Es un concepto diferente de la incapacidad. Mientras ésta se refiere a la capacidad para desarrollar un trabajo, la minusvalía se relaciona con las limitaciones de un individuo para llevar a cabo las actividades cotidianas (tabla II). La calificación del grado de minusvalía responde a criterios técnicos unificados, fijados mediante baremos cerrados. En su valoración se tienen en cuenta, además de las discapacidades personales, los factores sociales, el entorno familiar y la situación laboral, educativa y cultural que puedan dificultar su integración social5. Se puede decir que la calificación legal de minusvalía es el documento oficial que acredita que una persona precisa de más apoyos que la mayoría. Los derechos que confiere están en función del porcentaje asignado e incluyen prestaciones familiares, pensiones no contributivas y beneficios fiscales.

Todas las enfermedades respiratorias crónicas que, a pesar de un tratamiento adecuado, produzcan una pérdida de función no recuperable en un trabajador son susceptibles de causar una incapacidad laboral permanente. El reconocimiento de la enfermedad es el primer paso para la posterior evaluación de incapacidad. Por lo tanto, corresponde al neumólogo alcanzar el diagnóstico conforme a la práctica médica establecida9, 10. El impacto de las enfermedades respiratorias en la vida laboral ha sido objeto de diversos estudios. Enfermedades tan prevalentes como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el asma son una causa frecuente de incapacidad y se asocian con una vida laboral más reducida11, 12. Dadas las importantes implicaciones laborales y socioeconómicas13 de la declaración de incapacidad, es necesario subrayar la obligada necesidad de aplicar todo el conocimiento científico disponible y utilizar pruebas estandarizadas que proporcionen resultados cuantificables y reproducibles de la función pulmonar que puedan ser evaluados por otros observadores.

Un diagnóstico de enfermedad no es sinónimo de incapacidad laboral. La reserva funcional y el tipo de trabajo son los principales determinantes de la capacidad para el desempeño de la tarea habitual. En función de estas variables se plantean diferentes situaciones; por ejemplo, los pacientes con EPOC leve o asma bien controlada, a pesar de tener una enfermedad, no están incapacitados para desarrollar un trabajo con un requerimiento energético medio, mientras que un paciente con tuberculosis resistente está incapacitado para llevar a cabo determinados trabajos, aun cuando conserve íntegra la función pulmonar, y un buceador con enfisema ampolloso y función conservada puede estar incapacitado para su trabajo habitual por el incremento del riesgo de neumotórax. Por lo tanto, una vez utilizadas las pruebas necesarias para alcanzar un diagnóstico de la mayor certeza posible (radiografía de tórax, tomografía computarizada, broncoscopia, etc.), es necesario recurrir a aquellas que permitan evaluar la función del aparato respiratorio de manera objetiva, reproducible y, de forma ideal, a través de procedimientos sencillos. Los estudios que comparan la presencia de síntomas con la medición objetiva de la función pulmonar han mostrado una mala correlación, que se acentúa en algunos grupos de individuos que solicitan una incapacidad laboral14. Las pruebas de imagen, si bien tienen un papel relevante en el diagnóstico de la enfermedad, no sirven para predecir la afectación funcional. El abordaje funcional del estudio de las enfermedades respiratorias debe ser específico y escalonado. En un primer paso la espirometría y la evaluación del estado del intercambio de gases pueden aportar la información suficiente. La interpretación de sus resultados se efectúa mediante la comparación de éstos con unos valores de referencia obtenidos de población sana sin síntomas15.

La espirometría es la prueba básica para medir la capacidad ventilatoria. Las maniobras para la determinación de la capacidad vital forzada y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo precisan de la colaboración del paciente. Deben realizarla, conforme a las normativas disponibles16, técnicos expertos, que han de asegurarse de la correcta comprensión y colaboración del trabajador. Los valores espirométricos permiten distinguir un defecto ventilatorio obstructivo y su medida debe obtenerse después de la administración de un broncodilatador. La sospecha de un defecto ventilatorio restrictivo precisa la medición de otros volúmenes pulmonares (capacidad pulmonar total y volumen residual) para su correcta evaluación17. La determinación de los volúmenes pulmonares estáticos y de las presiones inspiratoria y espiratoria permite establecer la magnitud de la afectación respiratoria en presencia de enfermedad neuromuscular, obesidad y alteraciones de la caja torácica. Otros parámetros que proporciona la espirometría, como los flujos medios máximos (FEF25-75%, FEF50%), no se consideran relevantes para evaluar la pérdida de función por su componente de variabilidad y dependencia del esfuerzo voluntario. En ausencia de alteración en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo, sólo deben valorarse como una estimación probabilística de riesgo18.

