Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una entidad clínica caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo parcialmente reversible. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) es el parámetro más usado para definir su gravedad. Como consecuencia de ello, también se emplea para establecer la necesidad de tratamiento en la mayoría de las guías científicas --Sociedad Española de Neumología y Cirugía del Tórax (SEPAR), British Thoracic Society, European Respiratory Society, American Thoracic Association y Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)1-5.
Algunos autores han cuestionado el uso del FEV1 como el mejor parámetro de evaluación individual y han planteado la necesidad de incluir otras variables en la evaluación sistemática de los pacientes con EPOC6,7. De hecho, esta enfermedad se acompaña de un conjunto de manifestaciones locales y sistémicas que no siempre se relacionan estrechamente con la gravedad de la limitación al flujo aéreo. Entre ellas cabe mencionar la disnea o el deterioro de la calidad de vida de los pacientes y la aparición de desnutrición8. Además, en diversos estudios se ha puesto de manifiesto que el FEV1 no es el único parámetro determinante de la mortalidad en esta población de pacientes y, recientemente, se ha reconocido la importancia de otros factores como la disnea9 o el índice de masa corporal (IMC)10,11. De este modo, el tratamiento farmacológico que reciben los pacientes con EPOC posiblemente guarda relación no sólo con el FEV1, sino también con otros parámetros relacionados con la percepción o con las repercusiones sistémicas de la enfermedad.
El objetivo de este estudio fue determinar los factores que se relacionan con la prescripción de fármacos en los pacientes con EPOC estable evaluando, en particular, la influencia del FEV1, la disnea, la calidad de vida y el IMC.
Material y métodos
Diseño y población del estudio
Este trabajo forma parte del estudio IDENTEPOC, un proyecto observacional, descriptivo, transversal y multicéntrico, cuyo objetivo principal fue evaluar la prevalencia y las características de los pacientes diagnosticados de EPOC en 2 niveles asistenciales en España: atención primaria y neumología.
La recogida de los pacientes, así como la estimación del tamaño muestral, corresponde a la realizada en el estudio IDENTEPOC12,13. Brevemente, la estimación del tamaño muestral se efectuó a partir del porcentaje esperado de pacientes con EPOC vistos en consultas de atención primaria y neumología (un 10 y un 30%, respectivamente). La selección de los enfermos la realizaron, aleatoriamente, médicos de atención primaria y neumólogos de todo el territorio nacional. A éstos se les eligió, también de forma aleatorizada, a partir de las bases de datos de las sociedades científicas de atención primaria y de neumología, que se complementaron con otras aportadas por la industria farmacéutica para evitar sesgos de selección. Los datos se obtuvieron entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2000.
En el proyecto IDENTEPOC se incluyó a 898 sujetos. Sin embargo, para el propósito del presente trabajo, sólo incorporamos los pacientes en los que el diagnóstico clínico de presunción de EPOC se confirmó por espirometría. Finalmente incluimos en el análisis a 568 enfermos. Este tamaño muestral es suficiente para garantizar los objetivos propuestos en este estudio.
Se informó de las características del estudio a todos los pacientes, los cuales dieron su consentimiento informado por escrito.
Evaluación de los pacientes
En todos los casos se recogieron los antecedentes personales de los pacientes, los datos antropométricos, las características clínicas y los tratamientos que realizaban en el momento de su valoración. Entre los datos clínicos recogidos se incluyeron los síntomas, la comorbilidad, las consultas por EPOC, las agudizaciones, las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y los ingresos en la unidad de cuidados intensivos.
La disnea se graduó, según una versión adaptada de la escala propuesta por el Medical Research Council, de 0 (sin disnea, excepto al realizar un ejercicio intenso) a IV (disnea en reposo)14. La calidad de vida relacionada con la salud se evaluó mediante la versión española del cuestionario respiratorio St. George15,16.
