El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define como una imagen radiológica única, de aspecto nodular, localizada en el pulmón y rodeada de parénquima sano, de un tamaño inferior a 3cm, que no se acompaña de adenopatías significativas. Puede aparecer hasta en un 0,2% de las radiografías de tórax realizadas por cualquier motivo1. Su estudio supone un gran reto para cualquier clínico en su práctica diaria. Por un lado, entre el 20 y el 40% de los NPS son lesiones malignas, lo que debe obligar a resecarlos lo antes posible2. Por otra parte, entre el 20 y el 40% de los NPS operados se comprueba luego que son benignos, por lo que quizá no hubiera tenido que realizarse intervención quirúrgica alguna2. Lo ideal sería pues que antes de la cirugía pudieran clasificarse como malignos o benignos todos los NPS, al objeto de impedir que una lesión maligna siga creciendo y empeore el pronóstico del paciente, pero también para evitar que, en el caso de las lesiones benignas, se lleven a cabo extirpaciones innecesarias, que se asocian con cierto peligro para el paciente.

El diagnóstico del NPS se establece en la actualidad mediante una radiografía simple o una tomografía computarizada (TC) de tórax, con independencia del motivo que haya podido llevar a la realización de estas exploraciones. La valoración de la naturaleza del nódulo se hace normalmente atendiendo al cálculo del riesgo de que la lesión sea maligna, análisis que casi siempre se basa en criterios clínicos y radiológicos. Entre ellos, los que han demostrado su importancia como factores independientes y su relación con una alta probabilidad de que la imagen sea maligna son la edad, el antecedente de un tabaquismo significativo, la historia previa de cáncer (> 5 años atrás) y las características propias del nódulo (tamaño > 3cm, existencia de espículas en sus bordes y localización en los lóbulos superiores)3. Otros hallazgos radiológicos posibles, como la presencia de calcificaciones o la estabilidad de la lesión durante más de 2 años, se considera que apuntan a la benignidad del hallazgo1. No obstante, no hay duda de que para confirmar si finalmente la imagen es maligna o benigna, en los casos en que las técnicas antes mencionadas no permiten llegar a una conclusión definitiva (NPS indeterminado), se hace imprescindible la biopsia del nódulo. Ésta puede efectuarse mediante una broncoscopia, con una punción aspirativa transtorácica con aguja fina o merced a un abordaje quirúrgico. Ninguno de estos 3 procedimientos está exento de riesgo1.

Conviene señalar que en un estudio multicéntrico reciente parece demostrarse que la realización de una TC torácica anual a los individuos con un riesgo mayor que la población general de presentar un cáncer de pulmón consigue que dicho tumor, de existir, se detecte en estadios menos avanzados. De esta forma, en los pacientes a los que por este motivo se practica la obligada resección quirúrgica se observa que la supervivencia a los 5 años es muy alta4. A la vista de estos resultados cabe suponer que en los próximos años podrá asistirse, si se generaliza el uso de la TC torácica como un método rentable en la prevención secundaria del cáncer de pulmón, a un notable aumento del número de NPS diagnosticados. Clasificar estos nódulos como benignos o malignos será una parte muy importante del trabajo diario de los neumólogos y, en general, de los médicos que atienden a los pacientes con enfermedades respiratorias. Por tanto, es muy conveniente que aparezcan nuevas vías de acercamiento al diagnóstico diferencial del NPS, vías que idealmente han de obviar la necesidad de realizar pruebas cruentas y que, al mismo tiempo, deben reducir a cero la probabilidad de que una lesión maligna deje de reconocerse.

Los tumores malignos, entre ellos el cáncer de pulmón, tienen una gran capacidad para captar y metabolizar la glucosa5. La 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) puede emplearse como un análogo de la glucosa que, captada por las células, en mayor proporción por las malignas, se acumula en ellas, para luego emitir la correspondiente radiación en forma de positrones. Estos elementos pueden analizarse después con aparatos especiales y traducirse en imágenes tomográficas, lo que constituye la base de la denominada tomografía por emisión de positrones (PET)6. De este modo puede decirse, simplificando, que si en un NPS se acumula la glucosa marcada, en comparación con la que se deposita en el resto de los tejidos, es muy probable que la lesión sea maligna (fig. 1). Por el contrario, si su captación es igual o inferior a la de las estructuras circundantes, es probable que sea benigna.

