
́
filos 86, bandas 3, linfocitos 8, monocitos 3. La gasometrı
́
a
arterial demostro
́
pH 7.282, pCO
2
22mmHg, pO
2
92,4mmHg,
HCO
3
10,5mmol/l. Se practico
́
la autopsia a un hombre joven con
palidez generalizada de tegumentos; los pulmones se encontraron
con aumento de peso y a la seccio
́
n presentaban aumento de
la consistencia y aspecto hemorra
́
gico de forma difusa (
fig. 1
).
El corazo
́
n no tenı
́
a alteraciones. Los rin
̃
ones fueron de
caracterı
́
sticas normales. En el estudio microsco
́
pico de los
pulmones se observaron gran cantidad de eritrocitos
intraalveolares y numerosos macro
́
fagos con un material de
color cafe
́
obscuro en su citoplasma (gra
́
nulos de hemosiderina
producto de la degradacio
́
n de la hemoglobina de los hematı
́
es
intraalveolares) (
fig. 2
). Con la tincio
́
nde
perls
para hierro se
demostro
́
positividad de los gra
́
nulos descritos en el interior de los
macro
́
fagos (
fig. 3
). Las paredes alveolares se encontraron
engrosadas en diversos grados, con la tincio
́
n de Masson se
identifico
́
ligera fibrosis; los vasos sanguı
́
neos no tenı
́
an alteraciones
aparentes. Los rin
̃
ones fueron de caracterı
́
sticas normales. El
́
gado mostro
́
necrosis centrolobulillar incipiente. Se realizo
́
inmunofluorescencia en rin
̃
o
́
n sin que se visualizaran depo
́
sitos de
complejos inmunes, adema
́
s se practicaron reacciones de
inmunohistoquı
́
mica para: IgC, IgM, C3 y C4 en pulmones no
demostrando inmunoreactividad. Con estos estudios se descarto
́
un
posible sı
́
ndrome de Goodpasture, una causa bien conocida de
hemorragia pulmonar. Por lo que por exclusio
́
ndeestayotras
Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;
46(10)
:562–568
565
patologı
́
as, y en ausencia de otros datos histopatolo
́
gicos de
relevancia asociados, se establecio
́
el diagno
́
stico de hemosiderosis
pulmonar idiopa
́
tica. Posteriormente se tuvo conocimiento de que
una hermana del fallecido tambie
́
npresento
́
la misma
sintomatologı
́
a de episodios de hemoptisis recurrente. El caso de
autopsia que presentamos es el 2.
o
en este centro hospitalario en un
perı
́
odo de 15 an
̃
os. Aunque esta entidad es infrecuente es
importante conocerla, ya que se incluye dentro de las
enfermedades que presentan hemorragia pulmonar, manifestada
principalmente como hemosiderosis pulmonar. Generalmente las
pautas con corticoesteroides dan buenos resultados aunque en
algunos centros se han utilizado otras alternativas terape
́
uticas
como hidroxicloroquina, azatriopina, cliclofosfamida
1
.
La hemosiderosis pulmonar idiopa
́
tica exige una minuciosa
investigacio
́
n clı
́
nica. Debido a esto es importante efectuar
estudios de sangre perife
́
rica, pruebas de funcio
́
n renal e
inmunolo
́
gicas y evaluar el funcionamiento cardı
́
aco. Algunos
autores han propuesto la realizacio
́
n de biopsias de pulmo
́
ne
inmunofluorescencia y microscopı
́
a electro
́
nica. Generalmente la
inmunofluorescencia es negativa y la microscopı
́
a electro
́
nica
muestra datos inespecı
́
ficos como edema de ce
́
lulas endoteliales y
engrosamiento irregular de las membranas basales de los
alveolos
6
. El curso clı
́
nico es impredecible, ya que algunos casos
que permanecen estables pueden sufrir episodios agudos de
hemorragia pulmonar
1
. Las hemosiderosis pulmonares pueden ser
primarias y secundarias; entre las de origen inicialmente
pulmonar esta la HPI, la asociada a anticuerpos con proteı
́
nas
de la leche de vaca, conocida como sı
́
ndrome de Heiner, y tambie
́
n
se han descrito relacionadas con algunas toxinas producidas por el
hongo
stachybotrys
1,4,5
. Hay otras enfermedades primarias con
́
ndromes rin
̃
o
́
n-pulmo
́
n como el de Goodpasture y la granulo-
matosis de Wegener
4,5
. Otras causas de origen pulmonar son la
aspiracio
́
n de cuerpos extran
̃
os y enfermedades infecciosas
cro
́
nicas. Las causas de hemosiderosis pulmonar secundaria
incluyen entidades como hipertensio
́
n pulmonar, malformaciones
vasculares, cardiopatı
́
as y entidades hematolo
́
gicas como coagu-
lopatı
́
as, pu
́
rpuras, etc. Este es un caso con desenlace fatal y de
caracterı
́
sticas clı
́
nicas muy llamativas, que nos muestra que esta
enfermedad aunque cro
́
nica, puede tener episodios agudos de
sangrado, tan intensos que pueden determinar la muerte del
paciente.
