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La descripci&#243;n de la viabilidad de la v&#237;a nasal como acceso a la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> produce un cambio significativo en la VMD&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio hay referencias sobre VMD desde mediados de los a&#241;os ochenta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; aunque se conocen casos aislados de pacientes ventilados durante a&#241;os a domicilio mediante un pulm&#243;n de acero&#46; La ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41; a domicilio se desarroll&#243; simult&#225;neamente en el Hospital Universitari de Bellvitge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y en el Hospital San Pedro de Alc&#225;ntara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> a finales de los ochenta&#46; Desde entonces&#44; el n&#250;mero de centros interesados en la VMD y el n&#250;mero global de pacientes han aumentado progresivamente&#44; en especial tras la introducci&#243;n de ventiladores ciclados por presi&#243;n &#40;bi-nivel&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de este inter&#233;s por la VMD&#44; hay pocos estudios que analicen la prevalencia de este tratamiento&#46; Por otra parte&#44; adem&#225;s de las indicaciones a pacientes con enfermedades neuromusculares y&#47;o restrictivas &#40;en las que predomina el fracaso puro de la bomba ventilatoria&#41;&#44; se observa una tendencia progresiva a ampliar el abanico de indicaciones de VNI a largo plazo a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; y con s&#237;ndrome de hipoventilaci&#243;n y obesidad&#44; sin evidencias contrastadas que avalen este criterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica es una constataci&#243;n ampliamente reconocida y analizada desde hace m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La toma de decisiones es un problema complejo&#44; y en este sentido la pr&#225;ctica cl&#237;nica se define teniendo en cuenta&#44; adem&#225;s de la evidencia cient&#237;fica&#44; las circunstancias locales&#44; las habilidades profesionales y&#44; sobre todo&#44; considerando los valores de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estudiar la magnitud de la variabilidad es imprescindible para promover acciones espec&#237;ficas de mejora y para garantizar el acceso equitativo a tratamientos efectivos&#46; El estudio sistem&#225;tico de la variabilidad requerir&#237;a disponer de registros precisos con perspectiva hist&#243;rica para poder observar las tendencias&#46; Estos registros son costosos y requieren actualizaciones sistem&#225;ticas para mantener su utilidad&#46; Una alternativa al registro es el uso de la informaci&#243;n disponible en el sistema nacional de salud&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio es abordar la prevalencia de la VMD y realizar una aproximaci&#243;n al estudio de la variabilidad de la misma&#44; teniendo en cuenta la perspectiva poblacional y la informaci&#243;n disponible en los Servicios de Salud&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las variaciones de la pr&#225;ctica cl&#237;nica consiste en comparar las tasas de hospitalizaci&#243;n&#44; intervenci&#243;n o actividad realizada en los sectores que subdividen un territorio&#46; En este estudio se han comparado las tasas de prescripci&#243;n de la VMD de los diferentes sectores sanitarios de Catalu&#241;a&#46; La fuente de informaci&#243;n para identificar los casos fue la base de datos de facturaci&#243;n del Servicio Catal&#225;n de Salud &#40;CatSalut&#41;&#44; de donde se seleccionaron los casos con t&#233;cnicas de terapia respiratoria a domicilio con ventilaci&#243;n mec&#225;nica domiciliaria facturados los a&#241;os 2008 a 2011 &#40;ambos incluidos&#41; con cargo al CatSalut&#46; La asignaci&#243;n de los casos a cada &#225;rea geogr&#225;fica se ha realizado teniendo en cuenta el &#225;rea b&#225;sica de salud en la cual el asegurado reside&#46; Para el c&#225;lculo de los denominadores se utilizaron los datos poblacionales del registro central de asegurados del CatSalut &#40;RCA&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de an&#225;lisis comprende los 37 sectores sanitarios&#46; Los sectores sanitarios son el &#225;mbito donde se desarrollan y coordinan las actividades de promoci&#243;n de la salud&#44; prevenci&#243;n de la enfermedad&#44; salud p&#250;blica y asistencia sociosanitaria en el nivel de atenci&#243;n primaria y de las especialidades m&#233;dicas&#46; La asignaci&#243;n de los casos a cada &#225;rea geogr&#225;fica es un aspecto esencial en el an&#225;lisis de las variaciones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Los datos de facturaci&#243;n permit&#237;an conocer el sector sanitario de residencia de cada paciente&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la descripci&#243;n de los resultados se han utilizado tasas y estad&#237;sticos de variaci&#243;n basados en el m&#233;todo directo de estandarizaci&#243;n&#44; y los basados en los valores esperados&#44; obtenidos mediante estandarizaci&#243;n indirecta&#46; En primer lugar se calcularon las tasas brutas de actividad acumulada en el per&#237;odo de estudio &#40;por 100&#46;000 habitantes&#41; respecto la poblaci&#243;n del sector sanitario&#44; que se describen mediante sus percentiles y un gr&#225;fico de puntos en el cual cada sector viene representado por un punto&#46; A continuaci&#243;n se calcularon los estad&#237;sticos de variabilidad habituales en el an&#225;lisis de &#225;reas peque&#241;as&#58; la raz&#243;n de variaci&#243;n para los sectores situados en el percentil 5&#40;P5&#41; y percentil 95&#40;P95&#41; &#40;cociente entre la actividad del sector en el P95 y la del sector en el P5&#44; RV<span class="elsevierStyleInf">5-95</span>&#41;&#44; el componente sistem&#225;tico de la variaci&#243;n &#40;CSV&#41; que emplea la variaci&#243;n entre sectores &#40;la que se espera que sea sistem&#225;tica&#41; y la variaci&#243;n dentro del &#225;rea &#40;la que esperamos aleatoria&#41; y el emp&#237;rico Bayes &#40;EB&#41;&#46; Seguidamente se construyeron las razones estandarizadas de actividad &#40;REA&#41;&#44; que se describieron mediante un mapa por sectores de salud&#46; La raz&#243;n estandarizada de actividad se obtuvo para comparar la actividad facturada por los residentes en una &#225;rea &#40;actividad observada&#41; con la que habr&#237;an tenido &#40;actividad