La medida de la capacidad de difusión a partir de la transferencia de monóxido de carbono permite valorar la situación de la membrana alveolocapilar. Su estado depende de muchos factores y se afecta en numerosas enfermedades. Se modifica en función de la integridad de la superficie alveolar (enfisema), de la situación del lecho vascular (hipertensión pulmonar, tromboembolia pulmonar), del grosor del intersticio (fibrosis pulmonar intersticial) y de la concentración de hemoglobina. La cuantificación de la difusión pulmonar es una variable sensible en cuanto a la afectación del intercambio gaseoso, pero no discrimina sobre la posible etiología14, 19. En pacientes con enfermedad pulmonar intersticial difusa, la capacidad de difusión es una pieza clave para la evaluación y se relaciona de forma estrecha con la capacidad de ejercicio20, aunque también puede estar afectada en presencia de enfisema. Su utilidad es menor en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Al igual que en la espirometría, la realización de la prueba de acuerdo con las normativas estandarizadas es un requisito esencial para su correcta interpretación21. Cuando la enfermedad respiratoria cursa en brotes, la evaluación de la gravedad debe realizarse en los períodos intercríticos, si bien hay que tener en cuenta la frecuencia, duración y gravedad de los episodios agudos, que deberán estar bien documentados.

Los valores espirométricos y de la capacidad de difusión, junto con los síntomas referidos por el paciente, de acuerdo con las escalas recomendadas por diferentes sociedades científicas, permiten clasificar la gravedad de la afectación funcional en la mayoría de las enfermedades22, 23 (fig. 1).

Fig. 1.

Esquema de evaluación del menoscabo funcional. DLCO: capacidad de difusión del monóxido de carbono; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; KCO: factor de transferencia de monóxido de carbono; PImáx: presión inspiratoria máxima; PEmáx: presión expiratoria máxima; TACAR: tomografía computarizada de alta resolución; VO2máx: consumo de oxígeno máximo.

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En algunas ocasiones la enfermedad respiratoria responsable de incapacidad laboral puede estar causada por agentes específicos del lugar de trabajo y entonces se considera "enfermedad profesional". Esta declaración conlleva unas diferencias en la prestación de la incapacidad permanente más favorables para el trabajador. El neumólogo debe obtener una historia laboral detallada en todos los sujetos, conocer su profesión y sus diferentes puestos de trabajo, preguntarles acerca de la intensidad y duración de exposición a humos, gases, polvos o tóxicos, y sobre la relación de los síntomas con la exposición laboral. Si sospecha alguna relación causal entre trabajo y enfermedad, debe iniciar los estudios pertinentes para alcanzar el mayor índice de probabilidad. El conocimiento de las características del puesto de trabajo también es de interés para valorar su efecto sobre la enfermedad. Por ejemplo, un paciente con EPOC no estará capacitado para desarrollar su trabajo habitual en un medio con exposición a agentes que aumenten el riesgo de deterioro de la función pulmonar, como el polvo inorgánico24. Otra razón para identificar el origen ocupacional de la enfermedad es que, en estos casos, la incapacidad laboral puede acontecer sin que coexista afectación funcional permanente. Por ejemplo, un panadero con asma ocupacional por sensibilización a harinas específicas de su trabajo está incapacitado para el desempeño de su labor habitual aun cuando no presente deterioro funcional25. En España, el Real Decreto 1299/2006 establece el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social, así como los criterios para su notificación y registro26.

