La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) será, según la OMS, la tercera causa de mortalidad a nivel mundial en los próximos años1. Su prevalencia irá en aumento en las próximas décadas debido a la persistencia de un importante número de fumadores y al envejecimiento poblacional, ambas situaciones especialmente relevantes en la mujer1. En la historia natural de la EPOC las agudizaciones (AEPOC) son acontecimientos frecuentes, y muchos pacientes precisan ingreso hospitalario que conlleva un alto impacto para el paciente y para el sistema2-4. Caracterizar bien a los pacientes que ingresan por AEPOC parece clave en los planes de atención integral a la enfermedad para poder hacer un manejo más individualizado y eficiente2,5.

Las características demográficas y clínicas de estos pacientes son conocidas, pero la evidencia es más limitada cuando se refiere a las características sociales, abarcando en su dimensión términos como recursos disponibles, dependencia, discapacidad, riesgo social, fragilidad y autonomía6-8. La EPOC provoca limitaciones físicas y psíquicas progresivas que dificultan la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y determinan la necesidad de ayuda en tareas vitales, lo que puede deteriorar las relaciones sociales8-11. Es probable que el beneficio que puede obtenerse con su equilibrio pueda ser tan importante para el paciente como la mejora en su función pulmonar8,9. Los datos sociosanitarios disponibles son heterogéneos y basados sobre todo en pacientes atendidos de forma ambulatoria, en ancianos con importante pluripatología que han ingresado en servicios de medicina interna o fueron obtenidos hace más de una década12,13. La fragilidad social podría ayudar a predecir eventos como reingresos y mortalidad, que actualmente no es posible hacer con una fiabilidad adecuada únicamente con factores demográficos y clínicos13-16. De hecho, algunos documentos de atención integrada recomiendan su evaluación sistemática mediante determinados cuestionarios y escalas16,17.

Por otra parte, en los últimos años estamos asistiendo a un mayor interés entre la comunidad científica sobre los aspectos de género en la EPOC, centrados fundamentalmente en algunos campos de susceptibilidad, prevalencia, diagnóstico, comorbilidades y pronóstico, pero casi sin evaluar aspectos sociales19,20. Sin embargo, esta evaluación se considera clave en la planificación sanitaria en la era de la cronicidad21,22.

Conocer las características sociales, además de las demográficas y clínicas, de los pacientes con AEPOC graves y analizarlas en función del género permitirá tener una visión de la que no disponemos en este momento y que es necesaria para diseñar programas de atención más personalizados y eficientes.

Estudio transversal donde se describe el momento de inicio de una cohorte (cohorte SocioEPOC) de seguimiento de pacientes ingresados por agudización de la EPOC. Los pacientes se han reclutado de forma prospectiva y consecutiva en un hospital de tercer nivel. Este centro tiene una población de referencia de 375.000 habitantes de áreas tanto urbanas como rurales.

Para la metodología y la comunicación de resultados y se ha seguido la guía STROBE23.

Se incluyeron 253 pacientes, de los que 58 (23%) eran mujeres. Cinco (2 mujeres) no se pudieron incluir, 2 de ellos por su situación de gravedad y otros 3 porque rechazaron participar. Las características demográficas y clínicas del total de la muestra y por género se muestran en la tabla 1.

Los pacientes tienen una edad media próxima a los 70años, la mayoría solo habían cursado estudios primarios y la mitad viven en el entorno rural. Cuatro residían en pensiones (1,6%) y 2 (0,8%) en residencias. La mayor parte presentan sobrepeso u obesidad, una EPOC funcionalmente grave y disnea en situación estable grado2-3 de la mMRC. En la gran mayoría la EPOC era de causa fundamentalmente tabáquica; casi el 40% de ellos siguen fumando activamente y una quinta parte beben alcohol de forma excesiva. Menos del 10% eran usuarios de drogas, estando la mayoría en programas de metadona, y solo 6 consumían de forma frecuente otros tóxicos, como heroína o cocaína. Aunque el índice de Charlson es bajo, algo más de la mitad de los casos tienen comorbilidades cardiovasculares, la mitad ansiedad o depresión, y entre un cuarto y un quinto, diabetes, apnea del sueño o anemia leve. El 40% reciben oxigenoterapia domiciliaria y el 15%, ventilación no invasiva.

