Introducción a la fisiopatología del mediastino.
Puntos más importantes en relación más
inmediata con su patología
Doctor J . T éllez Lafuente
BREVE SINTESIS HISTORICA
La palabra "mediastino", no encontrada
en Anatomía descriptiva, queda completamente
ignorada y esta voz no existe. Esto
significa que todavía al mediastino los anatómicos
aún no le han reconocido la dignidad
de órgano durante mucho tiempo ni
las características de una formación anatómica
que tiene una fisonomía digna de
descripciones particulares.
A veces, del mediastino se habla de un
modo vago en los tratados de Anatomía
topográfica, pero en realidad la descripción
se ha limitado a la topografía de los órganos
que éste contiene y la clásica subdivisión
en mediastino anterior y posterior.
superior e inferior, representan éstos un
esquema de utilidad puramente didáctica.
La atmósfera clínica de muchos de los procesos
que afectan a los distintos órganos
en el contenido son de semejanza tal que
de una parte hacen a veces difícil de establecer
cuál de los órganos es el afectado y
aún menos la naturaleza del mal mismo, y
por otra parte confiere a todos este variable
cuadro morboso, distintos por naturaleza
y por origen, un "aire de familia", necesario
P.ara entendernos comprendiendo la
denominación de "síndrome mediastínico" .
De la sola observación de estos hechos
por el médico antes del análisis anatómico
y funcional surge un concepto que, aunque
vago e impreciso, da una especial fisonomía
anatomofuncional que el mediastino
debe poseer y es natural que el médico se
sienta inclinado a cuál será la región anatómica
que crea este "aire de familia", los
diferentes procesos que afectan a los órganos
contenidos en el mismo y cuál sea la
función que tal~s lesiones vengan a perturbarla,
procurando así darse cuenta del motivo
por el cual se llega a determinar que
tal síndrome mediastínico es el que causa
semejanza tan estrecha entre afecciones de
órganos totalmente diferentes. Hasta ahora
fue olvidada esa parte menos noble conectiva
que es sustancia de la cual todos los
órganos están circundados: tejido conectivo
celular con tal cual elemento y zonas
adiposas. Se ha venido identificando la intervención
de este tejido que los rodea con
el grupo de las mediastinitis, mal definido, y
la anatomía y aún la propia existencia de
este tejido fue después muchas veces discutida.
En el siglo XVII, Romato Combes, discípulo
de Vesalio y profesor de anatomía de
Padua, estudió el espacio mediastínico entreviendo
ya ciertos mecanismos de la cir-
241
cul¡:ición sanguínea.· Sus contemporáneos
Fernel y Ambrosio Paré describen ya los
aneurismas de la aorta, seguidos por otros
autores.
En el siglo XVIII fueron los que tambiér
contribuyeron con sus importantes· prescripciones
sobre el mediastino los siguientes:
Van Svieten, William Hunter y Portal,
Willif Viéd Aryr y, por otra parte, los cirujanos
franceses propusieron ya la trepanación
del esternón para evacuar mediastinitis
supuradas como único medio posible de
tratamiento. Fue en realidad preciso llegar
al Renacimiento. en cuya edad se inau¡:¡ura
la era anatómica y permite ésta empezar a
reconocer la constitución y la patología de
las regiones torácicas profundas. En el siglo
XIX, las me.diastinitis infecciosas, casi
todas postraumáticas, figuran en primer
.Plano entre la patología mediastínica. Pedro
Rubino de Parma aportó el primer caso
observado de quiste dermoide de mediastino
anterior, y Sothergil, en 1783, encontró
en una autopsia un caso de lipoma precardiaco.
Labomenentt va habi::i individualizado
las adenopatías mediastínicas. En 1840,
Rilliez y Barrthez aislaron el síndrome anatómico
de las adenopatías traqueobronquiales.
En el último tercio del siglo XIX, la
escuela alemana de Virchow aportó una
importante contribución con . 42 casos de
tumores estudiados por Franz Rie¡:¡el. En
Norteamérica, en 1889, Huber publicó un
libro con el cuadro clínico y diagnóstico de
las afecciones ciel mediastino.
Por último, el advenimiento de la era radiológica,
con todo su desarrollo, unido a la
extensión de la cirugía torácica de modo
progresivo, han modificado · fundamentalmente
conceptos tradicionales, edificándose
un vasto capítulo que ha venido a constituir
uno de los más importantes de la
Patología torácica.
tn tanto algunos autores, como Achard,
Niessen, John Ballon y Srancia y Rehn, realizaron
algunos estudios sobre aspectos de
la hipertensión intramediastínica, el estudio
más profundo de la circulación venosa de
retorno demostró ya la aspiración torácica
inspiratoria transmitida por el tejido mediastínico.
Por último, ya se empiezan a
conocer los síntomas clínicos del enfisema
mediastínic:o espontáneo, seguido más tar-
242
de por l~s ensei'lanzas del neumomediastino
artificial.
CONCEPTOS GENERALES V
CONSTITUCION DEL MEDIASTINO
El mediastino se identifica con la importante
región vital que ocupa la parte media
de la cavidad torácica, entre el pulmón
derecho y el izquierdo, recubiertos de sus
pleuras respectivas. Los Íímites que se le
asignan, aunque convencionales, parecen
francos v son los siguientes: En la base. la
porción central de la cara superior del diafragma;
hacia arriba, el desfiladero cérvicotorácico
que indica la unión de la excavación
torácica y la base del cuello; hacia
adelante, la cara posterior del plastrón yuxtamediastínico
esterno-costal recubierto de
fascia endotorácica; hacia atrás, el macizo
vertebral dorsal revestido de la fascia prevertebral;
lateralmente, las pleuras mediastlnicas
derecha e izquierda que recubren la
cara interna de los pulmones. El mediastino
así concebido representa todo lo contrario
de un espacio hueco y vacío, sino que, por
el contrario, está bien ocupado por órganos
importantes dentro de una atmósfera célula-
grasosa, que rellena y ocupa los espacios
muertos asegurando en una cierta
medida la independencia anatómica y funcional.
.
Con el desarrollo actual de la drugia
torácida es muy conveniente recordar sumariamente
las subdivisiones en sentido
anatomoquirúrgico, y aunque un tanto convencionales
ayudan a comprender determinados
aspectos de la fisiopatología de esta
importante zona mediastínica.
El estamento superior, en sentido de altura,
está comprendido entre la base del
cuello y el cruce aórtico.
El estamento inferior va desde la carina
hasta la cara superior del diafragma.
El estamento medio está comprendido
entre las dos anteriores, es de menor extensión
y se sitúa entre arco aorta y borde
inferior de carina.
En sentido anteroposterior, los dos planos
verticales son tangentes a la cara anterior
y posterior de la tráquea. El mediastino
anterior está comprendido entre el esternón
por delante y la cara anterior del árbo'
bronquial por detrás. El mediastino ooste·
rior comprende toda la región situada entre
el plano vertebral y la cara posterior de la
tráauea v oericardio.
El mediastino medio es relativamente
poco extenso, no comprendiendo más que
el espesor de la tráquea y de los hilios.
Ya en 1942, autores italianos. especialmente
Conderelli y colaboradores. hicieron
estudios detenidos sobre mediastino utilizando
el método de la inyección en el
espesor del tejido celular del mediastino de
distintos medios para practicar el neumodiastino
artificial (aire, sustancias coloreadas,
etcétera) con fines anatómicos y topográficos,
así como disecciones detenidas
en cadávere-s de ·niños y de adultos, con
cuyo resultado establecieron el concepto
de "celdas" mediastínicas en sentido más
realmente funcional que topográfico. Constituían
el espacio mediastínico dos celdas,
la anterior v la posterior.
Las dimensiones de la celda mediastlnica
anterior van disminuyenao en su espesor
de arriba abajo y de delante hacia la
izquierda, siendo su espesor en el segmento
caudal y posterior muy delgado, pues ambas
pleuras están separadas por una capa
de tejido celular; su diámetro longitudinal
es sólo de tres a cinco centímetros y anteroposterior
de quince a veinte, correspondiendo
al espacio más claro de la zona retroesterna
I; "lámina mediastínica anteroposterior"
de una particular fisonomía funcional;
el estrato inferior de espesor de dos
a ·tres centímetros esta constituido de tejido
celulograsoso rico en humor viscoso,
que forma la bolsa pericárdica, siendo zona
muy extensible a la inyección de aire o líquido
en toda su extensión.
La celda mediastlnica posterior es un
vasto espacio que se ha podido delimitar
inyectando líquidos coloreados con técnicas
apropiadas; esto demuestra que el líquido
queda detenido hacia adelante por la aponeurosis
cervical media y cara posterior del
pericardio y por detrás por la aponeurosis
vertebral, no habiendo barrera que impida
la difusión del líquido del estrato superior
al inferior, separado por un plano horizontal
virtual a nivel de la bifurcación traqueal.