En el proceso de evaluación de la incapacidad permanente, si consideramos de forma estricta la función del médico, ésta podría finalizar con la emisión de un diagnóstico de enfermedad y la clasificación de la afectación funcional que produce. Sin embargo, con esos datos y los obtenidos en la historia laboral el médico también podrá deducir el impacto de la enfermedad en el bienestar y la calidad de vida del individuo, ayudando en la posterior toma de decisiones del equipo de valoración de la incapacidad. En la mayoría de los casos la competencia para desarrollar un trabajo viene determinada por la tolerancia al esfuerzo. De esta manera, la medida del consumo máximo de oxígeno durante la prueba de esfuerzo se considera el parámetro de referencia para evaluar la capacidad de trabajo27. Su cuantificación permite valorar la respuesta cardíaca, respiratoria y metabólica del organismo. Una respuesta normal al ejercicio requiere que todas las funciones del aparato respiratorio (ventilación, intercambio gaseoso, control neuronal) estén preservadas y mantengan una correcta coordinación. Una prueba de esfuerzo máximo permite conocer la tolerancia al ejercicio y los factores que intervienen en su limitación. El control de diferentes variables durante su realización (frecuencia cardíaca, presión arterial, electrocardiograma, presión arterial de oxígeno, etc.) tiene valor diagnóstico y pronóstico, evalúa la afectación del intercambio de gases en la enfermedad intersticial, detecta el broncoespasmo inducido por el ejercicio, identifica enfermedad cardíaca o falta de entrenamiento. Sin embargo, la prueba de esfuerzo tiene algunos inconvenientes, relacionados con su limitada disponibilidad y el consumo de recursos sanitarios, que imposibilitan su realización sistemática para evaluar la capacidad de trabajo28. Las pruebas de función pulmonar en reposo proporcionan datos indirectos para evaluar la capacidad de esfuerzo y, en ausencia de una prueba de esfuerzo máximo, parecen las herramientas más útiles y con mayor valor predictivo para evaluar la tolerancia al esfuerzo. Los estudios de Cotes et al29 han sido la referencia para establecer baremos de incapacidad laboral en función de los valores de la espirometría y de la capacidad de difusión. Varias sociedades científicas —American Medical Association30, American Thoracic Society (ATS)31, 32 y British Thoracic Society33— han elaborado guías y recomendaciones para la valoración de la capacidad laboral según la gravedad de la afectación funcional (tabla V). Aunque son herramientas muy utilizadas, no están exentas de controversia. Las críticas se fundamentan en el bajo grado de evidencia de sus recomendaciones (la mayoría procede de opiniones de expertos) y en la falta de consistencia interna34. Todas las guías coinciden en considerar suficientes para evaluar la mayoría de los casos los resultados de la espirometría y de la difusión pulmonar, reservando la indicación de pruebas de esfuerzo para casos seleccionados en los que la función pulmonar en reposo pueda infraestimar una alteración existente. La ATS propone la prueba de esfuerzo en individuos con espirometría y difusión normales o con una alteración leve que manifiesten síntomas durante el trabajo. Posteriormente otros autores han recalcado la ausencia de una relación estrecha entre la función en reposo y la prueba de esfuerzo35, y han recomendado su utilización en la evaluación de pacientes con EPOC leve-moderada y cuando se observe una falta de correlación entre los síntomas y la función pulmonar en reposo36. Algunos estudios han establecido la demanda energética de determinados trabajos37. La medida directa del consumo de oxígeno (VO2) durante el trabajo es difícil. Por ello la mayoría de estos estudios han medido la relación entre el VO2 y la frecuencia cardíaca en el laboratorio y posteriormente han controlado la frecuencia cardíaca durante la jornada laboral para obtener estimaciones indirectas del VO2; de esta manera se ha observado que en la mayoría de los trabajos el grado de demanda energética es intermitente a lo largo de la jornada38. Suponiendo que un trabajador puede mantener durante casi toda la jornada laboral un ritmo del 40-60% de su VO2 máximo, la cuantificación de éste puede ser un criterio para establecer la adecuación de un individuo a un puesto de trabajo determinado. Estudios más recientes proponen la estimación matemática del VO2 a partir de la prueba de la marcha de 6min, una prueba de ejercicio submáximo de fácil realización y mayor seguridad. La distancia recorrida durante este tiempo se relaciona directa y significativamente con la capacidad de realizar actividades de la vida diaria, además de su utilidad pronóstica en numerosas enfermedades (EPOC, hipertensión pulmonar arterial), y quizá pueda ayudar a conocer el impacto de la EPOC en la capacidad laboral39.

En España, el Real Decreto 1971/1999 determina los criterios de valoración de incapacidad atribuibles a enfermedades respiratorias que pueden causar alteración de la función pulmonar mediante la utilización de una escala de los valores de la espirometría, de la capacidad de difusión pulmonar, de la gasometría arterial y del VO2 máximo4 (tabla VI).

