El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante. Es la primera causa evitable de muerte en el mundo. Todos los profesionales sanitarios están obligados a diagnosticar y tratar correctamente a los fumadores para ayudarles a dejar de serlo1,2. En los últimos años se ha publicado un número amplio de recomendaciones y guías sobre la intervención en fumadores dirigidas a los distintos profesionales sanitarios1-5. En España, en el año 2002 un grupo de sociedades científicas publicó el primer documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo6. En 2003 la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicó una actualización de lo que hasta entonces habían sido sus recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo7,8.

Todas estas guías coinciden en considerar que el tratamiento del tabaquismo es diferente para cada fumador y depende fundamentalmente de la motivación que éste tenga para abandonar de forma definitiva el consumo del tabaco. Así, parece claro que los fumadores que se encuentren en fase de preparación deben recibir 2 tipos de intervención: a) conductual, encaminada a combatir la dependencia psíquica que pudieran presentar, y b) farmacológica, para aliviar la dependencia física por la nicotina. Esta consideración tiene un grado de evidencia A1-8.

El tratamiento farmacológico del tabaquismo se ha desarrollado mucho en la última década. Han aparecido nuevos fármacos para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco, se han modificado las formas de utilización y dosis de los ya existentes o incluso se han variado ligeramente las indicaciones de unos y otros. Por otro lado, la irrupción en el campo terapéutico de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar ha abierto un importante debate sobre la necesidad de su financiación por el sistema sanitario público9,10.

Los objetivos principales de estas nuevas recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico del tabaquismo son 2: por un lado, analizar los fármacos que han sido aprobados por las autoridades sanitarias españolas para su empleo como tratamientos farmacológicos del tabaquismo; por otro, realizar propuestas razonadas y basadas en la evidencia científica para la financiación pública de este tipo de tratamientos.

A lo largo del artículo se exponen las bases neurofisiológicas que explican la dependencia a la nicotina y la adicción al tabaco, y se justifica, sobre la base de la evidencia científica, la necesidad de que los fumadores que quieran hacer un serio intento de abandono del consumo de tabaco y en los que esté indicado reciban tratamiento farmacológico. Asimismo se revisan el mecanismo de acción, las dosis, indicaciones y contraindicaciones de cada uno de los fármacos disponibles en nuestro país para ayudar a los fumadores a dejar de serlo: chicles, comprimidos y parches de nicotina, bupropión y vareniclina. Igualmente se analizan los resultados y las conclusiones de un nuevo planteamiento del tratamiento del tabaquismo: la reducción progresiva del consumo del tabaco, utilizando chicles de nicotina, como paso previo a su abandono definitivo. Por último, se exponen propuestas para la financiación por parte del sistema sanitario público de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar.

La nicotina ejerce su acción sobre receptores acetilcolinérgicos situados en las membranas de neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo. Los receptores nicotínicos están constituidos por 5 cadenas polipeptídicas. Los más numerosos están formados por 2 cadenas α4 y 3 cadenas β211. Hoy día se sabe que la estimulación de estos receptores por parte de la nicotina conduce a un incremento de la liberación de dopamina en el núcleo accumbens. Esta respuesta es la causante de la sensación de recompensa que experimentan los fumadores cuando utilizan esta droga y explica su autoadministración11,12. Por otro lado, se ha demostrado que la autoadministración de nicotina se facilita y potencia cuando el suministro de la droga se asocia a estímulos externos11-14.

Se puede concluir que la administración de nicotina mediante el consumo del cigarrillo produce lesiones orgánicas en las neuronas del área tegmental ventral del mesencéfalo: incremento del número y de la función de los receptores nicotínicos α4 y β2. Estas lesiones convierten al fumador en dependiente de la nicotina y esta dependencia produce alteraciones físicas y psíquicas en el fumador (síndrome de abstinencia). Este síndrome conduce a la búsqueda "incontrolada e insana" de la nicotina a través del consumo continuado de cigarrillos. Por ello se debe entender que la dependencia de la nicotina conduce a la adicción a los cigarrillos o, lo que es lo mismo, a la adicción al tabaco inhalado. Sin duda la administración de nicotina mediante el consumo de cigarrillos o puros es la forma más rápida y determinante de llegar a ser dependiente de esta droga. Por el contrario, no es frecuente hacerse dependiente de la nicotina si ésta se consume de otra forma (p. ej., tratamiento sustitutivo con nicotina)11-14.

El tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN) está reconocido como farmacoterapia de primera línea y se utiliza con éxito desde hace muchos años en el tratamiento del tabaquismo. Durante los últimos años se han desarrollado nuevas aplicaciones, como el tratamiento sustitutivo a altas dosis o, más recientemente, el TSN para la reducción del consumo como paso previo al abandono completo. A continuación se comentan las preparaciones farmacéuticas de TSN que están disponibles en España.

El bupropión es un polvo blanco y amargo que se expende en forma de comprimidos de liberación sostenida que contienen 150mg de sustancia activa. No se conoce con exactitud cuál es el mecanismo de acción de este fármaco. Se sabe que actúa en el núcleo accumbens inhibiendo la recaptación neuronal de dopamina; este efecto explicaría la reducción del craving que los fumadores experimentan cuando lo utilizan. También inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina en el núcleo cerúleo, con lo que consigue una reducción significativa de la intensidad de los síntomas del síndrome de abstinencia a la nicotina29. En recientes estudios in vitro30 se ha observado que el bupropión es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores nicotínicos de acetilcolina. Esta actividad antinicotínica puede contribuir a su eficacia en el tratamiento de la dependencia nicotínica.

Un metaanálisis demostró que el bupropión a dosis de 300mg/día durante un período de 7 semanas se asociaba con un incremento significativo de la abstinencia continua al final del tratamiento, con una OR de 2,71 (IC del 95%, 1,88-4,07); a los 12 meses de seguimiento la OR fue de 2,10 (IC del 95%, 1,62-2,73)31. Más recientemente otro metaanálisis que ha evaluado la eficacia del bupropión en 19 ensayos clínicos ha encontrado una OR de 2,06 (IC del 95%, 1,77-2,40)32.

En la tabla IV se indican la dosis, los principales efectos adversos y las contraindicaciones del bupropión1-8,29,31,32.

La vareniclina ha sido recientemente aprobada por la Food and Drug Administration estadounidense y por la Agencia Europea del Medicamento como tratamiento específico para dejar de fumar. En España está disponible con la misma indicación desde enero de 2007.

La vareniclina es un fármaco específicamente desarrollado para ayudar a los fumadores a dejar de fumar. Actúa como agonista parcial selectivo de los receptores nicotínicos de las neuronas del área tegmental ventral del meséncefalo. Al ser agonista parcial cumple características de los agonistas y de los antagonistas. Por ser un agonista tiene la capacidad de estimular el receptor nicotínico y por ello es capaz de controlar el craving y el síndrome de abstinencia, pero como antagonista es capaz de bloquear los efectos que la nicotina produce sobre el receptor; por ello su utilización cuando se está dejando de fumar facilita que las recaídas no se acompañen de sensación placentera y recompensa, y por ello este fármaco ayuda a evitar que una recaída se convierta en fracaso. Otra de sus características definitorias es que se elimina casi en su totalidad a través de la orina sin metabolización hepática. Esto hace que no presente problemas de interacción con otros medicamentos33.

El más reciente metaanálisis que la Cochrane Library ha realizado señala que la utilización de vareniclina en un intento por dejar de fumar multiplica por 3 las posibilidades de éxito al cabo del año de seguimiento, en comparación con la utilización de placebo (OR=3,22; IC del 95%, 2,43-4,27). Igualmente se encontró que este fármaco ayudó a más fumadores a dejar de serlo que el bupropión (OR=1,66; IC del 95%, 1,28-2,16). Las náuseas fueron el efecto adverso más común, aunque la mayor parte de las veces fueron de intensidad leve y con tendencia a la autolimitación en el tiempo34.

En la tabla V se recogen la dosis, los principales efectos adversos y las contraindicaciones de la vareniclina34.

La vareniclina es un fármaco con un mecanismo de acción diferente del TSN y del bupropión. La información disponible la sitúa como un tratamiento farmacológico de primera línea, eficaz y seguro para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco y para prevenir las recaídas.

Diversas guías realizadas en distintos países sobre el tratamiento de la dependencia al tabaco establecen con el nivel de evidencia más alto (A) que hay tratamientos farmacológicos eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo1-8. Además señalan, con el mismo grado de evidencia, que la relación coste/efectividad de este tipo de tratamientos es significativamente mejor que la de otros tratamientos de otras enfermedades crónicas como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia. También refieren con el mismo nivel de evidencia (A) que el tratamiento para el abandono del tabaco es la intervención "por excelencia" de todas las intervenciones preventivas1-8. Resulta, pues, sorprendente observar cómo los tratamientos de la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia están financiados por los sistemas de salud, tanto públicos como privados, mientras que se exponen numerosos obstáculos a la financiación de los tratamientos para dejar de fumar.