Otro punto importante sobre los datos ya
sumariamente expuestos es el que se refiere
al concepto convencional que se venía
teniendo de que el mediastino no era un
espacio cerrado, pero actualmente se sabe
que no es así, sino que está en comunicación
por distintos puntos con órganos y
regiones de sus alrededores y así comunica
con el cuello, con el ámbito de ambos
pulmones, con la cavidad abdominal, etcétera,
lo que se ha puesto de manifiesto en
una porción de procesos clínicos como las
emigraciones de supuraciones, las hernias
mediastínicas, enfisemas subserosos de
punto de partida extraperitoneal, incidencias
del neumoperit0neo, éxodo mediastlnico
ascendente o descendente del neumodiastino
ar.tificial. Por los puntos de menos
resistencia se pone en relación con las
zonas próximas gracias a la existencia de
una cintinuidad celular cérvico-torácica
abdominal confirmada por la inyección en
la cavidad medio torácica de sustancias
colorantes no reabsorbibles.
Un punto importante a nuestro iuicio es
el referente a la estructura histológica del
tejido celulograsiento propio y que rellena
el mediastino, estructura histológica que es
bastante más compleja de lo que habitualmente
se venía creyendo por no haber sido,
desgraciadamente, más que objeto de
estudios aislados y fragmentados. Este
elemento base está constituido oor un
acolchonado celu lograsoso de evidente
importancia funcional que, llenando el espacio
mediotorácico, se insinúa entre todos
sus órganos y al que se debe su importa[lte
labor de amortiguador y regu lador en el
buen funcionamiento fisiológico de e<;ta
región. Este tejido, lejos de ser funcionalmente
muerto. es sensible a influencias
mecánicas. químicas, tróficas. neurovegetativas
e incluso hormonales, aun muy dudosas.
Según las investigaciones. de Histología
comparada en animales han demostrado
que este tejido contiene cierto número
de elementos activos celulares como los
siguientes: una rica red elástica intramediastínica
procedente, sobre todo, de las
paredes perivasculares, con una trabeculación
en disposición casi exclusivamente
transversal de orientación frontal en la lámina
"anterosuperior" y una disposición
enteramente sagital en la " lámina posteroinferior"
en forma vertical entrecruzada y
sin elemento transversal; este sistema elástico
describe fibras alargadas en forma de
resorte en esoiral. arupos de fasciculos
243
adheridos de tres a cinco elementos más
una red trivial constituyendo una membrana
fenestra!. Contiene i911almente elementos
linfoides aislados y células hisquiocíticas
libres y móviles indudablemente inmigratorias
y dotadas de un poder fagocitario.
lo que explicaría la frecuente participación
del mediastino en los procesos inflamatorios
o reticuloendoteliales de vecindad. Los
anatómicos han descrito determinadas
zonas de refuerzos celulares que parecen
ser las menos discutidas y son las siguientes:
a) Una vaina periesofágica que no es
homogénea ni continua.
b) La condensación fronta 1 posterior
conocida con el nombre de ligamento subpleural
de Norosow.
e) Las láminas vértebro-sagitales de
Charpy.
d) Los refuerzos perivascu lares de los
liQamentos pericardiacos.
e) Por último, la hojilla lateral trontal
anterosuperior qu.e corresponde a la lámina
tiro-pericardiaca de los autores franceses.
El mediastino presenta en su contiguración
y su estructura grandes variaciones
individuales v locales. como se comprueba
con la anatomía comparada, y así un autor,
Seifert, en el perro es muy laso y permeable,
siendo difícil conseguir un neumotórax
artificial unilateral, ya que es muy frecuente
que se haga bilateral espont~neamente por
tener una extensa movilidad. porque su estructura
en conjunto, comparable a la de
los grandes epiplones con las dos hojas
serosas, vasos y células grasosas, ampliamente
fenestradas. En el cobaya, el mediastino
es más fijo, y en el conejo, menos fenestrado
y más denso. En el hombre, estos
caracteres varían con la edad, ya que la
pleura mediastínica del adulto es más espesa
que la del niño. interviniendo en sus
variaciones una porción de circunstancias
como la edad, morfología y configuración
torácica y la constitución individual.
El mediastino ha sido explorado fisiológica
y patológicamente en el hombre y en
los animales. En el hombre especialmente
con el fin de recoger datos suficientes en
que apoyar el conocimiento de las distintas
func'iones atribuidas al mediastino en el
terreno fisiológico, y en el patológico para
orientación topográfica y de naturaleza de
244
los procesos de la región. Pero en estas
exploraciones se ha tropezado cun muchas
dificultades de realización oor los oeligros
que venia suponiendo el abordaje directo
del mismo~ así como por el con¡unto de
condiciones de los facmres en causa. Esta
exploración en el hombre se ha hecho por
una porción de medios, buscando información
directa sobre el estado del mismo,
pero en su mayor parte esos datos no dan
más que informes de perturbaciones indirectas.
La observación clínica habitual, aunque
muy útil por los datos valorables que
proporciona, se ·refiere más bien a las modificaciones
anatómicas que indican las
alteraciones de los órganos mejor que las
perturbaciones funcionales propiamente
dichas. La expliración quirúrgica a tórax
abierto es igualmente de podo interés por
es~ar la situación tan lejos de las funciones
fisiológicas. Las modificaciones del ritmo
cardiaco y respiratorio, presión arterial,
electrocardiograma, etcétera, dan especialmente
datos de su repercusión visceral. En
cambio, la exploración radiológica, con sus
diferentes técnicas actuales, sobre todo la
radioscopia, permite observar la cinemática
normal y patológica del espacio mediotorácico
y de sus paredes y de los órganos que
contiene; las tomografías a distintos planos
proporcionan datos muy valiosos, todos
conseguibles con esa técnica. La timorradiografla
y la arteriografía con medio de
contraste son también útiles en el estudio
de la circulación venosa de retorno, especialmente
en la zona de la vena cava superior;
son también útiles los datos que precQzmente
proporciona el pulso de la vena
yugu lar y los de la presión venosa registrada
en ambos miembros superiores sucesivamente
en la inspiración forzada y en la
apnea y prueba de Valsalva con presiones
intratorácicas (40 a 50 milímetros de mercurio)
con una técnica rigurosa como para
los trazados flebotens1ograt1cos de Turchetti
y Schirosa.
Punto imoortante que queremos destacar
se refiere a la utilización actual de la exploración
funcional de esta región con el empleo
de la exploración de la velocidad con
medio de contraste gaseoso, el aire, empezando
a utilizarse a la vista de las reservas
precedentes señaladas, y así, desde hace ya.
veinte años en que Rehm y por Von Eamnewitz,
con la llamada por ellos "med1astinografía",
utilizando las inyecciones de aire,
demostraron que la inyección de la zona
mediastínica, estimada hasta entonces
como peligrosa e inabordable, podía realizarse
sin temor alguno, utilizando el gas en
vez de medio sólido o líquido como fluido
difusible inofe·rísivo y rápidamente reabsorbible;
de ello nos ocuparemos de nuevo
más adelante. La concepción y realmente
primera puesta a punto del neumomediastino
artificial se debe al Aluigi Condorelli y
sus colaboradores, que modificaron las
técnicas y las completaron con la exploración
radiológica.
Y, por último, la manometría mediastínica
ha sido también estudiada por Condorelli y
su escuela, así como por Barriety y Couri.
Otro punto muy imoortante en relación
inmediata con la patología del mediastino
es el estudio del réi:¡imen tensional intramediastínico.
~abemos que el mediastino
no es una zona inerte, sino que puede ceder
la influenci" de una porción de fac·tores
a través de las dos hojillas pleurales que
lo limitán lateralmente, estando sometido
constantemente a variaciones barométricas
y cinéticas de tipo respiratorio, a los impulso
sistólico-diastólicos de la masa cardiaca
y aun de las dos hojas. Por el contrario,
opone una cierta resistencia plástica
ligada a lo que se ha llamado "tensión o
tono del mediastino" íntimamente relacionada
a la tensión elástica del tejido celular
del mismo que lo integran. Hay, pues, una
adaptación semipasiva y semiactiva en las
modificaciones rítmicas respiratorias. asegurando
asf una independencia motriz recíproca
por su blancura y laxitud tisÚlar.
Normalmente, la situación mediana y su
movilidad se deben, sobre todo, a la relativa
simetría de las presiones en ambos
hemitórax y, por otra parte, al equilibrio fisiológico
desarrollado en ambos. pulmones
y a su función reguladora propia, aun en el
caso de una cierta perturbación manométrica.
Los mea1os actuales ae exp1orac1on clínica
en el hombre informan poco sobre el
tono mediastínico, habiendo sólo un medio
de intentar calcular lo que se puede ·llamar
"la capacidad del mediastino" utilizando
medios mecánicos con ·que intentar vencer
la resistencia que opone hasta un cierto
Bronconeumologla núm. 3 - 2
límite de las tensiones altas a las alteraciones
depresivas estáticas y dinámicas en
uno sólo de los dos hemitórax; la capacidad
del mediastino interior varía entre los
200 a 300 centlmetros cúbicos de agua,
sin aue el límite máximo esté en relación
con el peso del sujeto, que parece ser mayor
en los individuos longilíneos por un
tono bajo de la región. La presión mediastínica
normal varía según los autores: para
Francaviglia y Turchetti , así como para
Assmann, sería liaeramente negativa; par"
Bariety y Couri estaría siempre próxima al
cero manométrico; para Condorelli siempre
sería uniforme en toda la zona mediastínica.