Bibliografı
́
a
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Figura 2.
Detalle histolo
́
gico del pulmo
́
n ten
̃
ido con hematoxilina y eosina que
muestra numerosos macro
́
fagos con gra
́
nulos de color pardo claro en su interior.
Las paredes alveolares no mostraron engrosamiento. No se observa vasculitis.
Figura 3.
Tincio
́
nde
perls
que muestra en azul los gra
́
nulos de hemosiderina en el
interior de los macro
́
fagos.
Figura 1.
Los pulmones presentaban a la seccio
́
n aspecto hemorra
́
gico difuso y
pe
́
rdida del aspecto
)
esponjoso
*
normal, con solidificacio
́
n extensa.
Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;
46(10)
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566
Marı
́
a Isabel Oviedo Ramı
́
rez
a,

, Katia Hop
b
,
Ernesto Carrera
b
y Juan Soriano Rosas
b
a
Servicio de Anatomı
́
a Patolo
́
gica, Hospital Universitario Virgen de la
Arrixaca, Murcia, Espan
̃
a
b
Unidad de Anatomı
́
a Patolo
́
gica, Hospital General de Me
́
xico,
Facultad De Medicina, Universidad Auto
́
noma de Me
́
xico, Me
́
xico DF

Autor para correspondencia.
Correo electro
́
nico:
Eosinofila2003@yahoo.com.ar
(M.I. Oviedo Ramı
́
rez).
doi:10.1016/j.arbres.2010.06.006
Mediastinitis como complicacio
́
n despue
́
s de una
puncio
́
n-aspiracio
́
n con aguja fina guiada por ecobroncoscopia
Mediastinitis as a Complication after Fine Needle Aspiration
using Ultrasound Guided Bronchoscopy
Sr. Director:
El ana
́
lisis de los ganglios linfa
́
ticos mediastı
́
nicos es un hecho
determinante para la clasificacio
́
n del ca
́
ncer de pulmo
́
n. Hasta la
fecha, la mediastinoscopia cervical se ha considerado la te
́
cnica de
referencia para la estadificacio
́
n mediastı
́
nica, pero con la
aparicio
́
n de la puncio
́
n-aspiracio
́
n transbronquial con aguja fina
guiada por ecobroncoscopia (EBUS-TBNA), la sensibilidad para el
diagno
́
stico de los ganglios del mediastino mediante te
́
cnicas
menos cruentas parece haber aumentado. Presentamos el caso de
una mujer de 53 an
̃
os de edad con diagno
́
stico de tumor
carcinoide en el lo
́
bulo inferior izquierdo, en el que la tomografı
́
a
por emisio
́
n de positrones presentaba valores de capatacio
́
n
ma
́
ximo (PET SUVmax) de 4 en una adenopatı
́
a paratraqueal
izquierda alta (espacio 2L). Mediante EBUS en tiempo real
(BF-UC180F with Aloka ProSound alpha5) se localizo
́
una
adenopatı
́
a aumentada de taman
̃
o en el espacio 2L y se procedio
́
a introducir la aguja de aspiracio
́
n en 3 ocasiones. La paciente
tolero
́
el procedimiento bien y fue dada de alta el mismo dı
́
a. A las
48h, acudio
́
al sevicio de urgencias generales del hospital
presentando eritema en la escotadura esternal, dolor de cuello y
fiebre. En la analı
́
tica sanguinea presentaba elevacio
́
n de los
para
́
metros inflamatorios: la proteı
́
na C-reactiva (PCR) 219,2 y
recuento de ce
́
lulas blancas (leucocitos) 12.280/mm
3
.Enla
radiografı
́
adeto
́
rax no existı
́
an alteraciones y se realizo
́
una
tomografı
́
a computarizada que mostro
́
mediastinitis aguda en el
mediastino superior izquierdo, con afectacio
́
n de la grasa
prevascular y pretraqueal izquierda (
figs. 1
a y b). Se inicio
́
tratamiento empı
́
rico con piperacilina-tazobactam 4/0,5g iv/8h
presentando mejorı
́
a clinica a los 5 dı
́
as, con menos eritema
y dolor, y normalizacio
́
n de los para
́
metros inflamatorios a la
semana de haber iniciado el tratameinto (PCR 67,7 y 7960
leucocitos).