El neumólogo que atiende a un trabajador con una enfermedad respiratoria crónica debe interesarse por las circunstancias que rodean su actividad laboral y, teniendo en cuenta su enfermedad y afectación funcional, asesorarle sobre el impacto del trabajo en el curso de su enfermedad y la posible relación causal con la exposición laboral. Incluso en ocasiones, contando con su aprobación, puede iniciar el procedimiento de incapacidad permanente. Sin embargo, es importante que deje claro al paciente que su papel se limita a la evaluación clínica y que la responsabilidad de la declaración de incapacidad corresponde en última instancia a la agencia encargada del sistema de compensación, que en España sería el Instituto Nacional de la Seguridad Social. En otras ocasiones el neumólogo que evalúa al paciente no es su médico habitual (no existe una relación previa médico-paciente) y no ha participado en su tratamiento, e incluso puede tratarse de una solicitud de informe a petición de una de las partes en litigio. El médico debe evitar sesgos en la valoración y expresar meridianamente que su opinión es fruto de un examen objetivo. En el informe médico emitido deben constar el diagnóstico de la enfermedad, el estadio funcional, las necesidades terapéuticas, recomendaciones sobre hábitos de vida y la necesidad de revisiones periódicas. A petición del paciente o del equipo de evaluación de incapacidades, el médico podrá emitir, sobre la base de datos objetivos, su opinión sobre la capacidad de desempeñar un trabajo determinado o bien sobre la probabilidad de que la enfermedad esté causada por la actividad laboral.

El asma es una enfermedad inflamatoria que se caracteriza por una afectación funcional variable y reversible. Las guías clínicas para el diagnóstico y tratamiento clasifican su gravedad de acuerdo con variables tanto clínicas como funcionales y de necesidades de tratamiento32. La ATS propone la utilización de una escala de puntuación, donde figuran diferentes variables, para clasificar el grado de daño corporal o menoscabo funcional en los pacientes con asma y cuantificar el efecto de la enfermedad en la calidad de vida (tabla VII). De forma ideal, en estos pacientes la evaluación del menoscabo funcional debe posponerse hasta agotar las posibilidades de modificar posibles factores de agravamiento y de alcanzar un cumplimiento terapéutico óptimo40. Cuando se trata de asma ocupacional, el tratamiento correcto exige evitar la exposición antigénica, lo que implica una incapacidad para desarrollar el trabajo habitual, independientemente de la gravedad en el momento del diagnóstico41.

Para la evaluación de la incapacidad en el paciente oncológico deben tenerse en cuenta parámetros relacionados con el estado de salud y el pronóstico vital. Se recomienda utilizar la escala de Karnofsky, junto con el estadio y la persistencia del tumor, además de los parámetros inherentes a la posible pérdida de función concurrente.

En general, se consideran incapaces, con independencia de su función pulmonar, para trabajos con esfuerzos moderados los pacientes con un índice de Karnofsky menor de 80 o aquéllos con una extensión superior a estadio II en el momento del diagnóstico, o que hayan precisado neumonectomía, así como cuando requieren quimioterapia mantenida. En todos los pacientes afectados de cáncer de pulmón y mesotelioma pleural es obligado obtener una historia laboral exhaustiva en busca de la posible exposición a sustancias cancerígenas recogidas en el cuadro de enfermedades profesionales22. En el caso de antecedentes de exposición con una intensidad y período de latencia adecuados, estas enfermedades se consideran enfermedades profesionales, con los correspondientes beneficios para el paciente.

Se considera que el trabajador está incapacitado para desarrollar trabajos que requieran una atención cuidadosa y tengan riesgo de accidentabilidad si, a pesar de la implementación de las medidas terapéuticas apropiadas, persiste un índice de apneas de 10-20/h. La incapacidad se ampliará para otros tipos de actividad laboral si el índice de apneas es mayor o se acompaña de insuficiencia respiratoria diurna.

La hipertensión pulmonar secundaria es un signo de gravedad de la enfermedad causal, que indicaría una disfunción importante con limitación para casi todos los tipos de trabajo. En el caso de la hipertensión arterial pulmonar primaria, los síntomas y el pronóstico determinan la incapacidad laboral. Sólo los pacientes en un estadio funcional I de la clasificación de la New York Heart Association/Organización Mundial de la Salud podrían mantener su actividad laboral42.