El síndrome de Sjögren primario (SSp) es una enfermedad sistémica caracterizada por un proceso inflamatorio autoinmune crónico. El hallazgo anatomopatológico más relevante que la caracteriza es la presencia de una infiltración linfocítica focal de las glándulas exocrinas, siendo uno de los principales criterios diagnósticos. La inflamación conduce a una destrucción y atrofia glandular que evoluciona hacia la sequedad de mucosas, principalmente ocular (queratoconjuntivitis seca), oral (xerostomía), traqueal (xerotráquea) y vaginal (xerosis vaginal)1,2. El pulmón comparte con las glándulas exocrinas una estructura similar, por lo que su afectación puede manifestarse en el curso clínico del síndrome. Los síntomas respiratorios más frecuentes son la tos crónica y la disnea3,4; los cuales pueden reflejar una afectación del árbol bronquial o del parénquima pulmonar5–7. En la literatura las series de casos que han estudiado la fisiopatología de la tos y la disnea en el SSp implican un patrón inflamatorio del intersticio pulmonar y/o una afectación concomitante de la vía aérea periférica, principalmente3,8,9, aunque se ha descrito una mala correlación entre la clínica, la histopatología, la función pulmonar y la radiología en el SSp9–11. Por otro lado, se desconoce si la inflamación presente en la luz bronquial, que ha sido poco estudiada, puede reflejar un estadio precoz o tardío de la historia natural del síndrome en aquellos pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de la clasificación de consenso 200212 y, por tanto, si en ellos la histopatología debe ser considerada más bien el patrón oro o estándar de la enfermedad como tal2. Los objetivos de este estudio son describir las características clínicas, de función pulmonar y de inflamación presente en la luz bronquial en los pacientes diagnosticados de SSp, y analizar si el perfil inflamatorio, obtenido de manera no invasiva mediante el análisis del esputo inducido, se asocia con la presencia de clínica respiratoria.

Se incluyeron 36 enfermos de 63, 10,4 (DE) años de edad media, de los que el 92% fueron mujeres. El 89% presentaron una biopsia labial con infiltración linfocítica, el 31% autoanticuerpos Ro/La y el 50% autoanticuerpos FR/ANA. El tiempo medio desde el comienzo del primer síntoma de SSp fue de 10, 5 (DE) años y desde el diagnóstico 6, 5 (DE) años. La tabla 1 muestra la distribución de frecuencias de los síntomas más relevantes en la presentación del síndrome, el más predominante y los más frecuentemente combinados con los síntomas respiratorios (carraspeo, disnea o tos). El carraspeo estaba presente en el 58% de los pacientes en algún momento de la evolución, la tos y la disnea ligera (escala MRC=2) en el 42% de los pacientes. El tiempo medio de tos fue de 24, 40 (DE) meses.

En 10 (28%) de los pacientes se detectó alguna alteración radiológica del tórax con afectación local o difusa (intersticial o de atenuación de la densidad radiológica pulmonar), comprobándose una alteración asociada en los volúmenes y/o en la difusión en la mitad (n=5). En 7 de ellos el esputo presentaba una linfocitosis superior al 2,6%.

Las pruebas de función pulmonar realizadas y del perfil inflamatorio hallado en la luz bronquial, tanto de toda la muestra como de los dos grupos de pacientes considerados, dependiendo de si el esputo era considerado normal o patológico, se muestran en la tabla 2. No hubo alteraciones de la función pulmonar relevantes en toda la muestra, salvo para el volumen residual que fue superior en el grupo de sujetos con esputo patológico.

El 69% (n=24) de los esputos analizados (n=35) se consideró patológico, mientras que el 31% (n=11) restante fue normal. Los pacientes que presentaron un perfil inflamatorio patológico fue a expensas de los linfocitos (> 2,6%), exclusivamente. No hubo diferencias estadísticas entre los dos grupos en relación al tiempo transcurrido desde la aparición del primer síntoma 11, 6 (DE) en los que presentaron esputo patológico frente a 9, 3 (DE) años en los del esputo normal, o al tiempo desde que se realizó el diagnóstico: 7, 5 (DE) en los que presentaron esputo patológico frente a 6, 4 (DE) años en los pacientes con esputo normal.

La tabla 3 muestra las características de la tos y de la respuesta bronquial ante la broncodilatación o la metacolina, atendiendo al perfil inflamatorio hallado en la luz bronquial.

En todos los esputos, menos tres, se realizó un recuento de lipófagos (macrófagos con presencia de inclusiones lipídicas). El 42% (n=14) presentó un índice patológico superior a 15 (rango de recuento de 0 a 400), distribuido en el 55% (n=12) de los esputos patológicos (n=22) frente al 18% (n=2) de los normales (n=11), p=0,05.

La mayoría de los pacientes con SSp presentan síntomas respiratorios (carraspeo, tos y disnea) en algún momento evolutivo de su enfermedad, y lo hacen concomitantemente con otros síntomas de afectación extraglandular (oculares, orales, etc.), predominando éstos más que los respiratorios en el curso evolutivo, y sobre todo, al inicio. La prevalencia y tiempo medio desde el inicio de los síntomas sistémicos y respiratorios descritos en esta serie coincide con los descritos en la literatura, siendo la disnea y la tos los más relevantes entre los respiratorios1,3,5,18. En nuestra serie la tos crónica fue el síntoma respiratorio que presentó una duración más prolongada en el tiempo y se combinó con otros síntomas de sequedad ocular u oral. No fue el síntoma inicial o predominante entre los detallados, aunque su constatación debe hacer sospechar el diagnóstico de SSp en el manejo de la tos crónica19. La tos se ha postulado como síntoma principal de afectación traqueal sobre otros síntomas respiratorios en la afectación glandular del SSp; puede aparecer acompañado de disnea en presencia de afectación radiológica o de alteración de la función pulmonar en la forma extraglandular, traduciendo afectación parenquimatosa y bronquiolar9. Cabe destacar, que en los pacientes analizados, los que más tosían y a los que más les duraba la tos, el esputo fue normal (tabla 3).

