La disnea es el síntoma que más problemas provoca a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y constituye el principal o único motivo de consulta. Su intensidad, expresada por el paciente, influye en las decisiones médicas y el tratamiento aun cuando no se observe un empeoramiento en la exploración física o la función respiratoria. Asimismo, desempeña un papel destacado en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de estos pacientes1,2 e interfiere en el estado de ánimo, ya que cuando aparece de forma aguda constituye un potente estímulo estresante, y en la medida en que se hace crónica puede derivar en episodios depresivos3. Pero la disnea basal (la que percibe habitualmente el afectado) es importante no sólo desde el punto de vista del paciente, sino que también supone un factor pronóstico de supervivencia mejor que el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)3,4, si bien son escasos los informes respecto a los determinantes de la misma. Por otra parte, los pacientes con EPOC asocian un componente de hiperrespuesta bronquial que, en determinadas circunstancias, provoca empeoramientos bruscos de su situación habitual que cursan con broncoconstricción (BCC). En otras afecciones de la vía aérea, como el asma, ha quedado demostrado que hay sujetos que perciben mal estos episodios (hipoperceptores)5, por lo que descuidan el tratamiento de su enfermedad y se hallan más predispuestos a presentar ataques de “asma fatal” y “casi fatal”6,7. Sin embargo, no hay demasiada información acerca de cómo afecta la disnea a la CVRS de los afectados de EPOC. El objetivo de este estudio ha sido doble: por un lado, profundizar en los factores determinantes de la disnea basal y, por otra parte, averiguar cómo influye la percepción de la BCC aguda y la disnea basal en la CVRS de los pacientes con EPOC.

De los 101 pacientes estudiados, 23 tenían EPOC de grado ligero, 50 EPOC de grado moderado y 28 EPOC de grado grave (criterios de la European Respiratory Society21). En la tabla I se recogen los valores de las variables funcionales, emocionales y de disnea, expresados en función de la gravedad de la EPOC. Las puntuaciones medias±desviación estándar obtenidas a partir de los cuestionarios de ansiedad STAI-E y STAI-R (16,55±11,21 y 21,33±11,05, respectivamente) se encontraron en los límites de la normalidad aceptados para la población general, pero el rasgo de ansiedad estuvo significativamente más marcado en la EPOC grave que en la leve y moderada (tabla I). Sólo 9 pacientes (8,9%) alcanzaron puntuaciones superiores a 38 puntos. El grado de depresión también fue significativamente superior en los pacientes con EPOC grave frente al resto, pero, a diferencia de la ansiedad, muchos sujetos puntuaron de forma patológica en el cuestionario de depresión: 54 (53,46%) presentaron niveles patológicos de depresión. El análisis de la puntuación de disnea basal mostró que ésta era significativamente mayor en el grupo de EPOC grave, mientras que no había diferencias significativas entre los grupos de EPOC ligera y moderada (tabla I).

La disnea basal se relacionó de forma significativa con diversas variables de carácter fisiológico (fig. 1A), con el estado de ánimo y la disnea inducida por BCC y por esfuerzo. No obstante, cuando todas estas variables se introdujeron en el análisis de regresión múltiple, tan sólo la ansiedad rasgo, la PIM y la presión arterial de oxígeno mostraron significación estadística (variancia explicada del 25%) (fig. 1B).

Fig. 1.

A: correlaciones de Spearman entre disnea basal y parámetros fisiológicos, estado de ánimo y disnea inducida. B: variables que explican la disnea según el análisis multivariado (regresión múltiple).

Beck: Inventario de Depresión de Beck; DTM: disnea tras test de marcha de 6min; FEV1:volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico; PaO2: presión arterial de oxígeno; PIM: presión inspiratoria máxima (expresada en valores positivos); PSM: disnea percibida cuando el FEV1 ha caído un 20% en el test de broncoprovocación; STAI-R: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (rasgo); TM: metros caminados en test de marcha de 6min; VC: capacidad vital.