esperada&#41; si cada uno de sus grupos quinquenales de edad y sexo hubieran tenido una utilizaci&#243;n igual a la del patr&#243;n de referencia&#58; el global de Catalu&#241;a en el sistema sanitario integral de utilizaci&#243;n p&#250;blica de Catalu&#241;a &#40;SISCAT&#41;&#46; Finalmente fue posible agrupar los sectores por lotes&#46; Estos lotes correspond&#237;an a los sectores adjudicados a las distintas empresas distribuidoras del servicio&#46; Sumando el n&#250;mero de casos por sexo y grupos de edad quinquenales se construy&#243; un modelo de Poisson multinivel donde los pacientes agrupados eran la unidad de an&#225;lisis&#44; las sectores el segundo nivel y los lotes el tercer nivel&#46; Este modelo permiti&#243; estudiar el posible efecto de las empresas distribuidoras del servicio y de la presencia de un hospital con servicio de neumolog&#237;a con residentes en el sector&#46; Los an&#225;lisis y el tratamiento de los datos se ha realizado con los programas STATA en su versi&#243;n 11&#46;2 y R en su versi&#243;n 3&#46;00&#46;0&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo 2008 a 2011 se identificaron 240&#46;760 pacientes que recibieron alg&#250;n tipo de terapia respiratoria a domicilio financiada por el sistema p&#250;blico&#46; El 75&#44;8&#37; de estos pacientes utilizaban aparatos de presi&#243;n positiva continua &#40;CPAP&#41;&#44; el 17&#44;3&#37; diversas formas de suministro de ox&#237;geno&#44; el 4&#44;2&#37; terapia nebulizada&#44; el 2&#44;5&#37; VMD y el 0&#44;2&#37; una miscel&#225;nea de tratamientos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo estudiado&#44; 6&#46;867 pacientes recibieron VMD&#44; lo que presenta una tasa bruta de 23 usuarios por cada 100&#46;000 habitantes en el periodo 2008 a 2011&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra el n&#250;mero de hombres y mujeres con VMD por grupos de edad&#44; la poblaci&#243;n de referencia y las tasas brutas&#46; En promedio&#44; durante los a&#241;os 2008 a 2011 hab&#237;a un paciente con VMD por cada 4&#46;352 mujeres y 4&#46;361 hombres&#46; Por grupos de edad&#44; las tasas brutas aumentaron con la edad&#44; llegando a un usuario por cada 1&#46;194 mujeres y 1&#46;297 hombres en el grupo de mayores de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; En el per&#237;odo de estudio las tasas de VMD han crecido un 39&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge tambi&#233;n la distribuci&#243;n de las tasas estandarizadas de VMD por sectores de salud&#46; En el grupo de mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; la tasa de VMD en el percentil 95 era 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces mayor que la tasa en el percentil 5 en mujeres y de 14 veces en hombres&#46; Por grupos de edad&#44; esta variaci&#243;n entre sectores present&#243; valores elevados entre 6 y 40 veces en ambos sexos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se representan las tasas de VMD estandarizadas por edad&#59; dentro de cada grupo de edad&#44; para cada uno de los sectores y seg&#250;n los grupos de edad&#46; Para facilitar su interpretaci&#243;n y comparaci&#243;n&#44; se muestran en escala logar&#237;tmica y centradas en el cero&#46; La representaci&#243;n alargada de las tasas de los sectores alrededor del 0 muestra un patr&#243;n de elevada variaci&#243;n&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se representan en un mapa las tasas estandarizadas de VMD&#46; La intensidad del rojo identifica los sectores con tasas estandarizadas de VMD mayor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> muestra la distribuci&#243;n de las razones de tasas estandarizadas de VMD y los estad&#237;sticos basados en la estandarizaci&#243;n indirecta por grupos de edad y sexo&#46; En los sectores con una raz&#243;n estandarizada en el percentil 95 se observa una tasa estandarizada de VMD un 76&#37; mayor en hombres respecto la tasa estandarizada del conjunto de sectores&#59; en mujeres es un 51&#37; mayor&#46; Por su parte&#44; el coeficiente sistem&#225;tico de variaci&#243;n &#40;CSV&#41; y el estad&#237;stico emp&#237;rico Bayes &#40;EB&#41;&#44; que miden la variaci&#243;n no debida al azar&#44; muestran en conjunto para la VMD una variaci&#243;n elevada en mujeres &#40;CSV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20 y EB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;30&#41; y en hombres &#40;CSV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21 y EB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;40&#41;&#46; La evoluci&#243;n de los estad&#237;sticos que miden la variaci&#243;n no atribuible al azar a&#241;o a a&#241;o denota una variaci&#243;n elevada y constante&#44; tomando valores en el mismo per&#237;odo entre EB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25 y EB<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;39&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se presenta un gr&#225;fico de embudo donde cada punto representa un sector&#44; la l&#237;nea azul en el 1 representa la tasa promedio de todos los sectores y las l&#237;neas azules discontinuas alrededor del 1 representan el intervalo de confianza al 99&#44;9&#37; de este promedio&#46; Los sectores en color naranja se interpretan como aquellos que no presentan diferencias estad&#237;sticamente significativas con el promedio de todos los sectores&#44; los verdes aquellos que presentan unas tasas estandarizadas menores con respecto al promedio y los rojos aquellos sectores con unas tasas estandarizadas mayores con respecto al promedio&#46; Se observan algunos sectores por encima y por debajo del &#225;rea definida por el intervalo de confianza&#44; y por tanto con una sobreutilizaci&#243;n o una infrautilizaci&#243;n de la VMD respecto al promedio de todos los sectores&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada variaci&#243;n identificada entre sectores podr&#237;a ser explicada por distintos factores relacionados con la oferta y la demanda del servicio&#46; En un modelo de Poisson multinivel tanto los sectores &#40;variancia sectores 0&#44;38&#41; como los lotes &#40;variancia lotes 0&#44;15&#41; explicaron parte de la variabilidad&#46; Estos datos sugieren que&#44; descontando el efecto de sexo y la edad&#44; la variabilidad tanto dentro de los sectores como dentro de los lotes era menor que entre sectores y lotes&#44; respectivamente&#46; Por otro lado&#44; en este mismo modelo la existencia de un hospital