La prevalencia del asma ha aumentado en los últimos años en la mayoría de los países, aunque hay estudios que apuntan a un descenso de los casos de asma de riesgo vital en España1. En Europa Occidental la prevalencia se ha duplicado en los últimos 10 años hasta situarse, según un estudio llevado a cabo en 7 países europeos, en el 8,6%, y la más alta se registra en Reino Unido, con un 15,2%2. Sin embargo, no parece que haya una buena correlación entre la prevalencia y la mortalidad por asma3. En España la prevalencia del asma diagnosticada aumentó anualmente un 0,26% entre 1991 y 2001, y pasó del 4,5 al 7,3% en el grupo de los no fumadores. Probablemente este incremento se deba a un diagnóstico más frecuente en los últimos años, de modo que en el pasado se habría infraestimado la prevalencia, lo que podría explicar en parte esta falta de correlación entre la prevalencia y la mortalidad4.

Otro factor que muestra la importancia del asma desde el punto de vista de la salud pública es que en Europa el 38% de los niños y el 16% de los adultos han perdido días de colegio o trabajo, respectivamente, dato que es superior en España: el asma es, tras la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la causa del mayor número de días de absentismo laboral debido a enfermedades respiratorias2. La Organización Mundial de la Salud ha estimado que anualmente se pierden 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad debido al asma3.

Aunque el Instituto Nacional de Estadística (INE) publica anualmente los datos de las defunciones debidas al asma, hasta 1999 no se indicaba la tasa de mortalidad debida a esta causa. Los datos del INE tampoco muestran la evolución de la tasa a lo largo de los años. Además, entre 1981 y 1998 no se publicaban los datos de defunciones por grupos de edad debidas exclusivamente al asma, sino que se incluían en el mismo grupo que las defunciones por bronquitis crónica y enfisema. El INE tampoco informa de la tasa de mortalidad para el grupo de edad de 5 a 34 años: desde 1999 se publica la tasa, pero por grupos de edad quinquenales. Es importante conocer las tasas de mortalidad de este grupo de edad y su evolución en el tiempo porque en esta franja de edad se reflejan mejor los verdaderos casos de asma evitando la confusión con otras enfermedades. En los menores de 5 años el asma puede confundirse con otras enfermedades respiratorias, generalmente infecciosas. En la población mayor de 34 años es más probable atribuir erróneamente las defunciones por asma a otras enfermedades, como, por ejemplo, la EPOC.

La tasa de mortalidad por asma por 100.000 adultos en Europa va del 0,54 de Holanda al 8,7 de Portugal2. La evolución de la mortalidad en otros países, para el grupo de 5 a 34 años, mostró una tendencia a aumentar ligeramente a finales de los setenta y principios de los ochenta (EE.UU., Canadá, Japón y la mayoría de los países europeos). Aparte de Nueva Zelanda, que tuvo una epidemia de asma a finales de los setenta, de modo que se llegó a una tasa de 4,1 en 1979, la mayoría de los países han mantenido una tasa inferior a 1 en este grupo de edad5,6.

El objetivo del presente estudio es ofrecer la serie más completa hasta la fecha de tasas de mortalidad en España para todas las edades y para el grupo de 5–34 años.

En la figura 1 se observa cómo ha descendido la mortalidad por asma (tasa por 100.000) en el período analizado, tanto para el conjunto de la población (9,36 en 1960 y 2,22 en 2005) como para cada sexo por separado (la tasa de mortalidad masculina en 1960 era de 12,26 y en 2005 de 0,96, y la femenina ha pasado de 6,58 a 3,44). En la primera década la tasa de mortalidad de los varones duplica a la de las mujeres (en 1965 la tasa masculina era de 12,74 y la femenina de 6,65), pero a finales de los ochenta la situación se invierte, pasando a ser superior la tasa de mortalidad de las mujeres. Esta diferencia va acentuándose a lo largo del período analizado; la tasa de los varones desciende paulatinamente hasta los últimos años y permanece más o menos constante desde entonces. Por ejemplo, la tasa en varones pasó de 2,79 en 1987 a 0,96 en 2005, mientras que la tasa en mujeres aumentó (2,79 en 1987 y 3,44 en 2005). En la figura 1 se aprecia además cómo ha afectado cada cambio de la CIE a los valores de la tasa de mortalidad; los puntos de inflexión que se observan probablemente se deban más al cambio metodológico que a cambios en el comportamiento de la mortalidad.

Figura 1.