La espirometría se realizó, en todos los casos, de acuerdo con la normativa internacional estándar17 y se consideraron valores de referencia los publicados por la Comunidad Económica del Carbón y del Acero18. Se estratificó a los enfermos, de acuerdo con los criterios de la SEPAR, según el valor del FEV1: a) EPOC leve, FEV1 entre el 60 y el 80% del valor de referencia; b) EPOC moderada, FEV1 entre el 40 y el 59% del valor de referencia, y c) EPOC grave, FEV1 inferior al 40% del valor de referencia. Además, se incluyó en el análisis a los pacientes en quienes la relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (FVC) era menor del 70% y el valor de FEV1 superior al 80% de su valor de referencia, que refleja un estadio leve de EPOC según la normativa GOLD.
Análisis estadístico
El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 9.0 para Windows. Los datos cuantitativos se expresan como la media de la variable con su desviación estándar y los cualitativos en forma de porcentaje. Se utilizó la prueba de la χ² para analizar la relación entre los datos cualitativos. Se empleó la prueba ANOVA de un factor y posteriormente el test de Bonferroni o la T2 de Tamhane (adecuada en grupos con variancias distintas) para estudiar las diferencias entre grupos de pacientes. En las variables en las que no se cumplió el principio de normalidad o en las que el tamaño de los grupos fue pequeño, se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis al comparar más de 2 grupos y la prueba U de Mann-Whitney para comparar 2 grupos. Para medir la relación entre las variables ordinales se utilizó el coeficiente de correlación Tau-b de Kendall. En el análisis de regresión logística multivariante se utilizó un método de selección de variables (backward) basado en su eliminación condicional. Los parámetros que se incluyeron en el modelo fueron: edad, sexo, comorbilidad (número de condiciones comórbidas), tos, expectoración, disnea, grado de disnea, calidad de vida (puntuación total obtenida en la versión española del cuestionario respiratorio St. George), IMC, FEV1, FVC, presión arterial de oxígeno (PaO2), presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2), consultas por EPOC, agudizaciones de la enfermedad, visitas a urgencias por agudización, hospitalizaciones e ingresos en la unidad de cuidados intensivos por este motivo durante el último año. Por último, se realizó un análisis de regresión lineal múltiple para determinar las variables que influían en el número de fármacos. Los parámetros seleccionados fueron los mismos que los utilizados para la regresión logística. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.
Resultados
Se estudió a 568 pacientes con EPOC, el 94,5% de los cuales eran varones. Su edad media (± desviación estándar) era de 67,9 ± 8,9 años. El 91,9% eran fumadores o ex fumadores. En la tabla I se muestran las características clínicas y funcionales de estos enfermos. En relación con la gravedad de la enfermedad, en el 18,2% la EPOC era leve (FEV1 medio: 68,7 ± 8,6%); en el 38,3%, moderada (FEV1 medio: 47,8 ± 5,7%), y en el 43,5%, grave (FEV1 medio: 31,0 ± 5,9%). El FEV1 expresado como porcentaje de su valor teórico (FEV1%) se correlacionó significativamente con el grado de disnea (r = -0,25) y con la puntuación total del cuestionario respiratorio St. George (r = -0,27). También se encontró una correlación significativa entre la disnea y la calidad de vida (r = 0,38). Ninguna de estas variables alcanzó una correlación significativa con el IMC. En la figura 1 puede apreciarse la relación existente entre el FEV1%, la disnea y la calidad de vida de los pacientes estudiados.
Fig. 1. Relación entre el grado de disnea, la puntuación total obtenida en el cuestionario respiratorio St. George y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo expresado como porcentaje de su valor teórico (FEV1%). aDiferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) con grado de disnea I; bdiferencias con grado de disnea II; cdiferencia con grado de disnea III.
El 96,8% de los pacientes estaba recibiendo algún tratamiento habitual para su enfermedad. Los fármacos más utilizados fueron, por orden de mayor a menor frecuencia, el bromuro de ipratropio (77,8%), los agonistas β2-adrenérgicos inhalados de corta duración de acción (65,8%), los corticoides inhalados (61,0%), los agentes β2-adrenérgicos de larga duración (46,4%), las teofilinas (41,3%) y los corticoides orales (5,6%). En la figura 2 se recoge el porcentaje de utilización de cada uno de ellos en función del grado de disnea, la calidad de vida, el FEV1% y el IMC. Algunos de estos datos se han presentado, aunque sólo parcialmente, en un estudio previo13. Sólo se encontraron diferencias en el tratamiento en función de los 3 primeros parámetros, pero no en relación con el IMC.