Con el estudio manométrico hecho por
Condorelli y su escuela y por Bariety y
Couri se han obtenido curvas de presiones
en función creciente y tomadas después de
un tiempo de estabilización alrededor de
unos cincuenta segundos, curvas cuya interpretación
ha de ser habitualmente muy
cuidadosa por la influencia de una porción
de factores, pero así y todo aportan precisiones
útiles imposibles de tener por ninguno
de los otros métodos, sobre el tono, la
capacidad del mediastino, la permeabilidad,
el fndice de blandura del tejido celulograsoso
y el coeficiente de fuga hexamediastínica.
LAS DESVIACIONES DEL
MEDIASTINO
El equilibrio normal del tabique medio
torácico puede ser perturbado por distintas
causas patológicas, como una excesiva flexibilidad
de los distintos tabiques pleurales
o del almohadillado que los separa, o bien
por una acentuada diferencia entre una y
otra zona, en cuanto al régimen de presión,
dando lugar a los desplazamientos del
mediastino, que si son globales dan lugar a
las desviaciones y si son localizadas originan
las hernias mediastfnicas con protrusión
y otras veces dinámicamente con el
ciclo respiratorio originan un movimiento
pend.ular del mismo, y, por último, en caso
de tórax abierto, los desplazamientos bruscos
que originan el "flutter" del mismo,
pudiendo estas perturbaciones imbricarse
entre sr.
245
2
3
E
I '----
Figura 1 .-Sentido del desplazamiento inspiratorio del mediastino en el curso de los movimientos de b11-
lanceo periódico.
E. 1: Posición en el fin de la espiración y la inspiración.
DP. dp: Desviación absoluta entre la presión intrapleural inspiratoria y espiratoria IDP, dp). En punteado:
Posición media de equilibrio del mediastino.
1. Mediastino en posición normal de equilibrio.
2. Mediastino estéticamente desviado hacia la derecha (balanceo falsamente paradójico).
3. Mediastino estéticamente desviado hacia la izquierda.
Por su 1unción amortiguadora absorbe las variaciones respiratorias de la caja torécica, realizándose principalmente
en las dos zonas o puntos débiles de delgada capa y por la debida adaptación de las láminas
mediastlnicas anterosuperior y posterosuperior. poder de adaptación que varia segÜn el sexo, constitución
del sujeto, personas jóvenes, en los niños, etcétera.
Condorelli y colaboradores establecieron
1a siguiente ley para el balanceo cuando
axiste: El desplazamiento del mediastino
durante la inspiración se realiza hacia el
hemitórax (sano o enfermo) donde ·exista la
mayor presión intrapleural.
Son múltiples las causas de perturbación
del equilibrio normal de pr·esiones en el
mediastino, originando las siguientes situaciones
clínicas que vamos sumariamente a
considerar.
Las desviaciones mediastlnicas unas son
de naturaleza estática y otras son de naturaleza
dinámica,. (Véase el esquema de la
figurn 1.l
Las desviaciones estáticas son llamadas
desviaciones mecánicas por Alexander y
inmigraciones por Koinzoha·n. En las
desviaciones globales, según que estén dirigidas
del lado de la afección responsable
o hacia el lado opuesto, se habla de atracciones
o de rechazamientos; clínicamente,
en los derrames pleurales abundantes con
pleuras laxas. es frecuente que el mediastino
se encuentre rechazado hacia el lado
sano y preferentemente en zonas. posteroinferiores,
elemento SP.miológico clásico
246
para comprobar la existencia del "triángulo
paravertebral de Grocco y Bacet". Además
de la presión hidrostática y muy importante
casi siempre. la patogenia no es tan sencilla
como pudiera parecer, ya que intervienen
un conjunto de factores variables de
unos sujetos a otros, los cuales se combinan
para compensaren parte los efectos de
la acción hidrostática y con el tono pulmonar,
además de una inmovilización hemitorácica
de defensa. Cllnicamente, en los
neumotórax espontáneos o terapéuticos,
prácticamente faltos de alteraciones anteriores
pleuro-costales, las desviaciones son
frecuentes, así como las hernias, ya que en
.ciertos individuos con mediastino particularmente
laxo un colapso de detención
puede bastar para determinar la proporción
de una hernia mediastinica, pudiendo pensarse
en este caso más bien en una aspiración
del lado enfermo que en un rechazamiento
del lado colapsado.
Ciertas toracoplastias extensas pueden
ser cllnicamente el origen de un rechazamiento
de mediastino por el desequilibrio
mecánico que puede motivar el descenso
de la pared y por falta de apoyo suficientemente
·resistente; otro tanto ocurre en las
cavernas de localización interna, en las que
puede darse esta circunstancia constituyendo
una contraindicación operatoria, debiendo
comprobarse esto previamente a la intervención
con una exploración radiológica.
Los tumores voluminosos unilaterales
actúan por un mecanismo análogo.
En las parálisis frénicas el desplazamiento
hacia el lado sano se debe a la disminución
de la atracción pulmonar y a la presión
diferencial intrapleural del lado paralizado.
En las hernias mediastínicas traumáticas
de esfuerzo consecutivas a la tos y las aparentemente
espontaneas, la ruptura del
equilibrio ocurre frecuentemente por existir
un neumotórax latente o por enfisema
moderado pulmonar intersticial con mediastino
anormalmente laxo.
l::n los desplazamientos homolaterales
por atracción que se observan en las esclerosis
pulmonares retráctiles importantes,
difusas o localizadas, la fuerte atracción es
entonces puramente mecánica . .
En los grandes síndromes de hipoventilación
unilateral la fuerza determinante de
orden funcional está en relación con la
exageración considerable de la depresión
intratorácica del lado enfermo.
También en la clínica, después del neumotórax,
se observan con ·más o menos
frecuencia desviaciones hacia la cavidad
hemitorácica deshabitada, tratándose así
más bien de un rechazamiento por el lado
sano.
DESPLAZAMIENTOS CINETICOS
Son llamados desviaciones respiratorias
por Assnann e inmigraciones por Roishon.
En ellos se realiza un movimiento de balanceo
periódico ritmado por la respiración
análoga al de un péndulo cuyo punto de
fijación se situarla en el polo superior del
mediastino. Su aparición presupone la concurrencia
de dos factores. ninguno de los
cuales, aisladamente, puede producirlos, y
son:
Un desequilibrio periódicamente variable
entre la fuerza que solicitan al mediastino y
una bla11odura y laxitud exagerada del tabique
mediastínico.
Por la falta habitual de signos clínicos no
se manifiestan mas que en radioscopias o
en radiografías tomadas necesariamente en
inspiración o en expiración forzadas, siendo
también muy útiles la radiocinematografía
y la radioquimografía.
Las hernias de mediastino pueden ser
migratorias, pero habitualmente son generealizadas,
constituyendo los movimientos
pendulares propiamente dichos. El sitio del
balanceo rítmico no puede definirse en relación
al lado enfermo, sino solamente en
función de los dos factores siguientes:
- La posición de equilibrio alrededor de
la cual se efectúa.
- El tiempo se identifica con la inspiración,
pero la posición de equilibrio· corresponde
al punto medio de tipo respiratorio,
posición que no siempre consigue con la
vertical media del mediastino.
El movimiento pendular del mediastino
no se produce. bien entendido: más que si
el desequilibrio entre las presiones diferenciales
derechas e izquierdas son suficiente
para vencer el tono propio del mediastino.
variable en los distintos sujetos, aunque
sean otras explic~ciones patogénicas que
se han querido aportar.
La regla común que rige los desplazamientos
inspiratorios explica la patogenia
de los hechos en los siguientes procesos:
En las estenosis bronquiales el desplazamiento
se hace del lado de la estenosis
(signo de Holzknechz), donde, como se sabe,
hay una gran presión diferencial intrapleura
I, siendo más o menos acentuada
según que la posición del equilibrio estático
esté ya más o menos permanentemente
alterada de este mismo lado o la estenosis
sea poco cerrada. En los derrames pleurales
y acitados la incompresibilidad del líquido
y el muñón pulmonar atelectásico imposibilitan
su expansión. Según Francaviglia y
Trucetri, el desplazamiento inspiratorio se
haría del lado del derrame en un 54 por
1 00 y del lado sano en 18 por 100 de los
casos
En el neumotórax unilateral, el desplazamiento
obedece a la ley general. acentuando
el neumotórax las diferencias de presión
y desviando hacia el lado de colapso, y en
los neumotórax bilaterales con pleuras laxas
separadas por un mediastino fláccido
se confirman también la;; reglas, desviándose
hacia el lado más afectado.