Tasas de mortalidad debidas a asma por 100.000 habitantes. Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): 241 de la CIE-7 (hasta 1967), 493 de la CIE-8 (hasta 1979) y CIE-9 (hasta 1998), y J45+J46 de la CIE-10.

(0.24MB).

En la figura 2 se representa la mortalidad por asma para el grupo de edad de 5 a 34 años. Se observa que es muy inferior a los valores de la tasa para todas las edades. Como los valores son menores y la escala, distinta, la curva parece más errática, puesto que pequeñas variaciones son más evidentes. Las tasas para este grupo se mueven casi todos los años entre 0,1 y 0,3 por 100.000, mientras que para todas las edades oscilan entre 2 y 6 por 100.000 en la mayoría de los años. A pesar de este comportamiento errático podrían señalarse 3 tendencias:

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  Hasta 1979, último año en que se aplicó la CIE-8, se observa un descenso continuado de la mortalidad y en 1979 se registra el valor más bajo de todo el período. Esta disminución es similar para ambos sexos, si bien la mortalidad femenina supera ligeramente a la masculina.

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  A partir de 1980 (año en que se introdujo el cambio de codificación en la CIE-99) se produce un aumento de la mortalidad, que llega a su máximo en 1989 (0,30), cuando la tasa se sitúa en valores próximos a los que había a principios de los sesenta, que son los más altos de todo el período analizado (0,3–0,4).

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  A partir de 1989 se observa una gran variabilidad en la curva. En este período se produce un nuevo descenso, aunque no muy pronunciado y con muchos altibajos, y en los últimos años se observa una tendencia a disminuir, aunque no llega a alcanzarse el valor de 1979. Durante este período, en este grupo de edad, la distribución de la mortalidad por sexos experimenta un cambio: la mortalidad femenina pasa a tener valores menores que la masculina, justo lo contrario de lo que sucedía para todas las edades.

Figura 2.

Tasas de mortalidad debidas a asma por 100.000 habitantes en el grupo de edad de 5 a 34 años. Códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): 241 de la CIE-7 (hasta 1967), 493 de la CIE-8 (hasta 1979) y CIE- 9 (hasta 1998), y J45+J46 de la CIE-10.

(0.27MB).

En las figuras 1 y 2 se observa en el año 2000 una disminución de la tasa de mortalidad. Si bien en otros años se han producido también variaciones importantes, éstas han coincidido con cambios en la CIE. Sin embargo, la CIE-10 se introdujo en 1999 y el cambio de mortalidad se produce en el año 2000.

Las tasas de otros países, recogidas de las diferentes fuentes5,9–17, se reflejan en las tablas 1–3.

Para interpretar correctamente los resultados obtenidos en el presente estudio, es importante analizar hasta qué punto los datos recogidos reflejan fielmente el comportamiento que ha experimentado esta enfermedad. Un factor que debe tenerse muy en cuenta son las modificaciones que han experimentado los criterios de clasificación de la enfermedad en las sucesivas actualizaciones de la CIE. En este sentido se observa claramente un cambio drástico en los valores de mortalidad con cada actualización de la CIE, si bien este cambio es más suave en la franja de edad de 5 a 34 años.

Otro factor importante y bastante controvertido es hasta qué punto los certificados de defunción por asma reflejan fielmente los verdaderos fallecimientos por esta enfermedad, que podrían confundirse con defunciones por EPOC o enfermedades cardiovasculares18. Estos posibles casos de confusión se dan sobre todo en los últimos años de vida. En un estudio llevado a cabo en el Reino Unido se mostraba que para el conjunto de la población podría haber una sobrestimación de la mortalidad por asma del 26%. En cambio, en el caso de las personas menores de 35 años, el 97,8% de los certificados de defunción reflejarían adecuadamente el diagnóstico19. El grupo de edad de 5 a 34 años es el más fiable en cuanto a la correcta clasificación y los cambios de codificación de la Organización Mundial de la Salud (CIE) no parecen influir demasiado20.

En las figuras 1 y 2 (conjunto de la población y grupo de edad de 5 a 34 años) se observa una tendencia similar a la disminución de los fallecimientos por asma. Esto indica que, aunque puedan producirse artificios que alteren los valores de la mortalidad por asma en un año concreto, su comportamiento a lo largo de los 46 años estudiados refleja bien la evolución que ha experimentado la mortalidad por asma en España.

