Tanto la cirugía como la propia anestesia pueden dar lugar a alteraciones de la función pulmonar, del intercambio gaseoso y de la mecánica respiratoria que conduzcan a la aparición de complicaciones respiratorias. Los pacientes con síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) pueden presentar más complicaciones perioperatorias que la población general1-3. Sin embargo, su riesgo operatorio se ha infravalorado durante mucho tiempo, muy probablemente por el desconocimiento de esta enfermedad. Las complicaciones perioperatorias pueden deberse a múltiples factores: colapso de la vía aérea superior, dificultad para la intubación, falta crónica de sueño, tipo de cirugía y de anestesia, así como la presencia de otras enfermedades asociadas. La obesidad es muy frecuente en el SAHS, y más del 50% de los pacientes con obesidad mórbida que son valorados para cirugía bariátrica pueden tener un SAHS moderado-grave, muy frecuentemente no diagnosticado. Dadas las complicaciones operatorias que pueden presentar los pacientes con SAHS a quienes se realiza cirugía bariátrica, algunos autores aconsejan efectuar sistemáticamente un estudio polisomnográfico en la valoración preoperatoria de estos pacientes4,5 e instaurar de forma precoz el tratamiento con ventilación nasal nocturna.

En este sentido, presentamos el caso de un paciente con obesidad mórbida que tras cirugía bariátrica presentó, en el postoperatorio inmediato, insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda, con buena respuesta al tratamiento con ventilación nasal, y en el que se confirmó posteriormente la presencia de SAHS.

Paciente de 31 años, con obesidad mórbida de inicio puberal y ganancia progresiva de peso, que había realizado múltiples dietas sin cambios significativos en el peso. Entre los antecedentes personales destacaba que estaba diagnosticado de hipertensión arterial, intolerancia a hidratos de carbono e hipotiroidismo primario en tratamiento sustitutivo. Retrospectivamente el paciente refirió ronquidos intensos, con pausas de apneas nocturnas y tendencia a la somnolencia diurna. En la exploración física destacaba la presencia de obesidad mórbida (índice de masa corporal de 60kg/m2), con 150cm de perímetro de cintura, apertura bucal limitada, cuello corto y clase III en la clasificación Mallampati.

Entre las exploraciones complementarias se realizó un ecocardiograma transtorácico, que evidenció dilatación de cavidades cardíacas e hipocinesia generalizada, lo que provocaba una ligera depresión de la función ventricular global. Los datos de la espirometría fueron los siguientes: capacidad vital forzada (FVC) de 4.890ml (87%), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) de 4.210ml (91%) y FEV1/FVC del 86%. La gasometría arterial mostraba, en condiciones basales: pH de 7,36, presión arterial de anhídrido carbónico de 41mmHg, presión arterial de oxígeno de 75mmHg y HCO3 de 24mEq/l. Los parámetros recogidos en la bioquímica estaban dentro de la normalidad, a excepción de la glucemia (111mg/dl), ácido úrico (7,2mg/ dl) y transaminasa glutámico pirúvica (66 UI/l). En el hemograma, la cifra de hematíes era de 5.500.000, y el resto de los parámetros, normal en las 3 series. Los valores del metabolismo fosfocálcico se hallaban dentro de la normalidad. En el análisis de hormonas tiroideas se obtuvieron los siguientes resultados: tiroxina, 0,74ng/dl; hormona tirotropa, 4,2 mUI/l; cinc, 127μg/dl; cobre, 65μg/dl; 25OH-vitamina D3, 14,3pg/ml. El resto de los parámetros estaban dentro de los rangos de la normalidad. La radiografía de tórax no mostró alteraciones significativas.

Se practicó al paciente una gastrectomía distal y derivación biliopancreática (técnica de Scopinaro). Durante el acto operatorio no hubo dificultad para la intubación ni ninguna complicación. En el postoperatorio el paciente comenzó a presentar, a las 6h de la intervención, disnea y taquipnea intensa, y la gasometría mostraba los siguientes valores: pH de 7,24, presión arterial de anhídrido carbónico de 78mmHg y presión arterial de oxígeno de 53mmHg. Requirió ingreso en la Unidad de Reanimación, donde se inició ventilación no invasiva mediante presión positiva con 2 niveles de presión (BIPAP) y oxigenoterapia, con buena respuesta clínica y gasométrica. Cuando se le dio el alta, la gasometría mostraba valores dentro de la normalidad. El paciente continuó en su domicilio con ventilación nasal mediante presión positiva continua de la vía aérea (CPAP). En una evaluación posterior se realizó un estudio polisomnográfico que mostró 96 apneas obstructivas y 179 hipopneas; el índice de apneas-hipopneas era de 42/h. La saturación al inicio del estudio fue de 94; la saturación mínima, de 80; el índice de desaturación del 3%, de 58/h, y permaneció un 16% por debajo de una saturación del 90%.

Son pocos los estudios publicados que han valorado las complicaciones postoperatorias en pacientes con SAHS. Gupta et al6, en un estudio de casos y controles en pacientes intervenidos de cirugía de rodilla o cadera, describen que el 24% de los diagnosticados de SAHS presentaron complicaciones, frente a un 9% en el grupo control. Entre las complicaciones descritas figuran un mayor número de ingresos no programados en la unidad de cuidados intensivos, alargamiento de la estancia media hospitalaria, mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea superior tras la extubación, desaturaciones más intensas que en la población general, mayor riesgo de fibrilación auricular e incluso parada cardiorrespiratoria6-8.

En el caso aquí descrito, la ausencia previa de enfermedad pulmonar, una historia clínica indicativa de SAHS, la instauración de la insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato y la buena respuesta al tratamiento ventilatorio orientaron el diagnóstico hacia el SAHS, que se confirmaría posteriormente en el estudio polisomnográfico. La instauración de tratamiento con CPAP y oxigenoterapia en las fases iniciales resolvió el cuadro de insuficiencia respiratoria en este paciente.

La CPAP/BIPAP constituye el tratamiento de elección9-11 en esta situación, si bien no hay apenas ensayos controlados acerca de su eficacia. En pacientes intervenidos de cirugía bariátrica, la utilización de ventilación nasal no invasiva ha sido controvertida por la posible aparición de fugas o dehiscencias. Sin embargo, un estudio reciente evidencia que la CPAP nasal no parece contribuir a dichas complicaciones12. En pacientes diagnosticados de SAHS que van a ser intervenidos, el tratamiento con CPAP antes de la cirugía y en los días siguientes a la intervención5,13 evita que presenten más complicaciones que la población general, aun a pesar de que reciban tratamiento con morfina.

En la literatura médica no hay datos que permitan indicar cuánto tiempo antes de la intervención debe comenzarse con el tratamiento. Algunos autores señalan un período de al menos 4-6 semanas antes de la cirugía programada9,14, con objeto de evitar el edema de la vía aérea superior y las complicaciones asociadas, lo que permite al paciente adaptarse adecuadamente. El tratamiento con CPAP/BIPAP debe reiniciarse en el postoperatorio inmediato. En pacientes sometidos a cirugía bariátrica, una vez que se haya producido una disminución importante del peso, debe reevaluarse la existencia de trastornos respiratorios durante el sueño con objeto de valorar los resultados clínicos y la necesidad de continuar o no con la ventilación nasal, así como realizar una nueva titulación para alcanzar la CPAP óptima si fuera preciso9,11.