El objeto del razonamiento es averiguar, desde la reflexión de lo que ya conocemos, algo más que no sabemos. The Fixation of Belief. Charles S. Peirce (1877)
A pesar de los avances en su prevención y tratamiento, la tromboembolia de pulmón (TEP), la presentación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), constituye la tercera causa de muerte cardiovascular, después del infarto agudo de miocardio y del ictus. Esto justifica los esfuerzos para identificar factores de riesgo adicionales y conocer su impacto en el pronóstico de la TEP a corto plazo1.
Cada vez existen más datos que permiten identificar el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHS) como una enfermedad sistémica que interviene en la génesis de varias enfermedades, como el cáncer o la demencia, aunque su papel como factor de riesgo en las enfermedades cardiovasculares sea el más conocido. Sin embargo, su asociación con la TEP ha sido menos estudiada, aunque 1) ambas enfermedades presentan un gran impacto en términos epidemiológicos y de costes sanitarios; 2) existe una razonable plausibilidad biológica que explique en términos fisiopatológicos esta asociación y 3) esta relación podría presentar un carácter bidireccional, con posibles implicaciones terapéuticas.
De la apnea obstructiva del sueño a la tromboembolia de pulmónVarios trabajos poblacionales prospectivos han mostrado que los pacientes con SAHS presentan una incidencia superior de TEP o TVP a la de la población general2. Algunos estudios epidemiológicos en pacientes con TEP aguda señalan que la prevalencia de SAHS está incrementada3, incluso después de ajustar los resultados por variables de confusión importantes como la edad o la obesidad. Estos datos indican que el SAHS puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de TEP. Además, el riesgo de ETEV es directamente proporcional a la gravedad del SAHS determinado por el índice de apnea e hipopnea durante el sueño4,5.
Para cumplir la plausibilidad biológica, el SAHS debería actuar sobre los principales mecanismos etiopatogénicos conocidos de la ETEV (tríada de Virchow): hipercoagulabilidad, disfunción endotelial y estasis venosa. Algunos estudios muestran que el SAHS puede actuar sobre estas 3vías fisiopatológicas1. Hay evidencia de que el SAHS puede inducir un estado de hipercoagulabilidad6 con alteración de distintos factores de la coagulación, como el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1), el fibrinógeno, los factores XIIa y VIIa y la trombina. La asociación con la disfunción endotelial es más concluyente y está mediada por la hipoxemia intermitente y la fragmentación del sueño7. Asimismo, un metaanálisis que incluyó 8 ensayos clínicos con 245 pacientes con SAHS señalaba que la disfunción endotelial mejora con el uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)8. Por último, el SAHS puede actuar sobre la estasis venosa, mediado por la obesidad, presente en alrededor de un 60% de los pacientes con SAHS9 y que, a su vez, es factor de riesgo tanto de SAHS como de ETEV.
De la tromboembolia de pulmón a la apnea obstructiva del sueñoNo solo el SAHS parece incrementar el riesgo de presentar TEP, sino que la propia TEP también podría incrementar, al menos en la fase aguda, la prevalencia y gravedad del SAHS, en especial en aquellos pacientes con disfunción del ventrículo derecho. Esta asociación se explicaría por un incremento de flujo de sangre en la zona faríngea, especialmente con el decúbito supino, que facilitaría el colapso de la vía aérea superior1. Este fenómeno ya ha sido evaluado en otras enfermedades cardiovasculares como la insuficiencia cardiaca, la hipertensión arterial y la insuficiencia renal terminal, e incluso ha sido evidenciado en sujetos sanos tratados con una redistribución del flujo sanguíneo que produce un edema parafaríngeo en decúbito, que se asocia a un incremento del número de eventos respiratorios durante el sueño10. La confirmación de esta hipótesis podría tener implicaciones clínicas relacionadas con la decisión del momento idóneo para el diagnóstico e inicio del tratamiento del SAHS en estos pacientes.
Algunos estudios indican que la presencia de SAHS concomitante podría empeorar el pronóstico de la TEP aguda11, posiblemente debido a las desaturaciones nocturnas, la disfunción endotelial y el incremento de la poscarga, o inducir un estado de hipercoagulabilidad que determine modificaciones terapéuticas con requerimientos de dosis superiores de dicumarínicos o prolongación del tiempo necesario de anticoagulación12-14.
Retos futurosA pesar de lo expuesto, el conocimiento sobre las relaciones epidemiológicas y fisiopatológicas entre el SAHS y el TEP es limitado. Los retos actuales son cómo responder correctamente a los numerosos interrogantes pendientes: ¿existe relación de causalidad entre el SAHS y la ETEV?, ¿cuál es el papel de determinados biomarcadores y factores de coagulación en esta relación?, ¿condiciona el SAHS un peor pronóstico de la TEP a corto o largo plazo?, ¿se modifica la gravedad del SAHS en los pacientes con TEP según el momento del diagnóstico?, ¿cuál es el impacto de la CPAP en la prevención primaria y secundaria de la ETEV en los pacientes con SAHS?
Todas estas cuestiones son oportunidades de conocimiento y la respuesta a estas preguntas son de enorme impacto clínico, lo cual exige la colaboración estrecha entre grupos de trabajo de TEP y SAHS. Consciente de este importante reto científico, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ha apostado por esta línea de trabajo, financiando los estudios ya en marcha: POPE (Valor pronóstico del SAHS en pacientes con TEP aguda sintomática) y ESAET (Evaluación del SAHS en las fases Aguda y Estable del TEP), prospectivos y multicéntricos, cuyos objetivos tratan de evaluar el impacto del SAHS en el pronóstico del TEP15 y la repercusión de la disfunción ventricular derecha sobre los eventos respiratorios del sueño en la fase aguda del TEP.
En este complejo camino de ida y vuelta, los proyectos actualmente en marcha aportarán importantes avances, esclareciendo muchos de los puntos aún pendientes de resolver.