con servicio de neumolog&#237;a se asoci&#243; con un mayor n&#250;mero de casos &#40;beta<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo fue estudiar la variabilidad de la indicaci&#243;n de VMD a partir de los datos administrativos disponibles en los registros del financiador de servicios p&#250;blicos &#40;CatSalut&#41;&#46; La variabilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se produce en todos los &#225;mbitos asistenciales&#44; en lo que se refiere tanto al diagn&#243;stico como al tratamiento&#46; Newhouse y Garber<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> llaman la atenci&#243;n sobre la variabilidad en los servicios sanitarios que se ofrecen despu&#233;s del alta &#40;tratamientos a largo plazo&#44; cuidados en dispositivos de atenci&#243;n intermedia o atenci&#243;n domiciliaria&#41;&#46; Desde hace m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se han publicado trabajos en los que se constata la variabilidad en la prescripci&#243;n de la VMD en Europa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En el Eurovent Survey se constata que esta variabilidad en la VMD se da tanto en el n&#250;mero de indicaciones como en el perfil de pacientes a quienes se indica&#44; sin relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas del sistema sanitario o la situaci&#243;n econ&#243;mica de cada pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; A trav&#233;s del registro sueco de pacientes con VMD tambi&#233;n se pone de manifiesto la existencia de variabilidad en las prescripciones dentro del propio pa&#237;s&#44; a pesar de un nivel similar de cobertura asistencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el n&#250;mero y el perfil de pacientes est&#233;n en relaci&#243;n con el n&#250;mero de centros prescriptores y las caracter&#237;sticas de los mismos &#40;presencia de neum&#243;logo&#41;&#46; Aunque la t&#233;cnica de la VMD no sea compleja&#44; la toma de decisiones y la soluci&#243;n de las complicaciones requieren un tipo de habilidades que justifica la concentraci&#243;n de las indicaciones en pocos centros&#46; En Dinamarca &#250;nicamente hay 2 centros prescriptores de VMD y se mantienen bajas prevalencias con indicaciones a pacientes m&#225;s j&#243;venes con enfermedades neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor que puede explicar la variabilidad es la ausencia de criterios objetivos y basados en evidencias para iniciar la VMD&#44; especialmente en pacientes con obesidad o EPOC&#46; En un reciente estudio sobre la variabilidad de la VMD en Australia y Nueva Zelanda&#44; adem&#225;s de constatar la variabilidad en la prevalencia sugieren que&#44; en un paciente con obesidad&#44; es m&#225;s probable que se inicie la VMD en Nueva Zelanda que en Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la variedad de diagn&#243;sticos o enfermos que pueden requerir VMD puede ser otro de los factores explicativos de las variaciones observadas&#46; Por ello&#44; aunque es dif&#237;cil de objetivar&#44; al final es posible que la actitud de los profesionales respecto a la ventilaci&#243;n sea uno de los factores m&#225;s importantes que expliquen la variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Inglaterra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; al constatar la variabilidad y las dificultades de acceso al tratamiento&#44; sugieren la creaci&#243;n de un registro y una estandarizaci&#243;n de las indicaciones&#44; con instrumentos como por ejemplo las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; un registro es muy &#250;til para analizar tendencias a largo plazo&#44; pero en muchos casos es poco &#250;til para identificar problemas espec&#237;ficos de una manera precoz si no se garantiza la rapidez con la que se actualizan los datos y se conoce con precisi&#243;n el grado de estabilidad del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; en algunas enfermedades neuromusculares&#44; como en la esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; aunque los datos de la funci&#243;n pulmonar tienen valor pron&#243;stico&#44; tienen muy poco valor predictivo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n m&#225;s importante del presente estudio es la falta de acceso al diagn&#243;stico&#46; La utilizaci&#243;n de datos administrativos&#44; por razones de confidencialidad de los datos&#44; &#250;nicamente permite tener acceso al tipo de tratamiento financiado por el sistema p&#250;blico&#44; la edad del paciente y la poblaci&#243;n de residencia&#46; El an&#225;lisis a partir de un registro permitir&#237;a una explotaci&#243;n m&#225;s exhaustiva&#44; pero un registro no es f&#225;cil de construir y es caro y dif&#237;cil de mantener&#46; Por otra parte&#44; obtener la informaci&#243;n a partir del prescriptor &#40;permitir&#237;a conocer con m&#225;s detalle el diagn&#243;stico y las caracter&#237;sticas t&#233;cnicas del tratamiento&#41; no necesariamente nos podr&#237;a orientar sobre el impacto poblacional &#40;un centro prescriptor puede indicar la ventilaci&#243;n a pacientes de diversos sectores geogr&#225;ficos&#41;&#46; En Catalu&#241;a la poblaci&#243;n de asegurados por el CatSalut &#40;con distinto nivel de cobertura&#41; representa pr&#225;cticamente la totalidad de la poblaci&#243;n&#46; Los pacientes con doble cobertura &#40;p&#250;blica y privada&#41; atendidos en centros privados escapan actualmente de los sistemas de informaci&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; es posible que hubiera un mayor n&#250;mero de casos en el numerador de las tasas&#44; pero no en el denominador&#44; lo que podr&#237;a implicar una ligera infraestimaci&#243;n de las tasas presentadas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; una informaci&#243;n simple&#44; pero muy accesible&#44; como la que se discute en el presente trabajo&#44; permite pr&#225;cticamente un seguimiento on-line del tratamiento sin necesidad de un registro espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; a pesar de las limitaciones referidas&#44; del an&#225;lisis de los datos se identifican algunos puntos clave&#46; En primer lugar existe una gran variabilidad en la prescripci&#243;n de la VMD que no se explica por la existencia de barreras administrativas o econ&#243;micas al acceso a la prestaci&#243;n&#46; A pesar de la existencia de pocos centros prescriptores&#44; que se conocen mutuamente y que intercambian experiencias con frecuencia&#44; se