247
Figura 2 .-Sentido del desplazamiento inspiratorio
del mediastino en el neumotórax artificial. Caso de
un neumotórax derecho O = diferencia entre las presiones
intrapleurales inspiratorias y espiratorias. O
derecha O izquierda. En la inspiración la atracción
del mediastino se haré del lado del colapso.
t:n las lesiones pulmonares que predominan
en un lado y sin acompañarse de esclerosis
yuxtamediastínicas tiene tendencia
a desplazamientos inspiratorios del lado
sano.
El "flutter" mediastínico que se observa
como inc1deme operatorio, tari temido por
los ciruianos, supone un mediastino particularmente
fláccido, produciéndose generalmente
después de la abertura del tórax o a
consecuencia de herida del tórax y en ciertas
parálisis frénicas, combinándose así un
desplazamiento estático (descenso y huida
del tabique medio- torácico, que parece
hundirse en el hemolOrax opuesto) y un
desplazamiento dinámico inspiratorio hacia
el lado cerrado y espiratorio ·hacia el lado
abierto; en su grado máximo, el mediastino
ondula, flota· a la manera de una vela al
compás de los movimientos respiratorios,
no cumpliéndose así la ley de las incidencias
t ensionales de Condotelli, pues el movimiento
periódico se hace en sentido inverso.
Estos desplazamientos son inicial'mente
reversibles, aunque a la larga se
hagan defini~ivos por la esclerosis v puedan
ser reductibles por la inyección gaseosa de
aire o con uno de los procederes de mediasti
nopexia inyectando una solución de
goma al 6 por 100 en líquido de Ringer,
con lo que la rigidez del mediastino se
encuentra así aumentada.
¿Qué concepto general depemos tener
clínicamente de estas perturbaciones func.
ionales que ·hemos estudiado consecutivas
248
a la actuación del complejo de factores que
actúan en el régimen tensional mediastínico
en íntimri relación con el mismo régirnen
que en los sistemas pleuropulmonares?
Su concepto es que constituyen, tanto
en el terreno fisiológico normal como en el
patológico, verdaderos fenómenos funcionales
de adaptación y de compensación
designados a los órganos torácicos, particularmente
a los grandes venosos, de los
de los efectos directos de la ruptura del
equilibrio y al tejido propio del mediastino,
esté sano o escleroso.
· Repercusiones hemodinámicas. Es este
un punto muv importante a considerar y
muy ligado clínicamente a la patología de
esta región, especialmente en la hemodinámíca
del círculo venoso en determinadas
afecciones mediotorácicas, en cuanto al
hecho de retorno de la sangre a los órganos
centrales del corazón, proceso que se
realiza normalmente y está asegurado por
el coniunto de dos grupos de factores:
El primero constituye el clásico "vis a
tergo", sistema de impulsión en el que participan,
entre otros, la presión y el tono
capilar, la elasticidad y la contractilidad de
las paredes venosas, las contracciones
musculares periféricas y hasta la acción de
la qravedad.
El segunao factor, cuya importancia es
grande en este caso, interviene realizando
de succión, llamado, por oposición al anterior,
"vis a fronte ", en el que intervienen dos
elementos esenciales: la aspiración diastólica
de las cavidades derechas del corazón y
la aspiración torácica al máximo inspiratorio
que realiza el mediastino en tanto que
agente de transmisión y regulación. La
pérdida de la elasticidad normal del tejido
celulograsoso de la región basta para determinar
una hiperpresión venosa sin que
haya necesidad de atribuirlo a una esclerosis
de la vena cava superior. En situación
hemodinámica normal, la fuerza aspirativa
representada por la "vis a fronte.. la mantiene
cr,.1tinuamente, pero con ligeros
cambios en cada ciclo respiratorio, una serie
de los cuales, en series de inspiraciones
profundas, provocan una aceleración de la
velocidad de la circu lación venosa por
aumento del desnivel entre la presión central
y la periférica, "salto de potencial venoso"
de Conaorelli. oue se revela por una
Figura 3.-Balanceo periódico del mediastino en el curso de un neumotórax artificial derecho (amplitud
seis centimetros). Mediastino en posición normal del equilibrio: balanceo penomco del lado del neumotórax
- A la izquierda: Posición espiratoria (posición mediana normal).
- A la derecha: Posición inspiratoria (desviación hacia la derecha).
onda flebotensiográfica negativa comprobable
hasta en las venas periféricas. Rehn
insiste en el importante papel desempeñado
en el terreno hemodinámico por el mediastino
anterosuperior y por los ligamentos
esternales, ya que las resecciones de la
mitad inferior del esternón no entrañan
ninaún trastorno v sí tienen lugar en la
resección del manubrio del mismo; para
este autor el papel más importante estaría
desempeñado por el ligamento externo pericardiaco
superior de Poirier, que contribuye
a mantener abiertos los grandes troncos
venosos. La falta de presión entraña un
aplastamiento venoso con la dificultad consiguiente
a la circulación de retorno, ya
que la aspiración actuará "a contratiempo".
Además de la aceleración rlP. la circulación
venoso. se acelera también el ritmn
cardiaco por el reflejo de Baimbridge, el
gasto cardiaco aumenta, así como también
el área del corazón en las inspiraciones
profundas de los asmáti cos, explicándose
también así muchas arritmias respiratorias
sobre todo en los jóvenes con mediastino
flexible.
En el terreno hidrodinámico es clásico
agrupar un conjunto sistomático calificado
con el nombre de síndrome mediastínico
superior, que se debe en general a una
compresión o englobamiento rígido de la
vena cava superior y de los troncos innominados
que con los métodos actuales de
exploración se ha modificado notablemente
este capítulo de su fisiopatología, ya que se
ha demostrado que en la circulación venosa
de retorno intervienen además de los
factores orgánicos otros importantes factores
funcionales, como ocurre sobre el circuito
de la arteria pulmonar en que las
imágenes de hipoventilacjón no son necesariamente
de orden anatómico, sino que
se trata de fenómenos espasmódicos y
neurovegetativos aún no bien conocidos.
Clínicamente este síndrome es en el territorio
de la vena cava superior donae se
comprueba la estrecha relación de esta circunstancia
hemodinámica que vamos sumariamente
a considerar en relación con
su patología.
Normalmente, la presión venosa a este
nivel no sobrepasa de 1 5 a 20 milímetros
de agua, siendo la presión venosa sensiblemente
simétrica en ambos miembros superiores
v tomada en el pliegue del codo; por
el contrario. en la apnea y la prueba de Valsalva
aumenta la presión intratoracica.
El síndrome en el territorio de la vena
cava superior evoluciona habitualmente en
dos .. fases: una, fase con compensación .Y
otra, fase de descompensación hemodinámica.
249
v. c. Sup.
l
V. C. Inf.
V.cave sup.------ ---
AorlJJ ------ ~Azy9os------
V.p. ~·- ·····-
V.cave inf.----- -- --·
Figura 5.-Circulación cava-cava acigótica (según
Chiray y Semelaigne).
Esquema de la compresión de la vena cava superior
por un aneurisma que asienta· por encima de la
embocadura de los ticigos que queda permeable y
permite por sus anastomosis el retomo de la sangre
de la vena cava superior a la aurlcula derecha
por el segmento inferior que queda permeable de
la vena cava superior.
250
V. C. Sup.
V. C. Inf.
Figura 4.-Esquema
de la circulación venosa
· de retorno durante
la inspiración.
A la izquierda : En
estado normal.
A la derecha: En el
r.urso de las mediastinitis.
En cuanto a la primera, es bien conocido
que muy a menudo es latente v aesorovista
de toda expresión clínica en las orimeras
etapas, pero la pérdida de elasticidad
tisural y la reducción de la capacidad mediastinica
en la proximidad de los grandes
troncos venosos del mediastino superior
disminuye el efecto aspirativo torácido inspiratorio,.
siendo entonces estos trastornos
compensados por un aumento del tono
venoso periférico, que tiene por fin mantener
una diferencia de potencial suficiente
en el circulo venoso.
En esta fase latente de dificultad funcional
clinicamente sólo se encuentra una
falta de dilatación de venas periféricas
(miembros superiores) apareciendo sólo la
yugular externa desprovista de elementos
musculares activos,la que aparece dilatada;
velocidad de circulación venosa normal o
ligeramente acelerada; hiperpresión venosa
difusa perorhoderada, no pasando de los
1 !:> a 1 o e.e. ae agua, por n1pertonla compensatriz
activa v no por estasis pasiva: el
trazado flebotensiográfico ina1ca solamente
una disminución de amplitud de la onda
inspiratoria negativa y una ligera tendencia
a la h1perpresión venosa en apnea.
tn un grado más acentuado la esclerosis
del tejido mediastínico y de las hojillas
pleurales que limitan la lámina sagital de la
lógica media stin1ca anterosuperior anula el
efecto de depresión respiratoria, tendiendo
a ejercer sobre las venas un etecto retrógrado
por d isminución d el movimiento de
ampliación inspiratoria anteroposterior. con
inversión de la onda flebotensiográfica
acompañada a veces de una turgencia de la
yugular. Estos síndromes venosos larvados
o de comienzo, en caso de desarrollo rápido
del obstáculo, aumentan la rapidez de la
circulación colateral de suplencia, como
ocurre en las afecciones mediastínicas de
evolución aguda donde la estenosis se
constituyen en algunas semanas o pocos
meses (tum ores malignos). En esta situación
las venas periféricas con tono compensador
forzado están muy turgentes y
dilatadas. con presión venosa por encima
Aorte----~,,
Azygos--,_
Figura 6.-Circulación cava-cava acigótica (según
Chiray y Semelaigne) .