Al compararlas en función del género, las mujeres son más jóvenes, la EPOC es de causa no tabáquica más frecuentemente, con un número de paquetes-años menor, fuman más activamente y beben menos de forma excesiva. A pesar de un FEV1 similar presentan un menor grado de disnea, comorbilidades cardiovasculares y apnea del sueño. Existen diferencias sin alcanzar significación estadística en un mayor grado de ansiedad y menos diabetes.

Con respecto a las características sociales (tabla 2 y T1S a T4S), de forma global, la mayoría de los pacientes son pensionistas y más de la mitad tienen ingresos mensuales inferiores a los 800€, la cuarta parte viven/duermen solos, casi la mitad presentan alguna dependencia para realizar alguna ABVD (52,5% moderada y 18,6% grave), el 90% para instrumentales y el 60% tienen algún riesgo/problema sociofamiliar. Sin embargo, únicamente la mitad disponen de cuidador, siendo el 80% de ellos informales, la mayoría mujeres, que en el 60% de los casos presentan alguna sobrecarga. La mitad de los cuidadores son sus propios cónyuges o parejas y la otra mitad otros, fundamentalmente hijas o familiares de otro tipo. Sin embargo, apenas una quinta parte de los pacientes había acudido a los servicios sociales. La mayoría residen a menos de 20km del hospital y un tercio disponen de transporte propio.

Al comparar estas características en función del género, las mujeres tienen menores ingresos económicos, continúan más activas laboralmente, aunque un porcentaje mayor no recibe ningún tipo de pensión, sueldo o paga no contributiva. Duermen/viven solas con mayor frecuencia y tienen menos cuidadores informales que los varones; los cuidadores son menos frecuentemente mujeres y en menor proporción sus propias parejas/cónyuges. Las mujeres son menos dependientes para tareas instrumentales domésticas, aunque también para el control de la medicación, compras y gestión económica, y en las actividades básicas, para las relacionadas con la movilidad. Presentan más problema/riesgo social en las áreas social y familiar del cuestionario de Gijón.

El presente estudio describe de forma completa y compara en función del género los perfiles social, demográfico y clínico de los pacientes con AEPOC grave que ingresan en un servicio de neumología de un hospital de tercer nivel. Es el primero realizado en España que aborda la situación social desde una perspectiva de género y que ha utilizado numerosos índices y escalas de evaluación social por personal experto.

Desde el punto de vista clínico, las principales características clínicas de los pacientes incluidos en este estudio son muy similares a las descritas en las auditorías AUDIPOC y a la cohorte española de la auditoria paneuropea COPD Audit, constituidas por 3.493 y 4.650 casos, respectivamente34, por lo que creemos que la población incluida puede ser un buen reflejo de los pacientes que ingresan en otros servicios de nuestro país.

En España la EPOC es la única enfermedad crónica del paciente en menos del 20% de ellos35, tal y como se evidencia en el presente estudio, en el que, a pesar de que la edad media es inferior a 70años y el índice de Charlson menor de 2, por la existencia de otras comorbilidades la mayoría de los pacientes cumplen los criterios de pluripatología que define la estrategia nacional de atención a la cronicidad del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad23,35, en la que se destaca la importancia de la coordinación entre servicios sanitarios y sociales y se incide en abordar el problema desde una perspectiva de género18,23.

Casi la cuarta parte de los casos incluidos en este estudio son mujeres, porcentaje superior al descrito en otras series españolas7,10,14,33, lo que podría explicarse por el tiempo pasado y por una incorporación precoz de la mujer al tabaquismo en nuestra área sanitaria, ya descrita previamente36. Desde el punto de vista demográfico y clínico, en este estudio las mujeres son algo más jóvenes, con menos carga tabáquica y tienen con mayor frecuencia una etiología no tabáquica que los hombres, tal y como ya ha sido descrito en otros estudios19-21. El 60% fuman activamente, dato similar al publicado por Mayoralas et al.11 en un amplio estudio de ámbito ambulatorio de mujeres con EPOC. Es probable que, además del mayor grado de adicción de las mujeres, puedan estar influyendo otros condicionantes de tipo social o psicológico que también se evidencian en nuestro trabajo y que deben hacernos incidir, tal y como sugieren otros autores, en la necesidad urgente de elevar los niveles de conciencia sobre la EPOC y de implementar estrategias más exitosas para la prevención y el tratamiento de la EPOC en las mujeres12,19-21. Con una función pulmonar similar que los hombres, al contrario que lo publicado19-21, las mujeres tenían un grado de disnea inferior, dato que podría explicarse parcialmente por la mayor frecuencia de comorbilidad cardiovascular en los hombres (datos no mostrados).