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En cuanto a la CVRS, en la muestra global de pacientes se observaron correlaciones significativas con variables que reflejan el estado funcional (FEV1, capacidad vital forzada, VC, carboxihemoglobina, PIM, presión espiratoria máxima, relación volumen residual/capacidad pulmonar total y TM), con la disnea (MRC), con el estado psicológico (Beck, STAI-R, STAI-E), con la percepción de cambios en el calibre bronquial (cambio en Borg y PS20) y con otras variables, tales como la edad y el tabaquismo activo (tabla II). Cuando se realizó el análisis multivariado, se relacionaron con la puntuación global la ansiedad, la edad, el TM y la depresión (variancia explicada del 69%) (fig. 2). A mayor carboxihemoglobina, peor puntuación de CVRS, pero esto no alcanzó significación estadística en el análisis multivariado. El análisis de las subescalas del Cuestionario Respiratorio St. George's mostró que la disnea basal medida por el MRC y la percepción de la BCC (cambio en Borg) explicaban una pequeña parte de la variancia de las subescalas Actividades e Impacto, respectivamente. En estas subescalas la mayor parte de la variancia se explicaba también por el rasgo de ansiedad de estos pacientes (fig. 2). Dada la importancia de la ansiedad sobre la CVRS, se averiguó qué variables relacionadas con la EPOC podían influir en este rasgo. El análisis de regresión mostró que la disnea después de terminar el TM y la disnea basal explicaban el 50% de la variancia de la ansiedad rasgo (fig. 3).

Fig. 2.

Variables explicativas de la calidad de vida (Cuestionario Respiratorio St. George's) en la EPOC (análisis de regresión múltiple) (todos los pacientes). Beck: Inventario de Depresión de Beck; CB: cambio en Borg; MRC: disnea basal según la escala del Medical Research Council; PT: puntuación total; RV/TLC: relación volumen residual/capacidad pulmonar total; STAI-R: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (rasgo); TM: test de marcha.

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Fig. 3.

A: correlaciones de Spearman entre la ansiedad, variables fisiológicas y de percepción de disnea. B: variables que explican la ansiedad en la EPOC según análisis de regresión múltiple.

CB: cambio en Borg; COHb: carboxihemoglobina; DTM: disnea tras test de marcha de 6min; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MRC: disnea basal medida por la escala del Medical Research Council; PIM: presión inspiratoria máxima; PS20: disnea percibida cuando el FEV1volumen espiratorio forzado en el primer segundo ha caído un 20% en el test de broncoprovocación.

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Posteriormente se analizó si había diferencias entre los pacientes más graves (FEV1≤50%; n=31) y los más leves (FEV1>50%; n=70) en cuanto a determinantes de la CVRS. El grupo de pacientes más leves mostró resultados semejantes a los descritos previamente, con la ansiedad rasgo como la variable que explicaba la mayor parte de la variancia (puntuación total: 43%; subescala Síntomas: 25%; subescala Actividades: 47%; subescala Impacto: 40%) (fig. 4A), pero en el grupo de pacientes más graves los principales determinantes de la CVRS fueron la disnea basal, el atrapamiento aéreo y la saturación y la frecuencia cardíaca en el TM (fig. 4B).

Fig. 4.

A: variables explicativas de la calidad de vida (Cuestionario Respiratorio St. George's) en pacientes con EPOC y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor del 50% (análisis de regresión múltiple). B: variables explicativas de calidad de vida (St. George's) en la EPOC con FEV1≤50% (análisis de regresión múltiple).

Dif. sat.: diferencia entre la saturación previa al test de marcha y la saturación al terminarlo; FC: frecuencia cardíaca al terminar el test de marcha; MRC: disnea basal según la escala del Medical Research Council; PSM: disnea percibida cuando el FEV1 ha caído un 20% en el test de broncoprovocación; RV/TLC: relación volumen residual/capacidad pulmonar total, expresada según porcentaje respecto al valor teórico; STAI-R: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (rasgo); TLC: capacidad pulmonar total; TM: metros caminados en el test de marcha de 6min.

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La EPOC produce síntomas que en bastantes ocasiones los pacientes perciben como poco importantes: la tos y la expectoración se atribuyen generalmente al consumo de tabaco, y la dificultad respiratoria, al envejecimiento. Sin embargo, la disnea, por sí misma, puede tener grandes repercusiones en las actividades cotidianas, como la capacidad de deambulación y movilidad, las interacciones sociales o el cuidado de uno mismo y de su hogar22. Aun así, no todos los pacientes con EPOC sienten la disnea con la misma intensidad23, ni las circunstancias que pueden desencadenarla son iguales para todos. Los parámetros fisiológicos aportan información objetiva sobre el estado de la vía aérea de estos pacientes, pero no indican cómo afecta la enfermedad a las circunstancias personales de los pacientes, y la relación entre la intensidad de la disnea y la gravedad de la situación funcional respiratoria es débil24. Así pues, necesitamos conocer algo más de la EPOC desde la óptica de los pacientes, profundizando en el conocimiento de la CVRS, de la disnea y de las relaciones entre ambas.