Esquema de la compresión de la vena cava superior
por un aneurisma que asienta por debajo de la
embocadura de la ácigo que queda permeable y
permite, por una corriente retrógrada y gracias a
sus anastomosis. el retorno de la sangre de la vena
cav a superior a la auricula derecha por la vena
cava inferior. la via anastomótica profunda es lo
bastante importante para que sea inútil la circu lación
anastomótica superficial.
V.c¡¡vc.sup .--------- - -
P.ortc -----,
1.': ..
Figura 7 .-Circulación cava-cava anacigótica (según
Chiray y Semelaigne).
Esquema de la compresión de la vena cava superior
por un aneurisma que oblitera la embocadura
de los ácigos. las comunicaciones cava-cava no
estlm aseguradas mtis que por los plexos raquldeos
y por las anastomosis superficiales y profundas de
la pared toracoabdominal. la circulación colateral
superficial llega a ser aparente.
:le los 20 e.e. de agua. pero con velocidad
circulatoria disminuida considerablemente
(velocidad normal de seis centímetros por
segund o, aproximadamente); la sangre
venosa está totalmente satura de C02 y su
tenor en 02 es muy reducida, siendo en la
sangre arterial de tipo normal.
En la fase de estenosis mecanica compensada
persiste la misma vasocon stricción
sensiblemente poco acentuada. del
orden de los 20 centímetros cúbicos de
agua. siendo la velocidad de circu lación
normal o ligeramente elevada. El desarrollo
de una ligera circulación colatera l subcutánea
sistémica (a veces mejor comprobada
por el artificio de la fotografía con rayos
i~frarroj os) constituye el único signo notable.
permaneciendo esta circulación venosa
sucbcutánea nrofunda e inapaterente si el
251
obstáculo asienta por debajo del alojamiento
de la ácigos, situación que según algunos
autores puede prolongarse mucho
tiempo, y mientras la situación de suplencia
sea suficiente, la estenosis de la vena
cava superior permanece, como decimos,
perfectamente tolerada.
En la fase de estenosis mecánica descompensada
se supone una· obstrucción
venosa extensa y más o menos total; la
circulación venosa compensatriz, clínicamente,
tiene lugar a través de las venas
ácigos, entre cava superior e inferior (cava-
252
B
Figura 7 . bis.-Sfndrome de la vena cava superior.
Topografia esquemática de la circulación
de suplencia en función del asiento de la obstrucción
(según Chiray y según Anglesio).
A) Derivación acigótica profunda por las venas
raquidiana, mamarias internas e intercostales.
8) Derivación acigótica y cava inferior profunda
por las venas toracoabdominales profundas.
C) Derivación cava-cava superficial (anacigótica)
por las venas tegumentarias de Braune (circulación
colateral toracoabdominal aparente).
acigótica) en los dos tipos: la circulación
cava-cava acigótica en que las anastomosis
son a través de la gran vía anastomótica
profunda y la circulación cava-anacigótica
en la que por estar cerrada la vfa profunda,
las comunicaciones se establecen entre los
dos sistemas por las anastomosis, se establecen
por las anastomosis superficiales
desarrollándose la circu lación vicariante
extensamente sobre tórax y abdomen, bien
extensible. En la misma circulación colateral
se han descrito dos tipos: un tipo discreto
con sólo algunas telangiectasias en la
Figura 8.-Circulación venosa colateral en la obliteración
de la vena cava superior (según Lian y Baron).
TE: Vena toracoepigástrica larga. tegumentosa
de Braune. El : Vena epigástrica inferior. tegumentosa
de Braune.
superficie toracoabdominal, que por otra
parte pueden observarse en otras afecciones
como las hepáticas y un tipo completo
en el que la circulación colateral está asociada
a la cianosis y los edemas. algunos
característicos como el edema en pelerina,
etcétera. Analizando la distribución regional
de los confluentes y redes venosas y teniendo
en cuenta el sentido de la corriente
sanguínea se pueden comprobar más fácilmente
que conducen de una parte a diferenciar
los caracteres de la circulación colateral
toracoabdominal en la compresión
de la vena cava inferior, y de otra parte, en
localizar de manera bastante precisa el
asiento de la compresión sobre la vena
cava superior.
Los estudios de Gilbert y Villaret sobre la
circulación colateral toracoabdominal en
las afecciones hepáticas confirman muchos
de los datos y hechos sobre lo que acabamos
de exponer. En cuanto a la cianosis, ya
en aste período avanzado se extiende a la
cara. al cuello, a los brazos y al tórax. más
o menos intensa y con más o menos extensión,
pudiendo alcanzar en lós casos
extremos un desarrollo extraordinario, cómo
ocurre en los casos de obliteración completa
de la vena cava superior por mediastinitis
fibrogaseosa.
En el territorio de la vena cava inferior.
cuyo trayecto mediastínico es muy corto, la
hiperpresión abdominal e inspiratoria ligada
al descenso del diafragma realiza un trabajo
inverso. que es una especie de impulsión
ascendente que tiende a exprimir el hígado
dando unas curvas fleboten siográficas
invertidas tomadas en miembro superior y
en miembro inferior. dando lo que Condorelli
llama una "imagen en espejo".
¿Cuál es por tanto la importancia real de
esta parte adjudicada al mediastino en el
mecanismo de la circulación de retorno?
Prácticamente el sistema de la vena cava
superior, ya que en el sistema cava interior
es todo de obediencia subdiafragmática.
siendo difícil calcular su valor, ya que no es
posible prescindir de otros factores hemodinám
i cos. (Véanse en relación con los
fenómenos hemodinámicos expuestos las
figuras 4. 5, 6, 7, 8, 9 y 10.)
Algunos aspectos de la exploración funcional
del mediastino con los medios actuales,
tanto fisiológica como clínicamente.
son realmente importantes, ya que de
modo inmediato proporcionan datos que
ayudan a interpretar la naturaleza y localización
de los procesos que perturban las
funciones de la región y órgano que contiene.
Hay, sin embargo. que tener en cuenta
que la obtención de esos datos por la ex-
Figura 9.- Circulación cava-cava acigótica (según
Chiray y Semelaigne). Gran desarrollo de la red
venosa subcutánea en el dominio de la vena cava
superior. Sin ning·ún deS&rrollo de red venosa subcutánea
en el territorio de la vena cava inferior.
Lineas de varicosidades liminales en la parte inferior
del enlace venoáo torllcico.
253
Figura 10.-Circulación venosa cava-cava anacigótica
(según Chiray y Semelaigne). Desarrollo de toda
la red venosa subcuténea tanto en la región torécica
como en las regiones abdominales. La via anastomótica
profunda de la écigo esté cerrada, y la circulación
cava-cava se hace principalmente por" la via
anastomótica superficial y profunda de la pared toracoabdominal.
ploración funcional tropieza en muchos
casos con grandes dificultades por las características
de esta región. La experimentación
en los animales está totalmente
desechada.
En el hombre, la principal dificultad está
en recoger información directa del estado
de la zona mediotorácica, ya que la mayor
parte de los datos anotados no reflejan
más que pérturbaciones indirectas,. no obstante
lo cual se han empleado medios técnicos
como los que vamos a considerar
sumariamente.
Ya sabemos que el síndrome mediastínico
en sentido estricto se manifiesta clínicamente
y por los trastornos funcionales de
la zona por una serie de síntomas que sor
254
patrimonio de su cuadro clínico, cuyo conocimiento
debe ser completado por una
metodología funcional activa, propia para
explorar el estado funcional y del órgano
que se examina. En· relación inmediata con
su patología es muy importante conocer el
estado anatómico y funcional del tejido
mediastínico en lo referente a su permeabilidad,
laxitud, elasticidad y la facilidad o resistencia
al régimen de presión del tórax
que puede repercutir en este propio tejido
o en los órganos que contiene gracias ¡; la
posibilidad de introducir un medio de contraste
general que permite su contraste
radiológico, demostrando así una distribución
normal o patología del aire introducido,
así como una resistencia normal en
todo el ámbito en que se ha practicado la
inyección del medio de contraste. Este recurso
es el único medio que permite obtener
datos que, cuando son correctamente
interpretados, dan .una imagen bastante fiel
del estado anatómico y funcional de dicho
tejido y por ello en relación estrecha con
su patología estos datos manométricos son
importantes especialmente en los síndromes
· de distensión gaseosa. En estos síndromes
tiene actualmente mucha importancia
e l estudio de los mismos con la
mediastinogr_afía gaseosa o neumomediastino
artificial, tan puesto a punto desde
hace veinte años por los autores italianos
(Condorelli y sus colaboradores). así como
después por clínicos franceses (Bariety y
colaboradores) y como ya hemos citado es
un recurso técnico con el que únicamente
se pueden obtener datos de valor no conseguidos
con ningún otro medio de exploración.
