Este trabajo es un subanálisis del ensayo clínico multicéntrico SLICE, cuyo protocolo y análisis principal ya han sido publicados10,11. A modo de resumen, SLICE aleatorizó pacientes consecutivos que requirieron hospitalización por una agudización de su EPOC a la búsqueda activa de la TEP o al manejo convencional según los protocolos locales y las guías de práctica clínica. La búsqueda activa de la TEP consistió inicialmente en la realización de un dímero D. Un dímero D negativo (según el punto de corte de cada centro participante) excluyó el diagnóstico de la TEP. Para los pacientes con un dímero D positivo, se realizó una angioTC de tórax en las primeras 12 horas después de la aleatorización10. Una angioTC negativa excluyó el diagnóstico de la TEP, mientras que una angioTC positiva estableció la indicación de tratamiento anticoagulante.

Para este estudio se incluyeron todos los pacientes del grupo intervención del ensayo SLICE que recibieron una angioTC de tórax con resultado negativo para TEP (p. ej., TC normal o TC con hallazgo de un diagnóstico alternativo a la TEP).

En el momento de la aleatorización se recopilaron datos demográficos, clínicos y analíticos que incluyeron, entre otros, edad, sexo, peso, talla, comorbilidades (cáncer [no de pulmón], cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, apnea del sueño), factores de riesgo para ETEV (cirugía previa, inmovilización, antecedentes de ETEV), gravedad de la EPOC, número de agudizaciones en el último año, tratamiento para la fase estable de la EPOC, síntomas y signos clínicos (frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de la hemoglobina por el oxígeno) y resultados analíticos en el momento del ingreso (hemoglobina, leucocitos, plaquetas, creatinina sérica).

Se definió la infección bronquial en la angioTC de tórax como la presencia de engrosamiento de las paredes bronquiales, nódulos centrolobulillares y signo de árbol en brote. Se hizo un diagnóstico de neumonía en los pacientes con patrón alveolar de distribución lobar o segmentaria, que presentaron buena respuesta clínica y radiológica a la antibioterapia de amplio espectro. La insuficiencia cardiaca se diagnosticó en presencia de afectación intersticial (líneas de Kerley), patrón alveolar o en vidrio deslustrado de predominio en zonas declives y derrame pleural bilateral. Se exigió confirmación histológica de los nódulos y masas pulmonares para el diagnóstico de cáncer.

La variable principal de resultado fue la compuesta por el reingreso por EPOC o la mortalidad por cualquier causa a 90 días. Las variables secundarias fueron cada uno de los componentes individuales de la variable primaria, las ocurrencias o recurrencias trombóticas no fatales y la duración de la estancia hospitalaria.

Los datos continuos se presentan como media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico], y los datos categóricos, como valores absolutos y proporciones (%). Las diferencias entre grupos se comprobaron utilizando la prueba de la t de Student o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon para variables continuas y la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas.

Para evaluar la posible asociación independiente entre la presencia de un diagnóstico alternativo en la TC (versus TC normal) y la variable principal de resultado, se construyó un modelo de regresión logística multivariable13. Se especificó un modelo máximo de 10 variables que incluyó aquellas que mostraron una relación univariable con el resultado (P<0,05) o que se consideraron clínicamente relevantes en función de la opinión de expertos y de la experiencia publicada14. Las variables fueron: a) edad; b) sexo; c) gravedad de la EPOC; e) insuficiencia cardiaca congestiva (ICC); f) cáncer; g) presencia de un diagnóstico alternativo en la TC; h) inmovilización; i) frecuencia cardiaca; j) presión arterial sistólica; y k) saturación de la hemoglobina por el oxígeno. El análisis fue construido partiendo del modelo máximo y por exclusión (backward) de variables. De las 10 variables seleccionadas, se mantuvieron en el modelo final aquellas que modificaban más del 10% el coeficiente de la variable evaluada (p. ej., presencia de un diagnóstico alternativo en la TC) cuando eran eliminadas de dicho modelo. Se calcularon las odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Secundariamente, repetimos los análisis para evaluar el significado pronóstico de la presencia (versus ausencia) de cualquier diagnóstico, incluido el de la TEP, en la TC de tórax. Dado que no se realizó ajuste por multiplicidad, los análisis para las variables secundarias deben considerarse solamente exploratorios.