da una gran variabilidad&#46; No hay datos que justifiquen que esta variabilidad sea atribuible a cambios recientes en los criterios de indicaci&#243;n de la ventilaci&#243;n&#44; como podr&#237;a ser la indicaci&#243;n a pacientes con EPOC o con hipoventilaci&#243;n obesidad&#46; En el trabajo de Farr&#233; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; referido a los 4 hospitales que atend&#237;an m&#225;s pacientes con VMD en el &#225;rea metropolitana de Barcelona&#44; ya se apreciaban hace 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os grandes variaciones entre centros prescriptores&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de la concentraci&#243;n de especialistas para explicar la variabilidad de las indicaciones parece razonable y se ha constatado en otras terapias respiratorias&#44; como en el caso de la oxigenoterapia domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este fen&#243;meno no explica las variaciones dentro del &#225;rea metropolitana de Barcelona&#44; donde el acceso es f&#225;cil y la concentraci&#243;n de especialistas es muy elevada&#46; Por otra parte&#44; el an&#225;lisis de datos debe tener siempre en cuenta el contexto&#46; Los hospitales no iniciaron la prescripci&#243;n de VMD de una manera simult&#225;nea&#46; En Catalu&#241;a&#44; antes de 1990&#44; &#250;nicamente un centro prescrib&#237;a la VMD de una manera sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y hasta 1995 &#250;nicamente en 5-6 hospitales se hac&#237;a indicaciones de manera habitual&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable la gran variabilidad en los criterios de indicaci&#243;n de la VMD en pacientes de m&#225;s edad&#46; Esta variabilidad contrasta con los estudios que demuestran los beneficios de la VMD en pacientes de m&#225;s de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Farrero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> mostraron que la ventilaci&#243;n en pacientes mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os mejoraba el intercambio de gases y que&#44; una vez superada la fase de adaptaci&#243;n&#44; la mediana de la supervivencia era de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las empresas proveedoras juegan un papel en la variabilidad de la prescripci&#243;n de la VMD&#46; Dadas las caracter&#237;sticas del sistema de financiaci&#243;n&#44; con l&#237;mites muy restrictivos en lo que se refiere al incremento de prescripciones&#44; es poco probable que las empresas jueguen un papel inductor directo de las prescripciones&#46; Sin embargo&#44; es posible que la gama de servicios o el tipo de aparatos que ofrecen s&#237; tengan algo que ver con el n&#250;mero de prescripciones&#46; En cualquier caso&#44; es importante considerar el servicio t&#233;cnico como una variable m&#225;s en el an&#225;lisis de la variabilidad de la prescripci&#243;n de VMD&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sunwoo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> ponen de manifiesto la complejidad de la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as relacionadas con la VMD&#44; tanto por el incremento del n&#250;mero de usuarios como por las dificultades de estandarizar las prestaciones que reciben&#46; El tipo de an&#225;lisis propuesto&#44; a partir de los datos disponibles &#40;fundamentalmente relacionados con la facturaci&#243;n&#41;&#44; pueden ser un buen complemento de la experiencia cl&#237;nica y de estudios transversales que permitan aportar una visi&#243;n global al problema&#44; con la facilidad de detectar variaciones de una manera relativamente simple y poco costosa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">972&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">504&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">925&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">708&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa bruta &#215; 100&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">84&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">78&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RV<span class="elsevierStyleInf">5-95</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombres</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">40-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">65-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">40-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">65-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">REA<span class="elsevierStyleInf">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">REA<span class="elsevierStyleInf">50</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">REA<span class="elsevierStyleInf">95</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Journal Information
Vol. 51. Issue 10.
Pages 490-495 (October 2015)
Visits
9997
Vol. 51. Issue 10.
Pages 490-495 (October 2015)
Original
Full text access
Variabilidad en la prescripción de la ventilación mecánica a domicilio
Variability in Home Mechanical Ventilation Prescription
Visits
9997
Joan Escarrabilla,c,d,e,
Corresponding author
ESCARRABILL@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, Cristian Tebéb,e, Mireia Espallarguesb,e,g, Elena Torrentec,f, Ricard Tresserrasc,f, J. Argimónb, en nombre del equipo del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR) y del Observatorio de Terapias Respiratorias (Obs TRD) 1
a Hospital Clínic, Barcelona, España
b Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), Barcelona, España
c Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR), Barcelona, España
d Observatorio de las Terapias Respiratorias (Obs TRD). Departamento de Salud, CatSalut, AQuAS, PDMAR y Fundació d’Osona per a la Recerca i Educació Sanitària (FORES), Vic, Barcelona, España
e REDISSEC (Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas), Barcelona, España
f Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya), Barcelona, España
g CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Barcelona, España
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Tabla 1. Pacientes con ventilación mecánica a domicilio, tasas brutas por 100.000 personas y estadísticos basados en la estandarización directa (2008 a 2011). SISCAT
Tabla 2. Razones de tasas estandarizadas de ventilación mecánica a domicilio y estadísticos basados en la estandarización indirecta (2008 a 2011). SISCAT
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Resumen
Introducción