La manometría mediastínica permite obtener,
como ya se dijo más atrás, curvas de
presiones obtenidas en función del vol umen
creciente del aire inyectado mi.diendo
las funciones después de un tiempo de
estabilización de unos treinta segundos
aproximadamente. Su interpre tación, aunque
muy instructiva, sin embargo es habitualmP.
nte delicada por el hecho de la intrincación
indisociable oe numerosos factores.
Ello aporta útiles precisiones sobre e.1
tono y la capacidad del mediastino (Condorelli
y Truchetti), la permeabilidad, el índice
de laxitud del tejado celu lograso y el coef icien,
te de fuga hexamediastínica (Pariety y
Coury). (Véanse a este respecto las curvas
de presión de la figura 11 .)
Para realizar el neumomediastino se han
propuesto distintas vías para la inyección
de contraste gaseoso. las cuales vienen
todas en conjunto a conciliar la seguridad,
la comodidad y la eficacia. Se las puede
clasificar en vías directas, vías semidirectas
y vías indirectas.
En la vía directa y transtraqueal o supraesternal
el aire se introduce en el ~spacio
intertraqueoesofágico difundiéndose en
todas las direcciones.
En la vía supra y retroesternal la aplicación
es sumamente cómoda y está destinada
a insuflar el mediastino inferior a poco
que la cantidad inyectada pase de 300
centímetros cú bicos el aire.
En la vía sub y retroxito1aea el aire se
introduce entre la cara superior del peritoneo
y la cara inferior del diafragma, penetrando
en el mediastino anteroinferior a
través de las fenestraciones de Larrey.
En la vía laterovertebral o paramediastí-
11ica posterior, la insuflación en realidad es
del espacio retrofaríngeo, en donde el aire
se distribuye entre el mediastino y por otra
parte en el espacio retrofaríngeo hacia arriba
y en el espado retroperitoneal hacía la
base.
c:n la vla precoxígea, retropentoneal, lleva
el aire invectacio P.n el espacio retrooP.ritoneal
a difur.dirse en una parte al mediastino
y de otra parte enfila los orificios diafragmáticos
posteriores y las fenesfraciones
de Larrey.
En la vía supra y retropubiana, extraperitoneal,
el aire actúa como una variante
igualmente del principio de la continuidad
de los espacios celulares laxos interperitoneo-
ví scero-seroso.
La elección de las vías de utilización
debe hacerse con arreglo a dos órdenes de
consideraciones: unas son de orden topográfico
y en relación con la región del mediastino
que se desea explorar, y las otras
son de orden individual o local unidas a la
existencia de eventuales contraindicaciones
en uno o muchos de los procesos eventuales.
Siempre que sea posible, y como la experiencia
ha demostrado, debe movernos a utilizar
la vía directa transtraqueal . ya que es inofensiva
e indolora, no dando lugar a ninguna incidencia
notable. Sin embargo, comporta
alguna contraindicación. No deben insuflarse
cantidades considerables de aire, ya que
pueden correrse algunos riesgos. como la
eventualidad de provocar un enfisema extenso;
cuando hay adherencias inflamatorias o
posoperatorias antiguas que interceptan la
proyección del aire ascendente. Un punto
muy importante es el referente a las imágenes
que la penetración del aire proporciona
el neumomediastino y el conjunto y aspecto
general del despegamiento conseguido a la
exploración radiológica del mismo, teniendo
en cuenta, no obstante. que estas imágenes
pueden ser más o menos confusas y difíciles
de interpretar por el hecho de la superposición
de imágenes, y por ello las tomografías
son necesarias hechas en diversas posiciones,
ya que es el único medio utilizable con
provecho en la mediastinografía gaseosa.
Una hora después de la insuflación del
aire ya se pueden tomar las tomografías
con la técnica apropiada.
Para la realización del neumomediastino
artificial por vía transtraqueal, que como ya
dijimos debe emplearse con preferencia
siempre que no se teman complicaciones y
con arreqlo a la técnica de Bariety y Coury,
se utiliza una aguja de doble enchufe de un
calibre y mandril de luces interior habituales
Y otro mandril explorador a resorte tal
como representa la figura 13.
En la figura 14, va representado un corte
horizontal esquemático operatorio que pase
a dos traveses de dedo por encima del manubrio
estema!.
Ya sabemos también que el tono mediastínico
está íntimamente ligado a la tensión
del tejido fibrocelular y elástico mediastínico.
tensión modificable por el sistema
neurovegetativo a semejanza del que
se admite actualmente sobre la tensión
elástica pulmonar. tono con la misma
manometría, justamente, sino por " la capacidad
mediastínica" presentada por la posibilidad
por parte del tejido celular del mismc
y admitir que el aire en el neumomediastino
artificial hasta que las presiones
alcancen un determinado límite.
En el terreno clínico-patológico el estudio
y exploración funcional de la capacidad
mediastínica da resultados verdaderamente
importantes, y así citaremos con los datos
manométrics obtenidos. los siguientes
síndromes: peric;irditis adhesiva en sentido
255
500 cm~o1r
cm/eou
1 501
,cm/eau
Mon.
;S oncer 15 oncer
br--pulm ':[~:
SOO cm~º',.. '-----5""'00~-cm~~-o-,,.
lcm/eou
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J
1
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1
Type 1
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A hérome
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5
500 cm-la1r
;Bar ...
cm/eov
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1
br--pulm
' 10
sL---~--- ;v-í
500 cm~ o1r
· Type 111
500 cm~air
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!
500 cm~o1r
¡cm¡4rou Nor. ¡cm/eou ' Pou
Concer A(,ftvry~mes
:5
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et 1:;
éd1ostmol
10
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500 cm~oir
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Bon .. 15
~re.sie oncer
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10
5
500 cm~o1r
Type 11
em/t!Ov Com.. cm/eou
2Sf-----'-'F1~d=•~8=·=8~5·2.s~-----+~T.::=--
'º'------<~---
s~----- 10 Can ancer IS~----~-r.u~m"'eu""r~ br -pulm 1 maligne ov« ~1asf1no - . 10~---ll-- menl 51------+---- Sf------'---- SOO cm~o1r Type IV Figura 11 .-Ejemplos der curvas manométricas establecidas en el curso de la mediastmografia directa (vía transtraqueal). Tipos 1 y 2 : curvas descendentes u horizontales; espacio mediastinico permeable, fuga hexamediastinica importante. Tipos 3 y 4 : Curvas en V o ascendentes; espacio mediastínico poco permeable, fuga hexamediastinica reducida. 256 1 2 1 Ji})) o e 1 1 2 b d Figura 12.-Mediastinografia gaseosa. Esquema de las principales vías de insuflación. a) Via directa supra y retrosternal. b) Via directa transtraqueal. e) Via indirecta proximal sub y retroxifoidea. d) Via indirecta distal precoxigea (retroperitoneal). lato; los datos manométricos permiten diferenciar un paracretio pericárdico del cavo pericárdico sin acretio y con mediastino anterior perfectamente visible del síndrome de acretio, revelando la reducción de capacidad por el hecho de la intricación indisociable de numerosos factores, aportando así útiles precisiones imposibles de obtener por otros métodos, sobre 4:!1 estado de caratresex del estado del mediastino, en cuanto a capacidad, índice de laxitud del tejido celulograsoso y el coeficiente de fuga hexamediastínico. Otro punto muy importante en relación inmediata con su patología y dentro de la exploración funcional de la exploración de la zona mediotorácica, lo constituye la exploración radiológica de e!)te espacio, y la razón es evidente. Como ya hemos expuesto más atrás, la exploración clínica habitual proporciona datos escasos de valor positivo o es nula en los procesos mudos en los aue la técnica radiológica constituye el único medio de conseguir datos positivos hallados en estas condiciones y cuando existe una sintomatología inconstante y variable, no traduciendo generalmente más que el sufrimiento de los órganos locales o vecinos sin permitir apenas identificar la afección. siendo dicha exploración un tiempo fundamental en todo paciente afecto de una afección de esta región, por lo cual 257 Figura 13.