Se consideró indicativo de significación estadística un valor de P bilateral <0,05 en todos los análisis. En los análisis se empleó el paquete estadístico Stata, versión 13.1 (StataCorp LLC; College Station, Texas, Estados Unidos).

La TC de tórax objetivó hallazgos sugestivos de un diagnóstico alternativo a la TEP en 133 pacientes (76,0%; IC del 95%, 69,0-82,1%). De ellos, 84 (48,0%) fueron diagnosticados de infección bronquial aguda, 13 (7,4%) de cáncer de pulmón, 10 (5,7%) de insuficiencia cardiaca, 8 (4,6%) de neumonía, 18 (10,3%) de otros diagnósticos (bronquiectasias 5, fibrosis 4, derrame pleural 3, hipertensión pulmonar 2, derrame pericárdico 2, neumonitis por hipersensibilidad 1, neumonía organizada 1), y en 42 (24,0%) pacientes la TC de tórax fue normal. El diagnóstico de estas comorbilidades supuso un cambio en el tratamiento de 31 pacientes (31 de 133 pacientes; 23,3%; IC del 95%, 16,4-31,4%): diuréticos en 10 pacientes, antibióticos en 9, corticoides sistémicos en 7 y tratamiento para cáncer de pulmón en 5 pacientes.

Las características demográficas, clínicas y analíticas se muestran en la tabla 1. Se observa que no hubo diferencias significativas entre el grupo de pacientes con un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC y el grupo de pacientes con TC normal. Los pacientes con un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC presentaban con más frecuencia esputo purulento en el momento de la agudización (8,3% versus 0%; P=0,07).

El evento primario se produjo en 55 (31,4%; IC 95%, 24,6-38,9%) de los 175 pacientes durante los primeros 90 días de seguimiento (tabla 2). Cuarenta y cinco pacientes (25,7%) reingresaron por agudización de su EPOC y 16 pacientes (9,1%) fallecieron, de los cuales 6 habían reingresado previamente. El evento primario se produjo en 40 de los 133 pacientes (30,1%) con un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC de tórax, y en 15 de los 42 pacientes (35,7%) con TC normal (diferencia 5,6%; IC del 95%, -10,6-23,6%) (fig. 1). La tabla 2 muestra la distribución de eventos según la presencia o ausencia de un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC de tórax.

Figura 1.

Proporción acumulada de eventos en función de la presencia de un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC de tórax o de una TC de tórax normal.

(0.14MB).

En el análisis univariable, la edad>75 años (OR:1,88; IC 95%: 0,99-3,59; P=0,06), el cáncer (OR: 4,78; IC 95%: 1,15-19,87; P=0,03) y la inmovilización de causa médica (OR:1,99; IC 95%: 0,96-4,16; P=0,07) incrementaron significativamente el riesgo de la variable combinada en los 90 días posteriores a la aleatorización (tabla 3). En el análisis multivariable, el hallazgo de un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC de tórax (versus TC normal) no se asoció de forma independiente a la variable combinada durante los primeros 90 días de seguimiento (ORajustado: 0,64; IC 95%: 0,30-1,38; P=0,26) (tabla 3).

Tras ajustar por la edad>75 años, el cáncer y la inmovilización de causa médica, el hallazgo de un diagnóstico alternativo a la TEP en la TC de tórax (versus TC normal) no se asoció de manera independiente a la mortalidad por cualquier causa (diferencia 12,0%; IC del 95%, 0,6-19,1%; P=0,06) ni al reingreso por EPOC (ORajustado: 0,48; IC 95%: 0,22-1,03; P=0,06) en los primeros 90 días después de la aleatorización.

Secundariamente analizamos el significado pronóstico de la presencia (versus ausencia [p. ej., TC normal]) de cualquier diagnóstico, incluido el de la TEP, en la TC de tórax. Se objetivó un hallazgo específico en la TC de 150 pacientes (150 de 192 pacientes; 78,1%; IC del 95%, 71,6-83,8%). El hallazgo de un diagnóstico específico en la TC de tórax no se asoció de manera independiente a la variable combinada (ORajustado: 0,61; IC 95%: 0,29-1,30; P=0,20), a la muerte por cualquier causa (diferencia 11,3%; IC del 95%, 0,0-17,8%; P=0,07) ni al reingreso por EPOC (ORajustado: 0,48; IC 95%: 0,22-1,03; P=0,06) durante los primeros 90 días de seguimiento.