Hay pocos estudios que hayan analizado la prevalencia y la accesibilidad a la ventilación mecánica a domicilio (VMD). El objetivo del presente estudio es describir la prevalencia de la VMD y estudiar la variabilidad a partir de datos administrativos.

Métodos

Se compararon las tasas de VMD en las 37 áreas de salud a partir de los datos de facturación del Servicio Catalán de la Salud, durante el período 2008-2011. Se calcularon las tasas brutas de actividad acumulada (por 100.000 habitantes) utilizando el componente sistemático de variación (CSV) y empírico Bayes (EB). Las razones de actividad estandarizada (REA) se describieron mediante un mapa de sectores de salud.

Resultados

La tasa bruta VMD fue de 23 usuarios/100.000 habitantes. Las tasas aumentan con la edad y han crecido un 39%. Los estadísticos que miden la variación no debida al azar muestran una variación elevada en mujeres (CSV=0,20 y EB=0,30) y en hombres (CSV=0,21 y EB=0,40), y constante a lo largo del tiempo. En un modelo de Poisson multinivel la existencia de un hospital con servicio de neumología se asoció con un mayor número de casos (beta=0,68; p<0,0001).

Conclusiones

La variabilidad elevada de la VMD puede explicarse, en parte, por la actitud de los profesionales hacia el tratamiento y la accesibilidad a centros que disponen de especialista de neumología. El análisis de los datos administrativos y la confección de mapas de variabilidad permiten identificar variaciones no explicadas y, en ausencia de registros sistemáticos, es una manera factible de realizar el seguimiento de un tratamiento.

Palabras clave:
Ventilación mecánica a domicilio
Variabilidad
Financiación
Abstract
Introduction

Few studies have analyzed the prevalence and accessibility of home mechanical ventilation (HMV). The aim of this study was to characterize the prevalence of HMV and variability in prescriptions from administrative data.

Methods

Prescribing rates of HMV in the 37 healthcare sectors of the Catalan Health Service were compared from billing data from 2008 to 2011. Crude accumulated activity rates (per 100,000 population) were calculated using systematic component of variation (SCV) and empirical Bayes (EB) methods. Standardized activity ratios (SAR) were described using a map of healthcare sectors.

Results

A crude rate of 23 HMV prescriptions per 100,000 population was observed. Rates increase with age and have increased by 39%. Statistics measuring variation not due to chance show a high variation in women (CSV=0.20 and EB=0.30) and in men (CSV=0.21 and EB=0.40), and were constant over time. In a multilevel Poisson model, hospitals with a chest unit were associated with a greater number of cases (beta=0.68, P<.0001).

Conclusions

High variability in prescribing HMV can be explained, in part, by the attitude of professionals towards treatment and accessibility to specialist centers with a chest unit. Analysis of administrative data and variability mapping help identify unexplained variations and, in the absence of systematic records, are a feasible way of tracking treatment.

Keywords:
Home mechanical ventilation
Variability
Reimbursement
Full Text
Introducción

La ventilación mecánica a domicilio (VMD) se inició a partir de la necesidad de atender fuera del hospital a los supervivientes de la epidemia de poliomielitis que únicamente requerían soporte ventilatorio a largo plazo1. Hasta los años ochenta pocos equipos se hacían cargo de la atención de estos pacientes2, la mayoría de ellos ventilados a través de traqueotomía, con supervivencias superiores a los 20años3. La descripción de la viabilidad de la vía nasal como acceso a la vía aérea4,5 produce un cambio significativo en la VMD.

En nuestro medio hay referencias sobre VMD desde mediados de los años ochenta6,7, aunque se conocen casos aislados de pacientes ventilados durante años a domicilio mediante un pulmón de acero. La ventilación no invasiva (VNI) a domicilio se desarrolló simultáneamente en el Hospital Universitari de Bellvitge8 y en el Hospital San Pedro de Alcántara9 a finales de los ochenta. Desde entonces, el número de centros interesados en la VMD y el número global de pacientes han aumentado progresivamente, en especial tras la introducción de ventiladores ciclados por presión (bi-nivel)10.

A pesar de este interés por la VMD, hay pocos estudios que analicen la prevalencia de este tratamiento. Por otra parte, además de las indicaciones a pacientes con enfermedades neuromusculares y/o restrictivas (en las que predomina el fracaso puro de la bomba ventilatoria), se observa una tendencia progresiva a ampliar el abanico de indicaciones de VNI a largo plazo a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con síndrome de hipoventilación y obesidad, sin evidencias contrastadas que avalen este criterio11.

La variabilidad de la práctica clínica es una constatación ampliamente reconocida y analizada desde hace más de 30años12. La toma de decisiones es un problema complejo, y en este sentido la práctica clínica se define teniendo en cuenta, además de la evidencia científica, las circunstancias locales, las habilidades profesionales y, sobre todo, considerando los valores de los pacientes13. Estudiar la magnitud de la variabilidad es imprescindible para promover acciones específicas de mejora y para garantizar el acceso equitativo a tratamientos efectivos. El estudio sistemático de la variabilidad requeriría disponer de registros precisos con perspectiva histórica para poder observar las tendencias. Estos registros son costosos y requieren actualizaciones sistemáticas para mantener su utilidad. Una alternativa al registro es el uso de la información disponible en el sistema nacional de salud.

El objetivo del presente estudio es abordar la prevalencia de la VMD y realizar una aproximación al estudio de la variabilidad de la misma, teniendo en cuenta la perspectiva poblacional y la información disponible en los Servicios de Salud.

Metodología

El análisis de las variaciones de la práctica clínica consiste en comparar las tasas de hospitalización, intervención o actividad realizada en los sectores que subdividen un territorio. En este estudio se han comparado las tasas de prescripción de la VMD de los diferentes sectores sanitarios de Cataluña. La fuente de información para identificar los casos fue la base de datos de facturación del Servicio Catalán de Salud (CatSalut), de donde se seleccionaron los casos con técnicas de terapia respiratoria a domicilio con ventilación mecánica domiciliaria facturados los años 2008 a 2011 (ambos incluidos) con cargo al CatSalut. La asignación de los casos a cada área geográfica se ha realizado teniendo en cuenta el área básica de salud en la cual el asegurado reside. Para el cálculo de los denominadores se utilizaron los datos poblacionales del registro central de asegurados del CatSalut (RCA).

