Sr. Director: Los derrames pleurales cuya composición es bilis (o biliotórax) son una rara complicación de las enfermedades derivadas del árbol biliar, secundarios a un número limitado de entidades clínicas. Presentamos el caso de una paciente con biliotórax, sin que se objetivara una fístula pleurobiliar como causante.
Mujer de 74 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión arterial, que acudió a nuestro hospital por un cuadro de dolor en el hipocondrio derecho e ictericia leve. Se le diagnosticó de pancreatitis aguda de origen biliar e ingresó en planta de hospitalización. Después de que presentara deterioro clínico y shock, se decidió realizar una laparotomía de urgencia, en la que se apreciaron en torno a 300 ml de bilis libre en la cavidad peritoneal, de modo que se procedió a realizar una colecistectomía y litotripsia de la vía biliar con Fogarty, obteniéndose muy escasa cantidad de bilis con microcálculo. El diafragma no se alcanzó durante la intervención. En el contexto de shock séptico postoperatorio, ingresó en nuestra unidad necesitando apoyo inotrópico. La gasometría mostraba una presión arterial de oxígeno inicial de 70 mmHg (fracción inspiratoria de oxígeno: 0,8 + 10) y acidosis metabólica reiterada (los lactatos séricos llegaron a alcanzar los 15 mg/dl). Se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam según protocolo y se procedió a realizar seguimiento hemodinámico invasivo mediante catéter PiCCO. Los valores hemodinámicos eran indicativos de shock séptico y las precargas, adecuadas. La radiografía de tórax evidenció que el catéter de la yugular derecha y el tubo orotraqueal estaban bien colocados, además de infiltrado bilateral; por otro lado, en el hemitórax derecho destacaba un velamiento indicativo de derrame pleural unilateral derecho (fig. 1A). Se practicó una toracocentesis con aguja intramuscular y se obtuvieron 50 ml de líquido verdusco (fig. 1B), que se remitió para análisis bioquímico y microbiólogico. El resultado fue el siguiente: 180 leucocitos/μl (un 40% mononucleares y un 60% polimorfonucleares) y 119 mg/dl de glucosa; proteínas, 2,6, g/dl; lactatodeshidrogenasa, 5.134 U/l; amilasa, 6.136 U/l; urea, 92 mg/dl; creatinina, 2,7 mg/dl; bilirrubina total (BLRt), 5,35 mg/dl; bilirrubina directa (BLRd), 3,6 mg/dl, y reacción positiva para colesterol. En la tinción de Gram no se apreciaron microorganismos. Se procedió al drenaje de dicho derrame y se obtuvo hasta un total de 1.750 ml, con desaparición radiológica del mismo. La paciente mostró un patrón de sepsis progresiva y, pese al tratamiento instaurado y las medidas adoptadas, la evolución fue negativa. Falleció a las 36 h de su ingreso en nuestra unidad en situación de fracaso multiorgánico.
El biliotórax es una entidad clínica infrecuente tanto en humanos como en animales. De hecho, al realizar una búsqueda en MEDLINE, sin límite de tiempo y cruzando los términos MeSH "hile" y "pleural effusiori”, sólo se recogieron 32 citas, fundamentalmente descripciones de veterinaria y en el contexto de fístulas biliopleurales, secundarias a colecistitis perforada o complicaciones de coledocolitiasis1. Se sabe que la perforación de la vesícula biliar está presente en aproximadamente el 5% de los pacientes con colecistitis aguda y que conlleva una mortalidad del 27%2. En los últimos años, con el desarrollo de técnicas sobre la vía biliar, se ha observado un incremento de los casos. McAllister et al3 recogen derrames pleurales derechos en el 33% de los pacientes después de una colecistectomía laparoscópica no complicada, y se han descrito fístulas biliares hasta en un 0,6% de los casos tras colecistectomía4.
Si no hay una fístula, otro debe de ser el mecanismo que explique el paso de líquido peritoneal hacia el tórax. Es conocido que grandes cantidades de aire, ascitis o sangre en la zona intraabdominal son capaces de atravesar de forma directa el diafragma y penetrar en el espacio pleural, la mayor parte por paso directo a través de defectos del diafragma (demostrados en autopsias y en videotoracoscopias), los cuales podrían ser secundarios al estiramiento del músculo en los casos de ascitis a tensión. En estos pacientes la presión hidrostática de la ascitis causa una separación de las fibras de colágeno con evaginación y comunicación con el espacio pleural5. En algunos casos el líquido podría pasar a través del diafragma por los linfáticos, pero parece que este mecanismo es secundario y puede verse exacerbado por un cambio de presión en el tórax.
El diagnóstico de biliotórax se realiza en función del hallazgo de un cociente entre la bilirrubina pleural y la sérica mayor de 16. La bilirrubina pleural tiene la característica de ser "depurada" con rapidez, incluso durante las primeras 12 h de la noxa4, por lo cual, si la toracocentesis no se realiza de forma precoz, el análisis del líquido pleural puede no mostrar bilirrubina, o incluso el cociente antes mencionado puede situarse por debajo de 1 en una segunda toracocentesis. Sólo entonces, con una reiterada determinación de laboratorio, puede hablarse de derrame pleural bilioso.
En nuestro caso, un hecho importante y diferencial es la poco común forma de presentación, con escasa cantidad de bilis en la región abdominal cuando se intervino a la paciente (apenas 300 ml), mientras que se encontró abundante cantidad en la pleura (casi 2 l). No se demostró la existencia de defecto congénito del diafragma ni de fístula biliar, por lo que quizá el origen más probable del paso de bilis del abdomen hacia el tórax fuera un paso transdiafragmático o linfático, o bien podría explicarse que la ausencia de peritonitis biliar se debía a adherencias del epiplón sobre la cirugía de la vesícula biliar.