Por otro lado, en toda la serie estudiada la afectación radiológica y de la función pulmonar se manifestó en algunos pacientes, de manera leve, aunque su detección implicaría un seguimiento clínico estrecho; hallazgos que están en consonancia con las descripciones de la literatura y con la escasa asociación radiológica y de función pulmonar en el tiempo descritas para el SSp8,10,11,20. Por el contrario, sí es destacable reseñar, que en la mayoría de este subgrupo de pacientes con afectación radiológica o pulmonar el esputo presentaba linfocitosis.

El 33% de los casos presentó un test de provocación bronquial a metacolina y un 17% una prueba broncodilatadora positivas, porcentajes que sumados deben ser considerados globalmente como elevado, y que posiblemente refleje una afectación inmunológica traqueobronquial con hiperrespuesta, como ya ha sido sugerido por las series de La Corte et al21 y Gudbjörnsson et al22. Aunque analizadas por separado ambas pruebas de hiperrespuesta no demuestran un perfil diferente en el esputo, cuando se constata la presencia de una u otra y se agrupan para analizarlas, el perfil predominante en el esputo es de linfocitosis (tabla 3). Por tanto, esta hiperrespuesta sería la de una respuesta inespecífica de la disfunción de la vía aérea con una traducción fisiopatológica difícil, pero que implicaría la afectación de las glándulas de la mucosa traqueobronquial23, de la submucosa o del lecho alveolar3,7.

Entre todos los resultados de nuestro estudio, destacamos la relevancia del perfil inflamatorio encontrado en las muestras no invasivas recogidas de esputo inducido, siendo patológico en dos tercios. La presencia de linfocitosis en la mayoría de los sujetos de nuestra serie, está en concordancia con la afectación celular inflamatoria alveolar predominante a nivel parenquimatoso y bonquioloalveolar publicados para el síndrome3–5,7, por lo que podemos afirmar que su presencia en la luz bronquial indica una afectación inmunológica de la vía aérea muy definida. Esta alteración anatomopatológica, en nuestra opinión, asegura el hecho de presentar una afectación persistente de la fisiología glandular traqueobronquial y de la vía aérea, pudiendo afirmar que el foco bronquial es un foco anatómico más a considerar en la aproximación diagnóstica del SSp, dada su buena accesibilidad en la inducción de esputo, y su probable correlación con la linfocitosis presente en el lavado broncoalveolar3,6. Puede ser una alternativa de apoyo diagnóstico válida a la espera de confirmar el SSp con una biopsia compatible de la mucosa labial, o bien, la constatación de una mayor extensión o gravedad del síndrome. Además, su presencia en la vía aérea se dirige en la misma línea crítica de la definición del SS que la postulada por Ramos-Casals et al2 y bien considerada, podría contribuir a cambiar la denominación de síndrome de Sjögren a la de enfermedad sistémica de Sjögren, si se demuestra una linfocitosis persistente a nivel bronquial en los enfermos con síndrome seco2. Por este motivo consideramos que la linfocitosis es un hallazgo relevante e importante de constatar en dichos pacientes con SSp, y que posiblemente pueda contribuir a mejorar la clasificación de la gravedad inmunológica de la enfermedad. Por todo ello, el análisis del esputo inducido puede ser considerado una herramienta útil con un papel destacado en la valoración del paciente con SSp.

Por otro lado, también es destacable que la mayoría de los esputos con linfocitosis analizados se acompañaran de lipófagos. Este hecho se puede explicar por la afectación de la fisiología de la mucosa gastrointestinal por la propia enfermedad que favorecería la microaspiración de contenido gástrico al árbol bronquial6, o bien que refleje una mayor degradación de la destrucción celular glandular local sin más. En nuestro estudio no pudo comprobarse la presencia de reflujo gastroesofágico mediante la medición del pH esofágico, aunque este hecho ha sido ya comunicado en el SSp6.

En este estudio pueden considerarse las siguientes limitaciones. En primer lugar, aunque podría argumentarse a favor de la aparición sistemática de linfocitosis en la muestra bronquial tras efectuar la nebulización dependiendo del tiempo de inducción, ésta afectaría por igual a todos los sujetos sometidos al mismo protocolo de inducción y debería haberse hallado en todos los sujetos y no en algunos. No obstante, aunque muy improbable no es posible descartar totalmente un reclutamiento parcial de linfocitos en alguno de ellos dependiente del tiempo y como efecto de la inducción24.

En nuestro estudio no se pudo controlar el efecto de la medicación sistémica o inhalada que recibían los pacientes al ser muy heterogénea, por lo que su influencia sobre la interpretación de la duración de la tos, la linfocitosis en esputo y la metacolina no fue evaluada.

En conclusión, los síntomas respiratorios (carraspeo, tos y disnea) son frecuentes en el SSp, aunque su relación con la hiperrespuesta bronquial y la inflamación de la vía aérea es variable. La linfocitosis de la vía aérea es el hallazgo inflamatorio patológico más constante y que probablemente defina más que un síndrome la enfermedad sistémica de Sjögren en su afectación respiratoria. El esputo inducido es una herramienta útil en la valoración de la afectación bronquial del SSp.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.