Al analizar los resultados obtenidos se demuestra, como era de esperar, que los pacientes más graves son los que presentan una mayor puntuación en disnea basal y, al mismo tiempo, también están más deprimidos y tienen un grado más elevado de ansiedad. En este estudio la disnea basal se explica por el grado de ansiedad, la fuerza de los músculos respiratorios (PIM) y la presión arterial de oxígeno. La importancia de los músculos respiratorios sobre la disnea ya se ha descrito y probablemente esté relacionada con el atrapamiento aéreo25. Asimismo, los pacientes que perciben más la BCC aguda (expresada por la PS20 y el cambio en Borg) puntúan peor en CVRS. Estos datos parecen ser semejantes a los descritos en pacientes asmáticos, entre los cuales los disperceptores e hiperperceptores son los que presentan una peor CVRS26. Por otro lado, los pacientes con EPOC cuya disnea al finalizar el TM es mayor también tienen peor CVRS. Una primera lectura de estos datos vendría a indicar, por tanto, que la disnea en sus diversas manifestaciones, basal o inducida por diferentes estímulos, constituye per se un factor importante para la CVRS. Sin embargo, cuando se analizan los datos de la muestra completa de pacientes, los resultados del análisis multivariado sobre los determinantes de la CVRS no apuntan en esta dirección, ya que la disnea no es una variable explicativa de la misma en la puntuación global ni en la subescala Síntomas. En las subescalas Actividad e Impacto la disnea sí aparece como determinante independiente, aunque explica una escasa proporción de la misma. En la subescala Actividades es la disnea basal la que influye, y en la subescala Impacto es la disnea inducida por BCC. Estos datos no pueden pasarse por alto, ya que probablemente vienen a significar que los sujetos que perciben más los episodios de BCC aguda ven alterados su funcionamiento social y sus actividades de la vida diaria. En cualquier caso, lo que más destaca en los resultados obtenidos es el importante papel de la ansiedad, ya que por sí sola explica el 46% de la variancia de la puntuación global de la CVRS y es también el principal determinante en todas las subescalas del cuestionario. Si a ello le sumamos que también la depresión, aunque con un menor peso, aparece como variable independiente explicativa de la CVRS, los aspectos psicológicos en su conjunto explican más de la mitad de la CVRS de estos pacientes.

Así las cosas, parece que los aspectos relativos al estado de ánimo son determinantes fundamentales y que la disnea no tiene tanta importancia para la CVRS de los afectados de EPOC. Sin embargo, quedaba por despejar la siguiente duda: ¿qué aspectos propios de la EPOC son relevantes para el estado de ánimo de estos pacientes? La respuesta se obtiene analizando los componentes propios de la enfermedad que pueden influir sobre el rasgo de ansiedad. Los resultados demuestran que 2 variables relacionadas con la disnea explican el 60% de la ansiedad de estos pacientes: la disnea basal y la disnea inducida por el TM. Así pues, la disnea puede no tener una influencia directa sobre la CVRS, pero es el determinante fundamental del grado de ansiedad rasgo, que es a su vez el factor más influyente sobre la CVRS. Es decir, la disnea provoca ansiedad y ésta deteriora la calidad de vida. Los resultados obtenidos por este estudio pueden ser la confirmación del modelo teórico que propuso Jones1 sobre la interacción de la disnea y aspectos psicológicos, entre los que se puede establecer un círculo vicioso y potenciador en ambos sentidos, de forma que sin necesidad de un deterioro importante de la función respiratoria pueda producirse un aumento de la disnea como consecuencia de un peor estado de ánimo y viceversa. Hay que reseñar que el STAI es un instrumento validado y ampliamente utilizado, pero que no sirve para "diagnosticar" la ansiedad, de manera que lo único que podemos decir es que puntuaciones más altas en este tipo de cuestionarios indican una predisposición a una mayor percepción de la disnea. También llama la atención que la disnea inducida por BCC no aparezca como una variable independiente explicativa de la ansiedad, aunque sí ha quedado demostrado que la percepción de cambios agudos en el calibre bronquial es capaz de deteriorar algún aspecto de la CVRS. Creemos que esto puede explicarse por 2 hechos: a) la EPOC presenta una obstrucción basal y crónica al flujo aéreo y los episodios de BCC sobreañadidos suelen instaurarse de forma progresiva, al contrario de lo que puede ocurrir en el asma, y b) una proporción importante de los pacientes con EPOC perciben mal los cambios agudos en el calibre bronquial17. Es decir, los episodios de BCC aguda no se presentan tan cotidianamente como la disnea basal o la inducida por la marcha como para incidir en el grado de ansiedad, pero, cuando se presentan, sí son capaces de empeorar la CVRS.