Fig. 1.

Positividad en la tomografía por emisión de positrones de un nódulo pulmonar solitario que también se observaba en la tomografía computarizada torácica y que fue identificado posteriormente como un carcinoma epidermoide. La flecha marca el nódulo maligno.

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En atención a lo señalado, una de las principales indicaciones de la PET es el estudio del NPS cuya naturaleza benigna o maligna no ha podido aclararse mediante una valoración radiológica convencional (NPS indeterminado)1. Sin embargo, la PET no está exenta de resultados falsamente positivos (lesiones benignas que captan la FDG, tales como los granulomas o los tuberculomas) y falsamente negativos (lesiones malignas que no captan la FDG). Cuando se producen, estos errores se traducen, en el primer caso, en la realización de pruebas innecesarias y, en el segundo, en la falta de tratamiento de una tumoración pulmonar potencialmente curable, lo que es aún mucho peor. Por ello, los esfuerzos de muchos investigadores se han encaminado a establecer las variables que determinan la sensibilidad y la especificidad de la PET, así como a intentar que aumente la precisión de la técnica. A continuación se discute el papel que la PET puede tener en el diagnóstico diferencial del NPS, analizando para ello sus ventajas, sus inconvenientes y los métodos que permiten mejorar la rentabilidad del procedimiento.

Hay dos formas de valorar la captación de la FDG en una PET. Una es subjetivo-cualitativa (capta o no capta, con los grados intermedios que se quiera) y la otra es objetivo-semicuantitativa. Esta última forma se basa en la aplicación del denominado “valor estándar de captación” (SUV, de standardized uptake value), que expresa una normalización de la captación de la FDG por la lesión teniendo en cuenta la dosis administrada y la masa corporal del individuo. El SUV proporciona la posibilidad de una “escala de grises”, cuya oscilación se encuentra entre el 0 y un valor máximo indefinido. Se acepta que el punto de corte para la malignidad se sitúa en la cifra de 2,56.

En una primera aproximación puede pensarse que los valores objetivos son más fiables que los subjetivos. Sin embargo, diversos trabajos han coincidido en indicar que las diferencias que se encuentran en cuanto a la sensibilidad y la especificidad de la técnica según se emplee una u otra forma de valoración no son significativas10,24. Es más, se ha llegado a señalar que la probabilidad de malignidad en los nódulos que tienen un SUV entre 0 y 2,5 puede llegar a ser hasta de un 24%15. En realidad, conocidos los múltiples factores que pueden afectar a la captación de la glucosa marcada y, por tanto, al SUV, no es fácil establecer unos valores fijos que sirvan para separar la malignidad de la benignidad de un NPS13.

La rentabilidad diagnóstica de la PET puede incrementarse si se calcula la probabilidad pretest de malignidad que tiene un paciente con un NPS. Si se considera el modelo de Swensen et al3, que recoge 3 factores clínicos y 3 radiológicos (véase más arriba), el área bajo la curva de eficacia diagnóstica de la PET aumenta de forma significativa24. Dewan et al25, por el contrario, no han observado que la aplicación de la probabilidad pretest de que exista un tumor maligno mejore el rendimiento diagnóstico de esta técnica. Esta discrepancia pudiera explicarse si se tiene en cuenta que en el último trabajo citado el número de pacientes estudiados era inferior, y que para el cálculo de la probabilidad pretest se emplearon métodos bayesianos, no de regresión logística.

En los últimos años se han desarrollado nuevas estrategias en un intento de mejorar la rentabilidad de la PET. Una de ellas se basa en tomar las imágenes tomográficas en 2 ocasiones sucesivas separadas por un tiempo determinado, que suele oscilar entre los 45 y los 60min. Así, por ejemplo, Zhuang et al26, que estudiaron distintas líneas celulares tumorales y lesiones inflamatorias inducidas en el animal de experimentación, así como nódulos pulmonares reales cuyo carácter benigno o maligno era conocido, pudieron demostrar que los tumores malignos tienen una captación que aumenta con el paso del tiempo, cosa que no sucede con las lesiones benignas. El interés de estos resultados radica en que añaden un matiz nuevo a la captación de la glucosa marcada que es propia de las células tumorales y que no se aprecia en los nódulos benignos. La explotación de esta diferencia podría servir para disminuir la tasa de falsos positivos que se observa en la PET. Futuros trabajos habrán de confirmar la veracidad de esta posibilidad.