La unidad de análisis comprende los 37 sectores sanitarios. Los sectores sanitarios son el ámbito donde se desarrollan y coordinan las actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, salud pública y asistencia sociosanitaria en el nivel de atención primaria y de las especialidades médicas. La asignación de los casos a cada área geográfica es un aspecto esencial en el análisis de las variaciones en la práctica clínica. Los datos de facturación permitían conocer el sector sanitario de residencia de cada paciente.

En la descripción de los resultados se han utilizado tasas y estadísticos de variación basados en el método directo de estandarización, y los basados en los valores esperados, obtenidos mediante estandarización indirecta. En primer lugar se calcularon las tasas brutas de actividad acumulada en el período de estudio (por 100.000 habitantes) respecto la población del sector sanitario, que se describen mediante sus percentiles y un gráfico de puntos en el cual cada sector viene representado por un punto. A continuación se calcularon los estadísticos de variabilidad habituales en el análisis de áreas pequeñas: la razón de variación para los sectores situados en el percentil 5(P5) y percentil 95(P95) (cociente entre la actividad del sector en el P95 y la del sector en el P5, RV5-95), el componente sistemático de la variación (CSV) que emplea la variación entre sectores (la que se espera que sea sistemática) y la variación dentro del área (la que esperamos aleatoria) y el empírico Bayes (EB). Seguidamente se construyeron las razones estandarizadas de actividad (REA), que se describieron mediante un mapa por sectores de salud. La razón estandarizada de actividad se obtuvo para comparar la actividad facturada por los residentes en una área (actividad observada) con la que habrían tenido (actividad esperada) si cada uno de sus grupos quinquenales de edad y sexo hubieran tenido una utilización igual a la del patrón de referencia: el global de Cataluña en el sistema sanitario integral de utilización pública de Cataluña (SISCAT). Finalmente fue posible agrupar los sectores por lotes. Estos lotes correspondían a los sectores adjudicados a las distintas empresas distribuidoras del servicio. Sumando el número de casos por sexo y grupos de edad quinquenales se construyó un modelo de Poisson multinivel donde los pacientes agrupados eran la unidad de análisis, las sectores el segundo nivel y los lotes el tercer nivel. Este modelo permitió estudiar el posible efecto de las empresas distribuidoras del servicio y de la presencia de un hospital con servicio de neumología con residentes en el sector. Los análisis y el tratamiento de los datos se ha realizado con los programas STATA en su versión 11.2 y R en su versión 3.00.0.

Resultados

En el periodo 2008 a 2011 se identificaron 240.760 pacientes que recibieron algún tipo de terapia respiratoria a domicilio financiada por el sistema público. El 75,8% de estos pacientes utilizaban aparatos de presión positiva continua (CPAP), el 17,3% diversas formas de suministro de oxígeno, el 4,2% terapia nebulizada, el 2,5% VMD y el 0,2% una miscelánea de tratamientos.

En el período estudiado, 6.867 pacientes recibieron VMD, lo que presenta una tasa bruta de 23 usuarios por cada 100.000 habitantes en el periodo 2008 a 2011. En la tabla 1 se muestra el número de hombres y mujeres con VMD por grupos de edad, la población de referencia y las tasas brutas. En promedio, durante los años 2008 a 2011 había un paciente con VMD por cada 4.352 mujeres y 4.361 hombres. Por grupos de edad, las tasas brutas aumentaron con la edad, llegando a un usuario por cada 1.194 mujeres y 1.297 hombres en el grupo de mayores de 74años. En el período de estudio las tasas de VMD han crecido un 39% (fig. 1). La tabla 1 recoge también la distribución de las tasas estandarizadas de VMD por sectores de salud. En el grupo de mayores de 40años, la tasa de VMD en el percentil 95 era 5veces mayor que la tasa en el percentil 5 en mujeres y de 14 veces en hombres. Por grupos de edad, esta variación entre sectores presentó valores elevados entre 6 y 40 veces en ambos sexos.

Tabla 1.

Pacientes con ventilación mecánica a domicilio, tasas brutas por 100.000 personas y estadísticos basados en la estandarización directa (2008 a 2011). SISCAT

Estadístico  MujeresHombres
  < 40  40-64  65-74  > 74  < 40  40-64  65-74  > 74 
272  1.016  972  1.200  504  1.270  925  708 
Tasa bruta × 100.000  3,71  21,26  76,84  85,04  6,43  26,72  84,32  78,31 
RV5-95  16,63  5,43  21,59  40,02  20,34  9,66  39,41  23,16 

RV5-95: razón entre la tasa estandarizada en el percentil 95 y la tasa estandarizada en el percentil 5.

Tasa bruta × 100.000: incidencia bruta acumulada en el periodo 2008 a 2011.

Figura 1.

Evolución de 2008 a 2011 del número y las tasas brutas de ventilación mecánica a domicilio en hombres y mujeres.

(0.09MB).

En la figura 2 se representan las tasas de VMD estandarizadas por edad; dentro de cada grupo de edad, para cada uno de los sectores y según los grupos de edad. Para facilitar su interpretación y comparación, se muestran en escala logarítmica y centradas en el cero. La representación alargada de las tasas de los sectores alrededor del 0 muestra un patrón de elevada variación. En la figura 3 se representan en un mapa las tasas estandarizadas de VMD. La intensidad del rojo identifica los sectores con tasas estandarizadas de VMD mayor.

Figura 2.

Gráfico de puntos de las tasas estandarizadas de ventilación mecánica a domicilio por sectores y grupos de edad (2008 a 2011).

(0.07MB).
Figura 3.

Mapa de tasas estandarizadas de ventilación mecánica a domicilio en mayores de 40 años (2008 a 2011).

(0.21MB).

