Presentamos el caso de un hombre dominicano de 43 años, sin antecedentes patológicos ni tratamiento habitual, que ingresó por fiebre vespertina de un mes, lumbalgia con irradiación a miembros inferiores y síndrome constitucional. La tomografía computarizada mostró adenopatías laterocervicales izquierdas, nódulos centrolobulillares en lóbulo pulmonar medio y colecciones en la musculatura psoas-ilíaca izquierda hasta la obturadora y adductora, además de espondilodiscitis L1-L2. La resonancia nuclear magnética descubrió colecciones intravertebrales en L1 y L2 y otra perivertebral.
Se realizó punción ecoguiada del absceso del psoas. Se remitió muestra a Microbiología para cultivo y tinción de auramina: se observó en la baciloscopia 1-9 bacilos ácido-alcohol resistente por 10 campos a 250 aumentos. La PCR para Mycobacterium tuberculosis resultó positiva, sin detectarse resistencia a rifampicina mediante GeneXpert MTB/RIF. Posteriormente se realizó drenaje quirúrgico del absceso de la musculatura adductora. La serología de VIH fue negativa.
Se inició tratamiento con isoniazida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y pirazinamida (Z), mateniéndose 3 meses con base en la extensa afectación y la existencia de colecciones intra- y perivertebrales no drenadas. En el cultivo del absceso creció Mycobacterium tuberculosis sensible a H-R-E-Z y estreptomicina. Presentó buena tolerancia al tratamiento, con función hepática y hemograma normales.
Al final del tercer mes se suspendieron E-Z y se continuó con H-R. Al quinto mes de tratamiento, el paciente presentó progresivamente neutropenia hasta 500 neutrófilos/μL (2.780 leucocitos/μL) ya en el sexto mes. Además, presentó una reacción adversa grave (disnea súbita) a factor estimulante de colonias granulocíticas. Inicialmente, se sospechó neutropenia secundaria a R, por lo que se retiró este fármaco y, para no dejar solo la H, se le asociaron E y moxifloxacino (Mfx). La neutropenia empeoró y una semana después bajó a 370 neutrófilos/μL. Se suspendió todo el tratamiento y se realizó un aspirado de médula ósea con el que se descartó neutropenia de origen central. La PCR para Mycobacterium tuberculosis en médula fue negativa.
La neutropenia desapareció una semana tras la suspensión completa del tratamiento. Se reinició únicamente R por ser el fármaco más determinante en el tratamiento de la tuberculosis1 y porque la neutropenia había empeorado con H-E-Mfx. Era necesario saber si R estaba también implicada en la neutropenia y se pautó en dosis crecientes hasta llegar a la dosis ideal en una semana. A las 2 semanas de su reintroducción presentó de nuevo disminución progresiva de los neutrófilos, hasta 570/μL, por lo que se retiró definitivamente R.
Tres semanas después, y una vez normalizado el hemograma, se reintrodujo H. No hubo incidencias en el hemograma y se asoció E-Mfx. Con la combinación de estos 3fármacos se mantuvo los 4 meses siguientes, con cifras de neutrófilos sobre 800/μL, lo que permitió alcanzar 12 meses de tratamiento en total. En todo momento la neutropenia fue asintomática y se mantuvo afebril, se logró la desaparición de las colecciones en la RNM y la resolución de la neutropenia tras finalizar el tratamiento. Dada la buena evolución clínica y radiológica, que se drenaron la mayor parte de las colecciones, que cumplió prácticamente 6 meses de tratamiento con R y la persistencia de la neutropenia, se decidió no prolongar el tratamiento hasta los 18 meses, como está recomendado en intolerantes2 a la R.
El tratamiento de la tuberculosis requiere de asociaciones de 3-4 fármacos durante largos periodos de tiempo (de 6 a 9 meses es el recomendado en el caso de afectación vertebral)2. La utilización de varios fármacos aumenta las posibilidades de reacciones adversas. En el caso del esquema habitual de H-R-Z-E, la hepatotoxicidad es el efecto adverso más frecuente, pero existen otros menos comunes pero graves, como son los hematológicos y, en este caso en concreto, la neutropenia3.
La incidencia de leucocitopenia observada en trabajos clásicos con regímenes de H-R se sitúa entre 2 y 10%4,5, que es inferior al 1% en el caso concreto de la neutropenia4. De hecho, desde que en 1952 Ferguson describió por primera vez la asociación entre la H y neutropenia durante el tratamiento de un paciente con tuberculosis6, se han reportado casos aislados7.
De entre los fármacos de primera línea, H podría ser la que con más frecuencia se relacionaría con neutropenia8, pero también se ha descrito con R9 y E10. De entre los de segunda línea, el más frecuente es linezolid3.
Cabe destacar que el inicio de la neutropenia en este paciente fue tardío, lo que justifica las recomendaciones de las guías SEPAR 2010 de realizar hemogramas tanto al principio del tratamiento como en los meses 2, 4 y 611. El hecho de que ocurra después de un tiempo prolongado de exposición indica un mecanismo inmune más que un daño directo a la médula ósea12.
En la literatura se han descrito diferentes evoluciones, que obligaron en algún caso a modificar el esquema terapéutico, mientras que en otros se estabilizaron en cifras seguras, que permitieron completar el tratamiento. De hecho, en el estudio de Lee et al., de 825 pacientes sin antecedentes hematológicos que iniciaron tratamiento de primera línea frente a la tuberculosis, 185 desarrollaron leucocitopenia y en 109 de ellos se mantuvo el tratamiento: la neutropenia se resolvió durante el tratamiento en el 30% y en el resto se normalizó tras finalizarlo13. Como alternativa se ha propuesto el empleo de factores estimulantes de colonias para inducir la producción medular de neutrófilos14.
En nuestro paciente la neutropenia reapareció claramente tras la reintroducción aislada de R y en ausencia de otros fármacos, por lo que puede definirse su asociación con la neutropenia como «cierta» según la clasificación de causalidad de la OMS15. No obstante, la cifra de neutrófilos no llegó a normalizarse completamente hasta que concluyó el tratamiento antituberculoso que incluía H, por lo que es razonable pensar en la contribución de ambos fármacos en su etiología.
En definitiva, pretendemos advertir sobre la toxicidad hematológica que puede aparecer con el tratamiento para la tuberculosis (especialmente con H y R) y aportar nuestra experiencia particular sobre su evolución y manejo, por si pudiera ser de ayuda al resto de la comunidad científica.