Fig. 2. Frecuencia de prescripción de fármacos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; SGRQ: puntuación total de la versión española del cuestionario respiratorio St. George; p25: percentil 25; p50: percentil 50; p75: percentil 75.
Al aplicar un análisis de regresión múltiple multivariante (tabla II) se observó que los parámetros que se relacionaban con la prescripción farmacológica en los pacientes con EPOC eran los siguientes: a) calidad de vida relacionada con la salud (β2-adrenérgicos de corta y larga duración de acción, bromuro de ipratropio, teofilinas y corticoides inhalados); b) FEV1% (β2-adrenérgicos de acción larga, corticoides inhalados); c) comorbilidad (β2-adrenérgicos de corta y larga duración de acción); d) disnea (corticoides orales); e) edad (β2-adrenérgicos de acción larga); f) sexo (teofilinas); g) PaO2 (teofilinas); h) PaCO2 (β2-adrenérgicos de acción larga); i) FVC expresada como porcentaje de su valor teórico (bromuro de ipratropio); j) consultas por EPOC en el último año (corticoides inhalados); k) visitas a urgencias por agudización en el último año (corticoides inhalados), y l) hospitalizaciones por agudización de EPOC en el último año (β2-adrenérgicos de acción corta). En la tabla III puede apreciarse el porcentaje de administración de cada uno de los grupos farmacológicos en función del número de consultas, agudizaciones o ingresos hospitalarios.
Los pacientes tratados estaban recibiendo una media de 3,2 ± 1,1 fármacos. El 73,1% recibía una combinación de, al menos, 3 fármacos diferentes. La combinación prescrita con mayor frecuencia (10% de los casos) incluyó los siguientes fármacos: agonistas β2-adrenérgicos inhalados de corta duración de acción, agentes β2-adrenérgicos de larga duración, bromuro de ipratropio, teofilinas y corticoides inhalados. La distribución de los principales parámetros evaluados en este estudio según el número total de medicamentos prescritos se muestra en la tabla IV. La administración de un mayor número de fármacos se asoció significativamente con un grado de obstrucción al flujo aéreo más grave, una peor puntuación en los cuestionarios de calidad de vida y un mayor grado de disnea, pero no con el IMC. El número de fármacos se correlacionó, de una manera significativa, con el FEV1% (r = -0,22), con la intensidad de la disnea (r = 0,23) y con la calidad de vida (r = 0,25). No se encontró correlación entre este parámetro y el IMC. El análisis de regresión múltiple puso de manifiesto que las variables predictoras del número de fármacos eran el FEV1%, la puntuación total obtenida en el cuestionario respiratorio St. George y la existencia de hospitalizaciones por reagudización de EPOC en el último año. Según este modelo (tabla V):
n.o de fármacos = (-0,017 x FEV1%) + (0,013 x puntuación total St. George) + (0,24 x hospitalizaciones por EPOC en el último año) + 3,2
Ninguna otra variable antropométrica, clínica o de función pulmonar basal mejoró el rendimiento predictivo de este modelo (tabla V). La disnea aparecía como variable predictora si se excluía la calidad de vida relacionada con la salud.
Discusión
Nuestros resultados indican que el tratamiento de los pacientes con EPOC viene determinado no sólo por el grado de obstrucción al flujo aéreo, sino también por otros parámetros como la disnea y, principalmente, la calidad de vida relacionada con la salud. En este sentido, recientemente se ha demostrado la utilidad pronóstica de una escala multidimensional que incorpora, además de medidas espirométricas, una valoración de los síntomas, de la capacidad de ejercicio y del hábito corporal19. Sin embargo, en nuestro estudio no hemos encontrado relación entre la prescripción farmacológica y el IMC. Otras variables predictoras de la prescripción de medicamentos en estos pacientes son la edad, el sexo, la comorbilidad, las consultas relacionadas con su enfermedad, las visitas a urgencias, los ingresos hospitalarios, la PaO2, la PaCO2 y la FVC. Estos hallazgos son representativos de una población no seleccionada atendida por médicos de atención primaria y neumólogos de nuestro entorno. Por lo tanto, no están influidos, como sucede con los estudios que han tomado como referencia a los pacientes incluidos en ensayos clínicos, por el tratamiento recibido en el momento de la inclusión.