La tabla 2 muestra la distribución de las razones de tasas estandarizadas de VMD y los estadísticos basados en la estandarización indirecta por grupos de edad y sexo. En los sectores con una razón estandarizada en el percentil 95 se observa una tasa estandarizada de VMD un 76% mayor en hombres respecto la tasa estandarizada del conjunto de sectores; en mujeres es un 51% mayor. Por su parte, el coeficiente sistemático de variación (CSV) y el estadístico empírico Bayes (EB), que miden la variación no debida al azar, muestran en conjunto para la VMD una variación elevada en mujeres (CSV=0,20 y EB=0,30) y en hombres (CSV=0,21 y EB=0,40). La evolución de los estadísticos que miden la variación no atribuible al azar año a año denota una variación elevada y constante, tomando valores en el mismo período entre EB=0,25 y EB=0,39.

Tabla 2.

Razones de tasas estandarizadas de ventilación mecánica a domicilio y estadísticos basados en la estandarización indirecta (2008 a 2011). SISCAT

Estadístico  MujeresHombres
  < 40  40-64  65-74  > 74  < 40  40-64  65-74  > 74 
REA5  0,00  0,00  0,00  0,00  0,00  0,00 
REA50  0,72  0,91  0,71  0,59  0,69  0,99  0,70  0,51 
REA95  3,15  1,50  2,05  1,86  3,07  1,67  2,43  1,89 
CSV  0,44  0,07  0,28  0,29  0,65  0,12  0,47  0,41 
EB  0,49  0,09  0,42  0,90  0,40  0,22  0,92  0,88 

CSV: componente sistemático de variación; EB: empírico Bayes; REAx: valor en el percentil x de la razón de tasa estandarizadas.

En la figura 4 se presenta un gráfico de embudo donde cada punto representa un sector, la línea azul en el 1 representa la tasa promedio de todos los sectores y las líneas azules discontinuas alrededor del 1 representan el intervalo de confianza al 99,9% de este promedio. Los sectores en color naranja se interpretan como aquellos que no presentan diferencias estadísticamente significativas con el promedio de todos los sectores, los verdes aquellos que presentan unas tasas estandarizadas menores con respecto al promedio y los rojos aquellos sectores con unas tasas estandarizadas mayores con respecto al promedio. Se observan algunos sectores por encima y por debajo del área definida por el intervalo de confianza, y por tanto con una sobreutilización o una infrautilización de la VMD respecto al promedio de todos los sectores, respectivamente.

Figura 4.

Gráfico del embudo con las razones de tasas estandarizadas de ventilación mecánica a domicilio en mayores de 40 años (2008 a 2011).

(0.19MB).

La elevada variación identificada entre sectores podría ser explicada por distintos factores relacionados con la oferta y la demanda del servicio. En un modelo de Poisson multinivel tanto los sectores (variancia sectores 0,38) como los lotes (variancia lotes 0,15) explicaron parte de la variabilidad. Estos datos sugieren que, descontando el efecto de sexo y la edad, la variabilidad tanto dentro de los sectores como dentro de los lotes era menor que entre sectores y lotes, respectivamente. Por otro lado, en este mismo modelo la existencia de un hospital con servicio de neumología se asoció con un mayor número de casos (beta=0,68; p<0,0001).

Discusión

El objetivo del presente trabajo fue estudiar la variabilidad de la indicación de VMD a partir de los datos administrativos disponibles en los registros del financiador de servicios públicos (CatSalut). La variabilidad en la práctica clínica se produce en todos los ámbitos asistenciales, en lo que se refiere tanto al diagnóstico como al tratamiento. Newhouse y Garber14 llaman la atención sobre la variabilidad en los servicios sanitarios que se ofrecen después del alta (tratamientos a largo plazo, cuidados en dispositivos de atención intermedia o atención domiciliaria). Desde hace más de 20años se han publicado trabajos en los que se constata la variabilidad en la prescripción de la VMD en Europa15. En el Eurovent Survey se constata que esta variabilidad en la VMD se da tanto en el número de indicaciones como en el perfil de pacientes a quienes se indica, sin relación con las características del sistema sanitario o la situación económica de cada país16. A través del registro sueco de pacientes con VMD también se pone de manifiesto la existencia de variabilidad en las prescripciones dentro del propio país, a pesar de un nivel similar de cobertura asistencial17.

Es posible que el número y el perfil de pacientes estén en relación con el número de centros prescriptores y las características de los mismos (presencia de neumólogo). Aunque la técnica de la VMD no sea compleja, la toma de decisiones y la solución de las complicaciones requieren un tipo de habilidades que justifica la concentración de las indicaciones en pocos centros. En Dinamarca únicamente hay 2 centros prescriptores de VMD y se mantienen bajas prevalencias con indicaciones a pacientes más jóvenes con enfermedades neuromusculares18.

Otro factor que puede explicar la variabilidad es la ausencia de criterios objetivos y basados en evidencias para iniciar la VMD, especialmente en pacientes con obesidad o EPOC. En un reciente estudio sobre la variabilidad de la VMD en Australia y Nueva Zelanda, además de constatar la variabilidad en la prevalencia sugieren que, en un paciente con obesidad, es más probable que se inicie la VMD en Nueva Zelanda que en Australia19. Por otro lado, la variedad de diagnósticos o enfermos que pueden requerir VMD puede ser otro de los factores explicativos de las variaciones observadas. Por ello, aunque es difícil de objetivar, al final es posible que la actitud de los profesionales respecto a la ventilación sea uno de los factores más importantes que expliquen la variabilidad20.

En Inglaterra21, al constatar la variabilidad y las dificultades de acceso al tratamiento, sugieren la creación de un registro y una estandarización de las indicaciones, con instrumentos como por ejemplo las guías de práctica clínica. Sin embargo, un registro es muy útil para analizar tendencias a largo plazo, pero en muchos casos es poco útil para identificar problemas específicos de una manera precoz si no se garantiza la rapidez con la que se actualizan los datos y se conoce con precisión el grado de estabilidad del paciente. Además, en algunas enfermedades neuromusculares, como en la esclerosis lateral amiotrófica, aunque los datos de la función pulmonar tienen valor pronóstico, tienen muy poco valor predictivo.