La mortalidad por asma entre los 5 y 34 años, con un comportamiento más errático debido a la mayor variabilidad, mantiene una tendencia similar a lo largo de los años. Sin embargo, en el período 1980–1989, mientras que la tasa de la población general desciende, en el grupo de 5 a 34 años aumenta considerablemente, sin que vuelva a alcanzarse el valor de 1979, que es el menor de todo el período (0,086 muertes por 100.000). En 1979 también Japón registró su valor más bajo21, si bien fue superior al de España: 0,4 y 0,08 en varones y 0,2 frente a 0,09 en mujeres, respectivamente.

En los últimos años analizados se observa un ligero repunte de la tasa de mortalidad en el conjunto de la población, que en gran medida puede explicarse por el cambio que ha experimentado su estructura: la mortalidad por asma es superior en las personas de mayor edad, y en los últimos años la proporción de este grupo de edad ha aumentado. La diferencia en la mortalidad debida al cambio de población se ve más claramente al no haber estandarizado las tasas. Este repunte no se observa en el grupo de edad de 5 a 34 años, lo que apoya la idea de que se debe principalmente al cambio que ha sufrido la estructura de población.

Hay que resaltar la evolución de la mortalidad femenina en este largo período, que llega a superar a la masculina. También en Australia16, Cuba17 y EE.UU.22, en personas tanto de raza negra como blanca, la mortalidad femenina por asma es superior a la masculina. Este hecho podría relacionarse con el incremento de la prevalencia de asma en mujeres adultas y con el aumento del tabaquismo entre ellas23. En España, la inversión en la distribución de la mortalidad por sexos se produce, más que por el aumento absoluto de la mortalidad femenina (puesto que está más bien estancada), por la disminución de la masculina (que parece haberse ralentizado desde 2000). Este proceso de cambio puede deberse a la mayor mortalidad de los varones por enfermedades asociadas al hábito tabáquico (más frecuente en ellos), como es el caso de las cardiovasculares o las neoplásicas, a las que puede atribuirse la causa de la muerte sin tener en cuenta una posible asma subyacente. La mayor esperanza de vida de las mujeres podría ser otra de las posibles explicaciones de este fenómeno. Esta explicación cobra mayor importancia porque en el grupo de edad de 5 a 34 la mortalidad femenina es inferior a la masculina en estos últimos años. Más aún, en este grupo de edad la mortalidad femenina pasa de ser mayor que la masculina a situarse por debajo de ésta a partir de 1990. Además, si bien parece haber un descenso de los casos de asma de riesgo vital en nuestro país (posiblemente por la introducción de los corticoides inhalados), su frecuencia sigue siendo mayor entre las mujeres (62%)1. Esta mayor prevalencia de asma grave en el sexo femenino puede explicar la diferencia de sexo que se aprecia en la tasa de mortalidad.

En relación con los datos obtenidos en otros países, se observa que en ellos la evolución es similar a la observada en España: tendencia a disminuir en el total de la población, valores altos en los sesenta, un incremento a finales de los setenta y principios de los ochenta, y una gran variabilidad en el grupo de 5 a 34 años5,6,21,22. En cuanto a los valores actuales en España, se mantienen bajos desde los 90 y son similares a los datos de que se dispone actualmente en el resto de países. En Reino Unido24 y Japón21 la tasa es superior, y en EE.UU., inferior, si bien en este país se aprecian diferencias según la raza: la raza negra tiene mayor mortalidad (2,59) que la blanca (0,78)22. Por lo que se refiere al grupo de edad de 5 a 34 años, en comparación con otros países España presenta tasas muy bajas, aunque en años recientes Holanda las ha tenido menores; en general, las de España son inferiores a las de países como Nueva Zelanda, Australia, Austria, Bélgica, Alemania, Reino Unido, Japón, EE.UU. y Canadá.

En resumen, la tasa de mortalidad por asma en el conjunto de la población española muestra una clara tendencia a la disminución desde los años sesenta y parece haberse estabilizado a partir de 2000. La evolución de varones y mujeres sigue un patrón contrario en el conjunto de la población respecto al grupo de 5–34 años: mientras que actualmente en la población general es más frecuente en mujeres, en el grupo de 5–34 años lo es en varones, justo lo contrario de lo que ocurría en los años sesenta. Esta inversión se produce hacia 1990. Las tasas de mortalidad obtenidas tanto en el conjunto de la población como en el grupo de 5 a 34 años son comparables a las de los países de nuestro entorno.

Estudio realizado en parte con una ayuda del Departamento de Medioambiente del Ayuntamiento de Cartagena.