El FEV1 es un excelente instrumento de medida para evaluar el grado de afectación funcional en los pacientes con EPOC. Esta variable se usa también habitualmente para valorar la eficacia de los fármacos broncodilatadores, a pesar de que sólo un escaso porcentaje de pacientes presenta mejoría de sus valores con la prueba broncodilatadora1. En nuestro estudio, a pesar de que el fármaco más prescrito ha sido el bromuro de ipratropio, no hemos encontrado relación entre su administración y el grado de obstrucción al flujo aéreo. Por el contrario, sí hemos encontrado relación entre este parámetro y la prescripción de agentes β2-adrenérgicos de larga duración de acción y de corticoides inhalados. Diversos hechos pueden explicar estos resultados. Por un lado, la mayor parte de los pacientes están recibiendo anticolinérgicos, lo que explica la falta de relación entre su uso y el FEV1. Sin embargo, sí hemos observado relación entre el empleo de estos agentes y la FVC, lo cual refleja su mayor prescripción en las fases más avanzadas de la enfermedad, en las que este parámetro puede estar reducido como consecuencia del atrapamiento aéreo. Por otra parte, aunque en los pacientes con diagnóstico confirmado de EPOC y síntomas persistentes lo más tradicional era empezar el tratamiento con anticolinérgicos, cada vez hay más autores que recomiendan los agonistas β2 de larga vida media como tratamiento inicial de elección en la EPOC estable, dado que en estudios recientes se ha observado una mayor eficacia de estos agentes con relación al bromuro de ipratropio20. Por último, se ha demostrado que los corticoides inhalados son beneficiosos en los pacientes con un estado avanzado de su enfermedad21. Las normativas recientes recomiendan su utilización en pacientes con EPOC grave que presenten exacerbaciones frecuentes en las que se requieran antibióticos o corticoides orales, así como en enfermos con respuesta favorable a una prueba terapéutica previa o en aquellos con hiperreactividad bronquial1,5.
La disnea es el síntoma cardinal de los pacientes con EPOC22. Su relación con la gravedad de la obstrucción, en contra de lo que cabría esperar, es débil. Este hecho se explica por la complejidad de múltiples factores que intervienen en su aparición, tanto fisiológicos como psicológicos22,23. Parece que los fármacos broncodilatadores mejoran la disnea al disminuir la hiperinsuflación dinámica, independientemente de los cambios en el FEV1, que pueden ser de escasa magnitud24. En estudios previos se ha demostrado que existe una relación directa entre la prescripción de medicamentos respiratorios y la intensidad de la disnea, tanto en el ámbito de la atención primaria25 como en el de la atención especializada26. En nuestro estudio la disnea ha demostrado ser una variable predictora únicamente de la administración de corticoides orales. El papel de estos fármacos en el manejo de la EPOC estable es controvertido. Se ha señalado que el 30% de los pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con corticoides y que este beneficio está más relacionado con la coexistencia de componentes asmáticos en los pacientes que con el grado de evolución de la enfermedad27.
La calidad de vida relacionada con la salud incluye aspectos físicos, psicológicos y sociales que son únicos para cada individuo28. En nuestro estudio, al igual que en otros14,28, se ha demostrado que este parámetro se correlaciona de forma débil con las pruebas de función pulmonar y más consistentemente con la disnea. En diversos ensayos clínicos se ha observado una mejoría de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en respuesta a los fármacos broncodilatadores29,30. Además, se ha observado que existe una asociación negativa entre el estado de salud de los pacientes y el número de fármacos prescritos para el tratamiento de los que presentan EPOC estable31. En el presente estudio se ha evidenciado que la peor calidad de vida es una variable predictora de la administración de la mayor parte de los fármacos empleados en el manejo de estos enfermos: anticolinérgicos, agonistas β2-adrenérgicos de corta y larga duración de acción, teofilinas y corticoides inhalados.