La evidencia científica señala que cuando se financian, pública o privadamente, los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar se consigue que un mayor número de fumadores realicen un serio intento de abandono, con lo cual se incrementa el número de exfumadores y, además, aumentan ligeramente las tasas de abstinencia prolongada sin demasiada elevación del gasto (nivel de evidencia B)1,35.

A continuación exponemos 2 propuestas de financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo que creemos debería considerar el sistema sanitario público.

Una de las posibles soluciones al problema de la financiación puede pasar por la realización de contratos de riesgo compartido entre la industria farmacéutica y los sistemas de salud en cuanto a los medicamentos para dejar de fumar. Creemos que, dada la incertidumbre sobre el impacto que en los presupuestos públicos podría tener una posible financiación de los tratamientos farmacológicos del tabaquismo, un contrato de este tipo entre la industria y el sistema nacional de salud podría ser una solución. En dicho contrato tanto la industria como el sistema sanitario público tendrían que aceptar sus propias responsabilidades. La industria farmacéutica debería aceptar un compromiso firme con los objetivos de sostenibilidad presupuestaria, la devolución del gasto en caso de prescripción inadecuada y el establecimiento de diferentes precios para distintos grupos poblacionales. El sistema sanitario público, por su parte, debería aceptar un precio sobre la base de la innovación incremental del producto, y que cualquier renegociación del precio debería realizarse de forma bilateral entre el sistema y la industria.

Otra posible solución pasaría por el establecimiento de condiciones que debería cumplir el fumador, e incluso el profesional sanitario prescriptor. El tratamiento farmacológico sería financiado con las siguientes condiciones:

• 1.

  El tratamiento sólo debería prescribirse cuando el fumador expresa su compromiso de dejar de fumar y fija una fecha para hacerlo.

• 2.

  Con el fin de optimizar los recursos disponibles se podría identificar en la población de fumadores a algunos colectivos prioritarios. Entre ellos cabría destacar los siguientes:

  • –

    Pacientes con enfermedades producidas por el tabaquismo, cuya historia natural es susceptible de revertir o detenerse, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares de diferente índole de manifestación o el cáncer con perspectivas de remisión.

  • –

    Pacientes con enfermedades no producidas por fumar, pero que se ven agravadas por el consumo de tabaco, como sucede con el asma bronquial, la diabetes, las bronquiectasias, la insuficiencia respiratoria crónica de cualquier etiología, el síndrome de apneas durante el sueño, etc.

  • –

    Fumadores que, aun sin presentar enfermedad, manifiestan deseos serios de dejar de fumar, han realizado intentos previos y no son capaces de controlar su consumo, bien sea por la intensidad de la dependencia o por presentar comorbilidad psiquiátrica.

  • –

    Profesionales vistos como modélicos por la influencia que su profesión ejerce sobre las conductas de la población, como los profesionales sanitarios o los docentes.

• 3.

  Se utilizarían sólo los tratamientos farmacológicos que han demostrado ser eficaces y seguros y que se recomiendan en las distintas guías nacionales e internacionales de tratamiento del tabaquismo. Para la prescripción y la forma de uso se seguirían las indicaciones de estas guías.

• 4.

  A fin de optimizar la utilización del tratamiento farmacológico, éste se entregaría al fumador de forma paulatina según acudiese a las consultas de seguimiento. En ningún caso se le entregaría toda la medicación al inicio del tratamiento.

• 5.

  En caso de fracaso en el intento, no se volvería a financiar gratuitamente otro tratamiento hasta pasados 6 meses desde la fecha del fracaso anterior.

La puesta en marcha de cualquiera de estas 2 opciones de financiación supondría un reconocimiento del tabaquismo como enfermedad crónica susceptible de ser tratada por el sistema sanitario público, a la vez que contribuiría a que un mayor número de fumadores realizaran serios intentos de abandono del tabaco y con ello se incrementarían sensiblemente sus posibilidades de éxito. Asimismo queremos destacar que el colectivo de profesionales sanitarios de la neumología está perfectamente formado para el cumplimiento de todas las recomendaciones que se han realizado y que pueden contribuir adecuadamente a la optimización de los recursos necesarios para la financiación de los tratamientos para dejar de fumar.