Nuestros resultados difieren en algunos aspectos de los encontrados por Jones et al27: en nuestro estudio, el papel de la ansiedad es mayor que el de la disnea para todas las subescalas. Sin embargo, ambos resultados no son totalmente comparables, ya que los instrumentos utilizados para la valoración de la ansiedad fueron diferentes y la población de estudio de Jones et al27 está constituida tanto por asmáticos como por pacientes con EPOC, tal como los autores afirman en su estudio (“This was a mixed population of patients, some with asthma, while others had COPD”)21.

No obstante, se ha descrito que los aspectos relacionados con la CVRS de la EPOC varían dependiendo de la gravedad de ésta28, por lo que era de esperar que nuestros pacientes no fueran diferentes. Cuando estudiamos por separado a los pacientes con EPOC más leve (FEV1>50%), observamos que los determinantes de la CVRS eran parecidos a los del conjunto de la muestra (no en vano representan el 70% de ésta): con un gran peso de la ansiedad y algo menos de la disnea, tanto basal como inducida por BCC. Sin embargo, en el grupo de obstrucción más grave (FEV1<50%) la ansiedad deja de tener importancia, siendo la disnea basal, variables de atrapamiento aéreo y la desaturación y el aumento de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio los causantes del deterioro de la CVRS. En los pacientes con mayor obstrucción la disnea basal es la variable que mejor explica la puntuación total y las dimensiones Actividades y Síntomas. El atrapamiento aéreo ya se ha descrito como uno de los mecanismos fisiopatológicos generadores de disnea en la EPOC29; en este estudio queda demostrado que su presencia deteriora más la CVRS que la propia obstrucción de la vía aérea. Llama la atención que, a pesar de que son los pacientes más graves los que están más ansiosos, la ansiedad ya no influye en la CVRS. Probablemente esto se deba a que en estadios más avanzados el gran deterioro físico impuesto por la enfermedad supera a su componente emocional.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Los datos relativos al ejercicio no se han obtenido con un test de esfuerzo máximo, sino con un TM de 6min. Sin embargo, al igual que en otros trabajos30,31, la distancia caminada en el TM aparece como una variable independiente que es responsable de una porción importante de la CVRS. Este dato probablemente refleja la importancia que tiene para los pacientes la capacidad de realizar tareas cotidianas para las que suele ser necesaria la deambulación. El TM tiene la virtud de resultar una forma de ejercicio más familiar y más importante para la vida cotidiana de pacientes con EPOC que la cicloergometría o el TM sobre cinta continua30,31, así que este resultado indica que los sujetos con menos interferencias para la realización de tareas habituales tienen una mejor calidad de vida. Aunque se ha descrito que en las pruebas de esfuerzo máximo la fatiga de los miembros inferiores es un factor limitante del esfuerzo más frecuente que la propia disnea32, es posible que esto no sea exactamente igual durante la realización de un esfuerzo submáximo, más parecido a la actividad que habitualmente llevan a cabo estos pacientes. Es más probable en este caso que la disnea sea un síntoma más relevante para limitar la capacidad de caminar que la fatiga muscular periférica. En este sentido apuntarían los resultados de este estudio según los cuales en la dimensión Actividades los determinantes para los pacientes más graves son la disnea basal y la desaturación con el ejercicio y el incremento de la frecuencia cardíaca. Otra posible limitación es que la muestra se compone de pacientes con obstrucción generalmente moderada, mientras que hay poca representación de pacientes con mayor obstrucción y ningún caso de insuficiencia respiratoria. Esto se debe a que la selección de pacientes se realizó de forma consecutiva en las consultas ambulatorias, pero probablemente esto es más representativo de lo que ocurre en la población general que si la muestra se hubiera seleccionado a partir de pacientes hospitalizados. Por último, hay poca representación de mujeres, por debajo de la prevalencia esperada33, lo que probablemente apunte hacia un problema de infradiagnóstico.

En conclusión, los aspectos psicológicos, sobre todo la ansiedad, desempeñan un papel fundamental en la CVRS de los pacientes con EPOC con obstrucción leve o moderada. En este grupo de pacientes, una buena parte de la ansiedad puede explicarse por la disnea que sienten de forma habitual o tras esfuerzos. Por tanto, en los casos leves-moderados la disnea tiene una influencia indirecta importante sobre la CVRS que viene mediada por cómo se afecta el estado de ánimo como consecuencia de la dificultad respiratoria. Además, la disnea (bien sea basal o mediada por BCC) puede empeorar directamente aspectos de la CVRS. En los pacientes con obstrucción grave la disnea pasa a ser el determinante fundamental en la CVRS, junto con el atrapamiento aéreo. Nuestros resultados apoyan la idea de que el tratamiento de la EPOC debe tener como finalidad disminuir la disnea y que los aspectos emocionales son relevantes en esta enfermedad.