En 2009, Varela Lema et al. publicaron una revisio
́
n sistema
́
tica
donde se analizo
́
la eficacia y la seguridad de la EBUS-TBNA
1
, con
ma
́
s de 1.627 pacientes en 20 series donde no se detecto
́
ninguna
complicacio
́
n grave. Ma
́
s recientemente se han publicado 4 casos
de complicaciones infecciosas tras EBUS-TBNA: pericarditis
despue
́
s de una puncio
́
n de una adenopatı
́
a subcarinal
2
,la
contaminacio
́
n del lecho tumoral tras puncio
́
n de un tumor
escamoso pulmonar
3
, infeccio
́
n tras biopsia de una lesio
́
n quı
́
stica
tiroidea
3
yma
́
s recientemente, una mediastinitis producida
por biopsia de una adenopatı
́
a
4
. Este es el primer informe
de mediastinitis aguda despue
́
s EBUS-TBNA en Espan
̃
a. Adema
́
s,
podemos encontrar otro caso de mediastinitis despue
́
sde
puncio
́
n de una adenopatı
́
a tras una puncio
́
n transendosco
́
pica
(EUS-FNA)
5
. La hipotesis sobre la relacio
́
n entre la broncoscopia y
la mediastinitis radica en que cuando el broncoscopio atraviesa la
regio
́
n naso farı
́
ngea, el canal de trabajo se contamina. Como
resultado, cuando la aguja transbronquial pasa por el canal de
trabajo, se contamina y podrı
́
a infectar la muestra de tejido.
La Sociedad Americana de Neumologı
́
a publico
́
una guı
́
a
6
sobre
los cuidados en el manejo del broncoscopio donde concluyo
́
que
no era necesario el uso de antibio
́
ticos profila
́
cticos para la
puncio
́
n de adenopatı
́
as mediastı
́
nicas debido a la baja tasa
de complicaciones. Estamos de acuerdo con esto, pero creemos
que la apariencia y taman
̃
o de los ganglios linfa
́
ticos son variables
que debemos tener en cuenta a la hora de realizar la puncio
́
n,
ya que las lesiones ma
́
s grandes o con aspecto necro
́
tico podrı
́
an
tener el flujo sanguı
́
neo comprometido y con ello se reducirı
́
ala
capacidad de aclaramiento de la inoculacio
́
n bacteriana. Conlui-
mos que la EBUS-TBNA es un procedimiento seguro, esta es
nuestra primera complicacio
́
n tras la realizacio
́
ndema
́
s de 750
EBUS-TBNA, pero debemos estar alerta para detectar y reportar
cualquier complicacio
́
n en esta nueva te
́
cnica, ya que estas
complicaciones infecciosas precisan un diagno
́
stico y tratamiento
precoces.
Bibliografı
́
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Figura 1.
TAC tora
́
cico ventana mediastı
́
nica. a) Corte axial en mediastino superior
con engrosamiento de la piel y tejido celular subcuta
́
neo a nivel de lı
́
nea medio
cervical. b) Corte coronal donde se aprecia difuminacio
́
n de la grasa paratraqueal
izquierda extendie
́
ndose a la grasa prevascular y retroesternal en mediastino
superior.
Cartas al Director / Arch Bronconeumol. 2010;
46(10)
:562–568
567