La desnutrición se ha relacionado con una disminución en distintos parámetros de función respiratoria y con un empeoramiento de la disnea y de la calidad de vida de los pacientes con EPOC32,33. No hemos encontrado, al contrario que otros estudios34, una correlación significativa entre el IMC y el grado de obstrucción al flujo aéreo, la disnea o la calidad de vida de los pacientes. Quizá debido a ello no se ha observado ninguna influencia del IMC en la prescripción farmacológica de nuestros pacientes. En otros trabajos recientes realizados en nuestro país tampoco se ha encontrado relación entre el IMC y el número de fármacos prescritos para las enfermedades respiratorias31.
Otra variable predictora de la prescripción de fármacos en los pacientes con EPOC es el sexo. Nosotros hemos encontrado que la probabilidad de recibir tratamiento con teofilinas es mayor en los varones. La incorporación más tardía de las mujeres al diagnóstico de la EPOC y la mayor controversia sobre el empleo de estos fármacos en la actualidad son factores que podrían justificar este hallazgo. En relación con la edad, en este estudio se ha evidenciado que este parámetro se relaciona con la administración de β2-adrenérgicos de acción larga. Posiblemente, estos fármacos se prescriben con una menor frecuencia en pacientes de edad avanzada, con frecuente comorbilidad y múltiples tratamientos, dado que su perfil de efectos adversos es peor que el de otros fármacos broncodilatadores, concretamente los anticolinérgicos35. Esto justificaría también el menor empleo de estos medicamentos en los pacientes con comorbilidad, a favor de los β2-adrenérgicos de acción corta. Estos últimos suelen emplearse a menudo a demanda cuando, de forma circunstancial, existe un deterioro sintomático. Otras variables predictoras de la prescripción farmacológica en este estudio han sido la PaO2 y la PaCO2, hallazgos hasta ahora poco reseñados y que se explicarían por la mayor gravedad que implican.
Por último, las consultas relacionadas con su enfermedad, las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios son también factores que ejercen una influencia significativa en el tratamiento farmacológico de los pacientes con EPOC. Roche et al26 observaron, en un grupo de 631 pacientes con EPOC que acudieron a una consulta de neumología, que la visita comportaba la modificación de al menos un fármaco en el 66% de los pacientes. Además de la causa de la visita, otros factores asociados con las modificaciones en el tratamiento y con las prescripciones finales en dicho estudio fueron la intensidad de la disnea y el FEV1.
Las visitas a urgencias por agudización de la EPOC y las hospitalizaciones por este motivo también influyen significativamente en la prescripción farmacológica de estos pacientes. En un estudio reciente se ha observado que el tratamiento broncodilatador que se añade más frecuentemente a los pacientes con exacerbaciones de bronquitis crónica y EPOC son los agonistas β2-adrenérgicos, que se añaden en el 18,5% de los pacientes36. En este estudio también hemos observado que existe una relación entre las hospitalizaciones por EPOC en el último año y la prescripción de los agonistas β2 de acción corta.
En relación con el número total de fármacos, la cifra media encontrada en este estudio ha sido ligeramente superior a la registrada por otros autores26. Nuestros resultados indican, una vez más, que existe relación entre el número de fármacos prescritos y el grado de disnea, la calidad de vida y el FEV1% de los pacientes, pero no entre dicho parámetro y el IMC. Además, se ha apreciado que entre las variables predictoras del número de fármacos se encuentran la calidad de vida y el FEV1% de los pacientes. Sin embargo, si se tiene en cuenta que la calidad de vida puede ser difícil de medir en la práctica habitual y no se incluye este parámetro en el modelo, la disnea se convierte en variable predictora. La ventaja es que se necesitan pocos minutos para preguntar a un paciente qué actividades de la vida diaria son capaces de provocarle disnea y esta información puede obtenerse fácilmente a la vez que se realiza la historia clínica.
En conclusión, la prescripción farmacológica de los pacientes con EPOC estable viene determinada no sólo por el grado de obstrucción al flujo aéreo, sino también por otros parámetros que no están reflejados en las guías de tratamiento, entre los que se incluyen la disnea y, principalmente, la calidad de vida relacionada con la salud. Esta observación tiene un gran interés, ya que indica que las guías clínicas en uso no consideran todos los parámetros que caracterizan la enfermedad y que, en la práctica, los médicos utilizan criterios más amplios para determinar el tratamiento a prescribir.