-Bariety y Coury. prácticamente es el mejor medio de explorar en vivo el mediastino normal. Eh numerosos estudios radiológicos en función de la dirección dada a los rayos X se ha conseguido identificar los diversos elementos que entran en la constitución de esta vasta zona de sombra comprendida entre ambos campos pulmonares. Recordemos sumariamente que la radiografía en las distintas posiciones del tórax y aptitud del enfermo proporciona, aun estáticamente, preciosos datos y elementos en el terreno de la loéalización y aspecto de las imágenes al con.siderar el diagnóstico de la posible afección ·(asiento de la afección en estrato me- Figura 14.- 1 y 21 pleura: 1 31 músculos prevertebrales; 2 41 esófago: 51 traquea: 6) nervio recurrente derecho; 7) vena yugular anterior; 8) tronco arterial braquiocefálico v carótida primitiva; 3 9) aneria subclavia; 1 OJ nervio frénico 4 derecho; 11) nervio 5 neumogástrico derecho; 121 vena yugular interna; 6 131 pleura: 141 clavícula: 7 151 músculos; 161 DA: 8 171 pulmón; 9 181 músculos prevertebrales; 10 19) ligamentos 11 intertraqueoesofágicos: 12 20) nervio recurrente izquierdo; 21) vena 13 yugular anterior; 14 221 arteria carótida primitiva; 23) arteria 15 subclavia; 24) nervio frénico izquierdo; 251 nervio neumogéstrico derecho; 26) vena yugular interna ; 271 pleura: 281 clavlcula: 29, aponeurosis cervical media : 301 músculos: 31, aponeurosis cervical superficial. (Bariety y C,oury ·I 258 diastínico en que se ooserva cierta predilección; desplazamiento y modificación de la estática de los órganos mediastinicos, etcétera). En este punto la estratigrafía ha constituido un gran progreso, permitiendo penetrar en el espesor de los órganos densos. En el aspecto cinético, la exploración radioscópica todos sabemos que, aunque fue el tiempo inicial de antiguo, actualmente constituye siempre un tiempo indispensable, pues nos informa sobre las relaciones recíprocas de los diversos elementos normales o patológicos considerados bajo muchos ángulos; es la radioscopia sobre todo el método más simple para recoger información de orden cinético, permitiendo habitualmente distinguir sin dificultad las imágenes pulsátiles en ritmo cardioarterial, suponiendo que pertenezcan al sistema circulatorio; las imágenes cuya movilidad es función del ritmo respiratorio, y, por último, las que son rigurosamente inmóviles. También la expansión sistólica de la imagen constituye un segundo signo cinético de gran valor en favor de su origen vascular. La radioscopia permite apreciar la amplitud 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Emphy>. cerv.·------ ------Emphy• ....,,, v.c.s.---- Péd. pulm. dr. -- - Log. pl>ren. pér.V. C.1 ------ · respiratoria del movimiento de cada diafragma, que normalmente son amplios y simétricos, y cuya parexia o inmovilidad de una de las cúpulas traduce una parálisis frénica. El examen en la pantalla revela igualmente la eventualidad de la movilidad de una imagen anormal en función del movimiento de deglución. En el terreno cinético, y prescindiendo de los movimie.ntos de los órganos del mediastino normalmente ·en la respiración, el progreso que supuso el empleo de la estratigrafia ha permitido actualmente utilizar técnicas para el estudio de los desplazamientos y situación de movilidad de determinados puntos del mediastino, y por eso queremos dejar de hacer referencia al método actualmente ut11izado y puesto a punto por el doctor Zapatero, respecto a la carina traqueal y que él denomina "carinometria en el diagnóstico de las mediastinopatías" . Con la estadística de los casos estudiados, clínica y tomográficamente, ha establecido este recurso de exploración que habitualmente utiliza en sus servicios con orovechosos resultados. La radiOquimografía ha sido bastante empleada para el estudio radiofisiológico del corazón y los grandes vasos torácicos. Puede ser empleado igualmente en el análisis de los movimientos del esófago, pleu- .---·PlmÓd. g. -----Ao. · - Ccrur- • pt!ric. Figura 15 .-Mediastinograma de frente. Aspecto esquemiltico de la repartición gaseosa (Barietv Courv·l. ras mediastínicas, del diafragma y de todo órgano móvil. También ha sido empleada con los mismos fines la cinedensigrafía, especialmente en el estudio del aparato circulatorio. La radiocinematografía, utilizando amplificadores electrónicos de iluminación, ha dado una nueva técnica de posibilidades con resultados muy prometedores fisiocinemáticos de los órganos del mediastino, como el esófago, bronquios, corazón, etcétera, datos útiles en el terreno clínico. Señalemos, por último, que. la arteriografía y la exploración del círculo venoso con medios de contrastes opacos proporcionan de modo inmediato datos muy utilizados en el estudio de la fisiopatología de este sistema con las modificaciones hemodinámicas correspondientes en general y en los troncos venosos tan íntimamente relacionados con las funciones del media stino superior. CONCLUSIONES 1.ª El largo período transcurrido en que el mediastino apenas existía para los anatómicos y clínicos y tampoco era de preocupación su estudio han retrasado considerablemente la evolución progresiva de nuestros conocimientos sobre soluciones de esta importante zona orgánica. 259 2.ª Por los datos expuestos, entre otros, del mediastino como tal. con los importantes órganos que contiene podemos afirmar que tiene específicamente unas características anatomofuncionales bien definidas. Las observaciones mils estrechas de los hechos anatómicos, clínicos, radiológicos y experimentales, junto a la aparición de nuevos procedimientos de exploración, permiten reconocer a la zona mediotorácica un papel funcional notable, c:ue tiende principalmente a mantener el equilibrio estático y dinámico normal. al mismo tiempo que contribuye a la circulación venosa de retorno. Sólidamente establecidas sus funciones sobre el plan de la patología, la autonomía del mediastino se afirma pues igualmente sobre el de la fisiología, así como en l::i mavor parte de los dominios de la Medicina el · conocimiento de las perturbaciones funcionales ayuda a comprender e interpretar mejor las manifestaciones morbosas. 3.ª Con la exposición que acabamos de hacer no está agotado el tema en estos aspectos de la fisiopatología del mediastino, habiéndonos limitado a considerar y estudiar algunos de los puntos más imoortantes en relación más o menos inmediata con su patología. En este terreno, el estudio en la próxima sesión y su mesa redonda completarán una porción de aspectos bajo el punto de vista quirúrgico, tan importantes, y de los cuales esta exposición que acabamos de hacer constituye, a nuestro juicio, introducción Y. premisa indispensable. BIBLIOGRAFIA Bariety, M .. Y Coury, Ch .: Le Mediastín et sa Pathologie. Masson et Cie. Editeurs. Paris, 1953. Em11e Sergent: Les sindr.omes respiratoires. Gastan Doin Edit. 1945. Charles K. Friedberg.: Enfermedades del corazón. Editorial lnteramericana, S. A. 1958. Kinipping. H. W.; Bolt, W.; Valentin. H .. y Venrath. H. : Exploración clínica y valor funcional del cardiópata. Editorial Científico-Médica. 1959. Puigbo. Juan J. ; Blanco, Pablo: Machado, lvan. y Giordano. Hugo. : Bases Hemodinámicas de la Clínica Cardiovascular. Ediciones OBE (Organización de Bienestar Infantil-estudiantil). Caracas, 1966. Nitch. : Los puntos débiles y su importancia clínica en el curso del derrame pleural y del neumotórax". Brauers Beiter. Klin. Tuberk ( 1910). Bariety, M .• y Coury, Ch.: "La fisiología del mediastino y sus perturbaciones". Poumón et Coeur, 10, 7 (1954). T rdchée - - Figura 16.-Mediastinograma de perfil. Aspecto esquemlltico de la repartición gaseosa ( Bariety y Coury) . 260 L1g: stemo·pent. -----·Medio&. dllt. $Up. .. - - - " .. --:: }ero, . VPint g - - -~ - Meó•o- .... - ·U:•oph. 1 bdrytL, Palumb. G. : "Contribución al estudio de la celda mediastinica anterosuperior en el hombre". Ric. Morfo/, 1 9, 1 8, 489 ( 1 944). Bariety. M .; Coury, Ch.; Gimbert, J. L.. Y Legendri, R.: "Intento de interpretación de la repercusión de insuflación de mediastino sobre la función respiratoria. Consideraciones diversas sobre la fisiopatologta del espacio mediastínico". Sem. H6p. París. 34. 17 (12 abril 1958). Condorelli. L .. con la colaboración de Francaviglia. A ., y Turchetti, A.: Fisiopatologla clínica del medi8Stino. Comunicación al 48° Congreso de Medicina interna. L. Pozzi,editor. Roma. octubre 1947. Kullmann, K.: "La mediastinopexia artificial. procedimiento de compensación de los desequilibrios de presión". Universidad de Fribourgen. Br. 1950. Martinez. F.: "Mediastinografía con medios de contraste". Semana médica, 2 de mayo 1934. Nisen. R.: "Modificaciones circulatorias debidas a la hiperpresión mediastínica localizada". Zeitschrift f. Chir .. 