La enfermedad relacionada con IgG4 es un trastorno multisistémico caracterizado por la formación de lesiones fibroinflamatorias, provocando el fallo funcional de los tejidos afectados1.
Las 2 características principales de esta enfermedad son la infiltración tisular por IgG4 y su elevación sérica, no presente en todos los pacientes2.
La enfermedad relacionada con IgG4 supone un reto diagnóstico ya que imita muchos otros procesos incluyendo neoplasias, infecciones y enfermedades autoinmunes. De ahí la necesidad de realizar biopsias a los tejidos afectados en la mayoría de los casos para llegar al diagnóstico.
Presentamos el caso de una mujer de 79 años, exfumadora, asintomática, remitida a nuestro servicio para estudio de nódulos pulmonares, hallazgo casual en una radiografía de tórax realizada para un estudio preoperatorio. La fibrobroncoscopia no mostró alteraciones significativas. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax (fig. 1) en el cual se visualizaron 2 lesiones de morfología irregular gruesa con amplia cavitación central y calcificaciones groseras periféricas sin contenido en su interior, en ambos segmentos apicales de 45 y 40mm de diámetro en lóbulo superior derecho (LSD) y lóbulo superior izquierdo (LSI), respectivamente.
La analítica de sangre presentaba únicamente anticuerpos antinucleares (ANA) positivo 1/160 granular con cuantificación normal de IgG4 (53mg/dl).
Se realizó toracotomía izquierda extrayendo una cuña del segmento 6 y vértice del LSI que incluía lesión nodular de 6×3×1,7mm, objetivando un infiltrado inflamatorio con abundantes células plasmáticas (fig. 1), siendo diagnóstico de enfermedad pulmonar nodular por depósito de IG4 (el estudio inmunohistoquímico expresaba abundantes IgG con una relación IgG4/IgG>40%).
Teniendo en cuenta que la paciente permanece asintomática en todo momento, y que el valor de la subclase de IgG4 es normal, se decidió seguimiento clínico y radiológico. Tras 3 años de seguimiento en consulta, la paciente permanece asintomática y con estabilidad de las lesiones radiológicas.
La enfermedad relacionada con IgG4 es una afección conocida recientemente, que afecta más comúnmente a los varones (razón de 1 a 0,7), de mediana edad (60 a 65 años) y predominantemente de raza asiática1. Esta enfermedad se caracteriza por una elevación sérica de IgG4 y su infiltración en el tejido afectado2.
En 1995, Yoshida et al.3 describieron una forma de pancreatitis crónica y postularon que un mecanismo autoinmune era la causa de la lesión pancreática. Sin embargo, no fue hasta 2003 que Kamisawa et al.4, establecieron por primera vez el término «enfermedad autoinmune relacionada con IgG4» (anteriormente conocida también con los términos de «enfermedad hiper IgG4» y «enfermedad esclerosante») demostrando que los pacientes que tenían pancreatitis autoinmune debido a este mecanismo, podrían tener también lesión extensa en otros tejidos.
La sintomatología asociada depende del órgano involucrado e incluye dolor abdominal (40%), síntomas respiratorios (13%), prurito (13%) y diarrea (6%). Pueden aparecer síntomas constitucionales tales como pérdida de peso, fatiga y febrícula. Además, algunos sujetos pueden estar asintomáticos en el momento del diagnóstico y presentar solo anomalías en las pruebas de laboratorio o estudios de imagen.
Los pacientes con afectación intratorácica no suelen tener síntomas siendo lo más frecuente un hallazgo incidental en un estudio de imagen. Aproximadamente el 38% presentan síntomas respiratorios, generalmente tos y disnea de esfuerzo. La manifestación intratorácica más frecuente es la presencia de linfadenopatías hiliares y mediastínicas (40-100%). A nivel del parénquima pulmonar, las 2 formas de afectación más frecuentes son opacidades redondeadas (nódulos o masas) y enfermedad pulmonar intersticial5.
A nivel serológico, la eosinofilia periférica se encuentra en el 34% de los pacientes. En la mayoría de los pacientes con afectación intratorácica aparece elevación de IgG4 en sangre periférica (>140mg/dl), pero este biomarcador se considera relativamente poco sensible e inespecífico para el diagnóstico de esta enfermedad6. La utilidad de otros marcadores inmunológicos como el factor reumatoide o la proteína C reactiva es limitada.
Los datos del lavado broncoalveolar (BAL) en la enfermedad pulmonar relacionada con IgG4 (predominio de linfocitos con relación CD4+/CD8+ normal) son escasos y su papel aún está por definir.
Los hallazgos histopatológicos son necesarios para el diagnóstico de la enfermedad. La muestra de elección es la biopsia pulmonar quirúrgica, pero también puede ser útil la biopsia transbronquial. Se observa infiltración eosinofílica en los septos interlobulares y peribronquiales siendo infrecuente la presencia de granulomas7. En el pulmón, la fibrosis colagenizada y la proliferación fibroblástica activa son más predominantes que en la pancreatitis autoinmune.
Por tanto, el diagnóstico de la enfermedad relacionada con IgG4 se basa en la combinación de características histopatológicas, clínicas, serológicas y radiológicas8.
El tratamiento más recomendado en la literatura son los corticoides con respuesta similar de las lesiones intratorácicas y extrapulmonares. La dosis óptima no se conoce, pero la mayoría de los expertos recomiendan prednisona oral a una dosis inicial de 30 a 40mg/día9, pudiendo usar 1mg/kg/día si se objetiva una evolución tórpida. Estas dosis deben mantenerse durante 2 a 4 semanas pudiendo reducirse si aparece una buena respuesta, pero siempre con una estrecha vigilancia por posibles recidivas. No se ha determinado la duración óptima de la terapia de mantenimiento y en algunos pacientes con afectación pulmonar puede no obtenerse una resolución completa de la enfermedad.
Existe poca evidencia sobre el uso de una terapia inmunosupresora distinta de los corticosteroides9. El tratamiento con rituximab añadido a corticoterapia ha mostrado resultados prometedores en estudios retrospectivos e incluso, en un ensayo piloto abierto10 se demostró una respuesta favorable a la enfermedad.
El pronóstico de esta enfermedad depende de varios parámetros, incluidos los factores específicos tanto del paciente como de la enfermedad. Además, hay que tener en cuenta que la recaída de la enfermedad es relativamente común tras la retirada de la corticoterapia.