También para corregir la infravaloración del SUV que produce la hiperglucemia se han investigado algunas fórmulas, como la de ajustar el valor de este parámetro en atención a la cifra de glucosa sérica del paciente. Con este método algunos autores han conseguido aumentar ligeramente la reproducibilidad de la técnica27.

Otra estrategia que se ha empleado para aumentar la rentabilidad diagnóstica de la PET es la de combinarla con las imágenes que proporciona la TC torácica (PETTC torácica)28. En tal sentido, en los últimos 2 o 3 años han aparecido aparatos que permiten llevar a cabo ambas técnicas simultáneamente, con lo que se obtienen proyecciones que logran una superposición real (no virtual) de las imágenes que se han captado mediante la PET y con la TC torácica (fig. 2). En un reciente trabajo retrospectivo en que se compararon la sensibilidad y la especificidad de la TC, la PET y la PET-TC, como técnicas útiles en el estudio diagnóstico del NPS, se demostró que con el sistema integrado PET-TC se obtenían valores significativamente más altos que con cualquiera de las otras 2 técnicas por separado29. Conviene señalar, sin embargo, que este trabajo tiene al menos 2 limitaciones importantes: su carácter retrospectivo y el pequeño tamaño de la muestra recogida. Por ello, podría ser interesante realizar nuevos estudios basados en un diseño prospectivo y con un número mayor de pacientes.

Fig. 2.

Nódulo pulmonar solitario de naturaleza maligna, que presenta un contraste positivo en el estudio realizado de forma simultánea con tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada torácica (PET-TC torácica), y que luego se identificó como un adenocarcinoma pulmonar. Obsérvese el nódulo en la TC torácica (A), en la PET (B) y en la PET-TC torácica (C). Las flechas marcan la localización del nódulo maligno.

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En la figura 3 se muestra un algoritmo sencillo en el que se incluyen las situaciones en que, de acuerdo con la literatura médica actual, la PET puede ayudar en el diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad en el estudio de un NPS. Como resumen, puede señalarse que la PET ayuda en la valoración de los nódulos que no están claramente filiados como benignos o malignos desde un punto de vista radiológico. En todo caso, no conviene olvidar la posibilidad de que también con esta técnica aparezcan falsos positivos o, lo que es aún peor, falsos negativos.

Fig. 3.

Algoritmo diagnóstico del nódulo pulmonar solitario, en el que se destaca el papel de la tomografía por emisión de positrones (PET). SUV: standardized uptake value o valor estándar de captación.

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El NPS sigue siendo un importante reto para todo médico implicado en su estudio. La necesidad de que no quede sin diagnosticar lesión maligna alguna hace que, en muchas ocasiones, se lleven a cabo exploraciones cruentas que nunca están exentas de riesgo y que pueden originar complicaciones graves. Por el contrario, también es posible que nódulos benignos se sometan a una resección quirúrgica que quizá no era necesaria. Este dilema, lejos de solucionarse, es probable que cada vez se plantee con más frecuencia en la práctica diaria, sobre todo si se consolida la utilización de la TC torácica como método de detección precoz del cáncer de pulmón en la población de riesgo.

La PET puede ayudar en la toma de decisiones respecto al mejor procedimiento a seguir en el diagnóstico diferencial de un NPS de características indeterminadas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta técnica tiene algunas limitaciones, sobre todo en los nódulos de pequeño tamaño y en determinadas neoplasias, como es el caso del adenocarcinoma bronquioloalveolar y los tumores carcinoides. El objetivo actual se cifra en mejorar la propia técnica, evaluar la rentabilidad de nuevos metabolitos específicos para tumores poco captadores de la glucosa (como los 2 citados), valorar la posibilidad de emplear la PET de forma secuencial (en 2 tiempos) o combinada (superpuesta) con la TC torácica (PET-TC torácica) y validar los modelos que integran simultáneamente la probabilidad pretest y la PET a fin de mejorar en un futuro la rentabilidad de esta técnica diagnóstica.