Con respecto al perfil social, el estudio refleja una situación global de un importante componente de discapacidad y dependencia tanto para las actividades básicas como para las instrumentales, soledad, fragilidad y riesgo social, alguna de las cuales son llamativamente peores en las mujeres. Al igual que en el estudio EIME10, realizado en pacientes con EPOC de nuestro país atendidos ambulatoriamente hace algo más una década, sigue describiéndose un bajo nivel económico y educacional y una importante limitación para las ABVD10. Únicamente el 7,5% de los pacientes incluidos en el estudio EIME10 vivían solos, dato que contrasta con el 21,4% que reportamos, cifra similar a la descrita en estudios más recientes en otros países37 y que es acorde con los cambios que está experimentando la sociedad en los países desarrollados23,34. Las mujeres disponen de menos recursos económicos y de ayuda y trabajan más activamente. Tienen además menos dependencia para las actividades básicas instrumentales relacionadas con tareas domésticas y compras, lo que podría estar influido por lo anterior, aunque es posible que este hecho se explique más por los roles y estereotipos de género de nuestra sociedad22,38, que hacen que algunos autores recomienden evaluaciones diferentes del mismo cuestionario en función del género29.

En cuanto a las mujeres con EPOC del estudio de Mayoralas et al.11, vivían solas el 16,3%, frente al 40% de nuestra serie, diferencia explicable por el distinto ámbito del estudio y que puede ser reflejo de una posible peor situación social de las pacientes con AEPOC grave35.

Con respecto a los cuidados no formales, en las mujeres son realizados menos frecuentemente por sus propias parejas y cónyuges, y aunque no se alcanzó significación estadística se describe una tendencia a una menor sobrecarga, lo que puede deberse también de los diferentes roles sociales y a las inequidades ya descritas38.

Una posible consecuencia de todo lo comentado es que las mujeres con AEPOC grave presentan un mayor riesgo/problema social cuando se utilizan cuestionarios específicos en las esferas familiar y social, que de forma global es superior a lo descrito en una población de pacientes con EPOC más ancianos, pluripatológicos y dependientes13.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. El primer lugar, se trata de un estudio de un único centro que podría no ser reflejo de la realidad social y sanitaria de otras áreas de nuestro entorno. Sin embargo, las características clínicas de los pacientes incluidos son similares a las descritas en amplias auditorías34, aunque en el nuestro la edad media era ligeramente menor. Es posible también que la casuística sea algo limitada a la hora de comparar algunas variables. Finalmente, la evaluación de los aspectos sociales (dependencia, fragilidad y riesgo social, sobrecarga del cuidador) ha sido realizada mediante escalas y cuestionarios que no han sido ampliamente validados de forma específica en pacientes con EPOC. Lo mismo podría ocurrir para la evaluación de la ansiedad y de la depresión. Sin embargo, como son los que se recomienda utilizar en los procesos asistenciales integrados sobre la EPOC o de los pacientes pluripatológicos17,18, se han elegido con el fin de poder hacer comparaciones futuras con otros estudios y evaluar de alguna forma su utilidad. Tampoco se han evaluado de forma específica aspectos como la calidad de vida, que podrían ser de interés.

Entre las ventajas de esta investigación destaca el uso novedoso de escalas sociales por personal experto, el muestreo consecutivo de casos, que reduce la posibilidad de sesgo de selección, y el hecho de que se centre en pacientes con AEPOC, que hace relativamente más homogénea la población incluida.

En conclusión, los pacientes con AEPOC graves que ingresan en neumología presentan una elevada dependencia y la necesidad de cuidados por cuidadores que suelen presentar sobrecarga y riesgo social; un importante número de ellos viven solos. Hay destacables diferencias de género, y las mujeres presentan menos recursos económicos y ayuda y una peor situación sociofamiliar, aunque son menos dependientes para algunas actividades. Estas desigualdades, que parecen ir más allá de las diferencias de la expresión de la EPOC en función del género, deben tenerse en cuenta en la elaboración de programas de atención integral a la EPOC. El potencial peso de los aspectos sociales en la AEPOC abre la puerta para estudios futuros que permitan conocer su implicación en otros eventos, como reingresos o mortalidad, frente a variables puramente clínicas.

Este estudio ha sido financiado mediante fondos obtenidos de las ayudas SEPAR 456/2017, FIS-ISCII PI18/01317 (FEDER) y la una colaboración no condicionada de la empresa Menarini.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.