208. 59 (1928). Rehn. E. : " La mediastinopexia artificial del mediastino anterior y mediastinografía" Schweiz. Mediz. Wochenschr., 2, 30-33 (1935). Weltz, G. A.: " Influencia respiratoria sobre el llenado y el ritmo del corazón". Arch. f. Kreisl. 8 . 1 -4, 1 (junio 1941). Bolver. J. M .: "El síndrome de la vena cava superior". France Med .. 1 7. 8 , 5-1 1 (agc~:o 19 54). A . Calkíns. A .: 'Veintiún casos de síndrome de la vena cava superior". Dis of the Chest. Bibliografía. (Octubre, 1956.) Condorelli. L.: Fisiopatologla de la circuiación venosa. Edición A. P. D. Catania, 1947. Hinshaw y Rutledge: "Repercusión de las lesiones del mediastino superior Sobre la circulación venosa". J. lab. Clin. Med,__27 •. 9Q8_ (1J!4_2}. Hussey. H.; Katz. S .• y Yater. W.: " El síndrome de la vena cava superior: relación de 3 5 casos". Amer, Heart J., 31. 1 (1 946). Liari, C.: " Interés de la medida de la presión venosa en el brazo y cava superior en el diagnóstico de las compresiones venosas mediastinicas''. Vie. Med. (Junio de 1 932.) Mclntyre y Syres, E. : "Obstrucción de la vena cava superior; revisión de la literatura y relación de dos :ases personales".Ann. lnt. Med., 30, 925 ( 1949). Veal, J., y Cotsonas, N .: "Affecciones de la vena cava superior (anatomía patológica y diagnóstico)". Surgery, 31, 1 (1952). Wagner, R., y Bucholz, W .: "Significación diagnósti- . ca de la presión venosa periférica en el curso de los tumores torácicos". Deutsche. Med. Wochenschr., 77. 26, 837ª .{27 de junio de 1952). Bariety, M .; Coury, Ch., y Choubrac, P.: "La evolución de los procedimientos de exploración del mediastino". Bull. Acad. Nat. Med .• 529 (27 octubre 1953). Bariety, M ., y l:oury, Ch. : le mediastiri et sa patologie (capítulo IV. Exploration Radiologique du Mediastin). Couey, Ch., y Salaün. O.: Técnicas de exploración y diagnóstico radiológico d,e las afecciones del mediastino. Enciclopedia Médicó-Ouirúr9ica "Radiodiagnóstico", tomo 111-1954. Kovats, F .• y Zsebiik, Z.: los fundamentos enetomo. rradiológicos de le investigación pulmonat. Un· volumen. Masson y compañia, edit., Parfs, 1955. · Bronconeumologla núm. 3 - 3' Lorenz, H., y Sauernig. R. : " El espacio retrocardiaco desde el punto de vista radiológico". Radiology. 1Mayo de 1949). Amisano, P.: "La imagen estratigráfica habitual (1930) y axial transversa (1947) en el estudio del mediastino". 11 Congreso de Electrorradiologta de Cultura latina y 11 Congreso Hispano-portugués. Madrid 14 y 19 de abril de 1952. Bariety, M .. y Liquier. A.: ''Tomografías simultáneas en patologta pulmonar y mediastínica". Soc. Fr. Pathol. Resp. sesión de 1 19 de diciembre de 19 56. De VuJpian, P .: "Tomografía transversal. Tomografía oblicua. Tomografía oblicua simétrica. Stereotomografía". Soc. Fr. Electrorradiología Médica; sesión del 19 de noviembre de 1951. . Frain, Bouet. Aelion y Bourhis: " Resultados comparados de la tomografía vertical y de la tomográtra horizontal". Soc. Fr. Electrorradiología Med. Sesión de 2 de febrero de 1952. Mattei. M .: "Utilidad práctica de la tomografia de tomografía de perfil". Soc. Med. Marseille; sesión del 18 de 1952. Parent. J., y Roche, G.: "La tomografía transversal del tórax (técnicas y resultados). O. Semaine Hop. (26 de abril de 19 53). Roche. G .. y Parent, J. : "Tomografia transversal del tórax normal". Presse Med. (Atlas de Radiología clínica). 17 noviembre de 1954. Sansone, G., y De Maestri . A.: "Visualización simultánea del mediastino posterior y anterior después de insuflación por vía peridural. Estudio estratigráfico en tres dimensiones". Min. Ped., 3. 332 11951 ). Oliva. L.: "La insuflación simultánea anterior y posterior del mediastino por vía precoxígea". J. Bel. Radio/. (Enero 1953). Vefasco; Nevmomediastino anterior en el tratamiento de las hemoptisis. Zaimi , A .; Boujenar, J., y Demirleau, J.: "El neumomediastino preoperatorio. Contrastación anatómica". Tunisie Med. (Septiembre-octubre 1 956.) Baecelo-Rousseau . G. J.: "La cinedensigrafía en el diagnóstico de los tumores mediastínicos". Tesis de Paris, 1951 . Bonte : la contribución de fa radioquimográfla al diagnóstico de los tumores mediastlnicos. Lisner. J .: "La electrocardiografía y electroqu imografía en las lesiones mediastfnicas e hiliares". Fortschr. Rontgen. (Mayo 1956.) Schneidem. M .. y Caballos. J. : "Radioquimografía''. Amer,J. Rontgen. (Abril de 1956.) Condorelli, L.: "Acreción sin concreción (contribución al estudio de la patogenia de las pericarditis adhesivas y de la hipertensión venosa periférica activa". Presse Méd. ( 18 de diciembre de 1933.) Boudin. P.: "Contribución al estudio etiológico del sindrome de Pick la propósito de un caso de edema mediastinico)". Tesis de Paris. Evans. J . A .• y Smalldon. T. R.: "Enfisema mediastí-' nico". Amer. J. Roentgenol. (1950.) Le Melletier. J .: "El enfisema mediastinico espontáneo". Sem. Hop. (Bibliografía importante.) (22 de marzo de 1948.) Le Melietier. J .. .Y Clarnet: "Enfisema mediastinico latente, descubierto con ocasión de una pleuroscopia". J. Fr. Med. Chir. Thor. (1950.) Lev. Galy. y Martln Noel: " Reflexiones sobre la semiologla cllnica de la obstrucción bronquial". Presse Méd. (4 de diciembre de 1943.) 261 Pregowski, W.: "Las variaciones de las presiones intrapleurales y la movilidad del mediastino". Ann. Ujiv. Maria Curie-Sklodowska. Lublin, 1950. Bernou, A .; Goyer, R., y Canone, L.: "Valor relativo de las enseñanzas por el estudio de la movilidad del mediastino". Rev. Tub. (1941.) · Brunner: "Desplazamientos del mediastino y su significación práctica". Schweizer. Medizin. Wochenschr., 8 !1946!. Culotta, A.: "Investigaciones y consideraciones sobre el tono y el balanceo del mediastino". Rev. Tub., 16, 3 (1952). De ·carvalho, L.; De Sousa, y Vidal, C.: "El movimiento pendular del mediastino en eJ neumotórax". Jour. franc. Med. Chir. Thor., 11, 3 (1948). Hansen, J. L., y Marashiid, P.: "La estabilización del mediastino después de resección pulmonar". Minerve Chir., 8, 5 (15 marzo 1953). levrat, Galy: "El movimiento ·pendular del mediastino o fenómeno de Holzknecht-Jacobson signo de obstrucción en el curso de la primo-infección tuberculosa en el niño". Rev. Tub., X, 34 (1946). Metras, H., y Parrel, L.: "Algunas observaciones de aleteo mediastínico. Su importancia en el establecimiento del diagnqstico etiológico". Journ. franc. Med. Chir. Thor., VI, 4 (1952). Papilloñ, J . : El fenómeno de Holzknecht..Jacobson. Su valor en la semiologla de las estenosis brónquicas. Bariety, M .. y Choübrac, P.: "La angioneumografía. Estado actual de la cuestión·'. Journ. franc. Med. Chir. Thor. (1953.) Bonte, G.; Dutroit, D., y Savinel. E.: "Angiocardiografía en el estudio de la.s sombras mediastfnicas 262 patológicas". Soc. Med. Nord. (Sesión del 31 de marzo de 1950.) Goodwin, J. F., y Steiner, R. E.: "Angiocardiografía y afecciones intratorácicas". Brit. J. Tub. Oís. Chest. (Abril de 1953.) linderlom, K.: "Flebografía mediastínica". Acta Radiológica, ( 1946.) Viallet, P.; Sendra, L.; Chevrot, L., y Aubry, P.: "Angiocardioneumografia amplia en el estudio del mediastino normal y patológico". Journées Nat. d'Electro- Radiologie, París, 3-6 octubre, 1956. González Martín, G.: "Neumomediastino artificial". Rev. Clin. Esp .. 4, 5, 313-319 (1942). Rist, E.: Los síntomas de la tuberculosis pulmonar y de sus aplicaciones. Masan et Cie, edit., París, 1949. Bariety, M., Y Coury, Ch., con la colaboración de Salaus, O.; Mathé, P.; Abelane, R.: 1: Consideraciones generales sobre la mediastinografía. 11: La práctica del neumomediastino artificial. 111: La mediastinografía gaseosa en el sujeto no(mal. IV: Enseñanzas proporcionadas por la mediastinografía gaseosa en los estados patológicos. V: Observaciones sobre la fisiopatología mediastínica. La Semaine des HfJspitaux de París, 23 (10 de abril de 1953). Mathé, P.: "El neumomediastino artificial''. Thése de París (repetido) ( 19 53). · Zapatero, J.; Serrano, J. L., y Arta le jo, F. : "La carinometrla en. el diagnóstico de mediastinopatías". Archivos de Bronconeumologla, 2, VI (1969). Zapatero, J.: "El va lor de los métodos broncológicos en la patología del mediastino". Archivos de Bronconeumología, 3, V (1968).