La limitación más importante del presente estudio es la falta de acceso al diagnóstico. La utilización de datos administrativos, por razones de confidencialidad de los datos, únicamente permite tener acceso al tipo de tratamiento financiado por el sistema público, la edad del paciente y la población de residencia. El análisis a partir de un registro permitiría una explotación más exhaustiva, pero un registro no es fácil de construir y es caro y difícil de mantener. Por otra parte, obtener la información a partir del prescriptor (permitiría conocer con más detalle el diagnóstico y las características técnicas del tratamiento) no necesariamente nos podría orientar sobre el impacto poblacional (un centro prescriptor puede indicar la ventilación a pacientes de diversos sectores geográficos). En Cataluña la población de asegurados por el CatSalut (con distinto nivel de cobertura) representa prácticamente la totalidad de la población. Los pacientes con doble cobertura (pública y privada) atendidos en centros privados escapan actualmente de los sistemas de información. Por lo tanto, es posible que hubiera un mayor número de casos en el numerador de las tasas, pero no en el denominador, lo que podría implicar una ligera infraestimación de las tasas presentadas.

Por otra parte, una información simple, pero muy accesible, como la que se discute en el presente trabajo, permite prácticamente un seguimiento on-line del tratamiento sin necesidad de un registro específico.

Así pues, a pesar de las limitaciones referidas, del análisis de los datos se identifican algunos puntos clave. En primer lugar existe una gran variabilidad en la prescripción de la VMD que no se explica por la existencia de barreras administrativas o económicas al acceso a la prestación. A pesar de la existencia de pocos centros prescriptores, que se conocen mutuamente y que intercambian experiencias con frecuencia, se da una gran variabilidad. No hay datos que justifiquen que esta variabilidad sea atribuible a cambios recientes en los criterios de indicación de la ventilación, como podría ser la indicación a pacientes con EPOC o con hipoventilación obesidad. En el trabajo de Farré et al.22, referido a los 4 hospitales que atendían más pacientes con VMD en el área metropolitana de Barcelona, ya se apreciaban hace 10años grandes variaciones entre centros prescriptores.

El papel de la concentración de especialistas para explicar la variabilidad de las indicaciones parece razonable y se ha constatado en otras terapias respiratorias, como en el caso de la oxigenoterapia domiciliaria23. Sin embargo, este fenómeno no explica las variaciones dentro del área metropolitana de Barcelona, donde el acceso es fácil y la concentración de especialistas es muy elevada. Por otra parte, el análisis de datos debe tener siempre en cuenta el contexto. Los hospitales no iniciaron la prescripción de VMD de una manera simultánea. En Cataluña, antes de 1990, únicamente un centro prescribía la VMD de una manera sistemática24, y hasta 1995 únicamente en 5-6 hospitales se hacía indicaciones de manera habitual.

Es destacable la gran variabilidad en los criterios de indicación de la VMD en pacientes de más edad. Esta variabilidad contrasta con los estudios que demuestran los beneficios de la VMD en pacientes de más de 75años. Farrero et al.25 mostraron que la ventilación en pacientes mayores de 75años mejoraba el intercambio de gases y que, una vez superada la fase de adaptación, la mediana de la supervivencia era de 6años.

Finalmente, las empresas proveedoras juegan un papel en la variabilidad de la prescripción de la VMD. Dadas las características del sistema de financiación, con límites muy restrictivos en lo que se refiere al incremento de prescripciones, es poco probable que las empresas jueguen un papel inductor directo de las prescripciones. Sin embargo, es posible que la gama de servicios o el tipo de aparatos que ofrecen sí tengan algo que ver con el número de prescripciones. En cualquier caso, es importante considerar el servicio técnico como una variable más en el análisis de la variabilidad de la prescripción de VMD.

Sunwoo et al.26 ponen de manifiesto la complejidad de la evaluación de tecnologías relacionadas con la VMD, tanto por el incremento del número de usuarios como por las dificultades de estandarizar las prestaciones que reciben. El tipo de análisis propuesto, a partir de los datos disponibles (fundamentalmente relacionados con la facturación), pueden ser un buen complemento de la experiencia clínica y de estudios transversales que permitan aportar una visión global al problema, con la facilidad de detectar variaciones de una manera relativamente simple y poco costosa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo 1
Equipo directivo del Plan Director de las Enfermedades del Aparato Respiratorio (PDMAR)

  • -

    Escarrabill J. Hospital Clínic. Barcelona.

  • -

    Hernández C. Unidad de Atención Integrada. División Médica y de Enfermería. Hospital Clínic. Barcelona

  • -

    Llauger M.A. EAP Encants. Institut Català de la Salut. Barcelona.

  • -

    Roger N. Consorci Hospitalari de Vic. Vic (Barcelona).

  • -

    Rosas A. Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya).

  • -

    Saltó E. Agència de Salut Pública. Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya).

  • -

    Jiménez J. Servei Català de la Salut (CatSalut).

  • -

    Torrente E. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS).

  • -

    Tresserras R. Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya).

Anexo 2
Observatorio de Terapias Respiratorias (Obs TRD)

  • -

    Escarrabill J. Hospital Clínic. Barcelona.

  • -

    Fusté J. Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya).

  • -

    Garía-Altés A. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya).

  • -

    Jiménez J. Servei Català de la Salut (CatSalut).

  • -

    Roger N. Consorci Hospitalari de Vic. Vic (Barcelona).

  • -

    Sabater RT. Servei Català de la Salut (CatSalut).

  • -

    Sabaté M. Fundació d’Osona per a la Recerca i Educació Sanitària (FORES).

  • -

    Tresserras R. Departamento de Salud (Generalitat de Catalunya).

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Chest., 145 (2014), pp. 1134-1140

Vea la composición de los equipos en los Appendix A and B

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