El consumo de recursos del enfermo respiratorio es muy elevado, siendo una de las mayores causas de demanda hospitalaria1,2. Esta incluye de forma característica elementos de perentoriedad en la respuesta y presenta variaciones estacionales. Así, sobre todo en los meses invernales, la presión asistencial implica con frecuencia problemas de gestión en los recursos asignados a la atención de los pacientes3. Tradicionalmente, la actividad asistencial generada por los enfermos con problemas respiratorios se ha centrado en el marco de las urgencias y salas de hospitalización convencional. En los últimos años, sin embargo, se han añadido al sistema otros dispositivos de atención. Entre estos destacan los hospitales de día4–6 y las unidades de estancia corta7, tanto generales como dependientes de los propios servicios de neumología. La idea que subyace a la aparición de estos nuevos instrumentos de gestión de la demanda en enfermedades respiratorias es mejorar y adecuar la asignación de recursos8. Esto se consigue mediante una buena selección de los pacientes y con una oferta adecuada y precisa para cada tipología y fase de la enfermedad7,8.

Los hospitales de día suponen un cambio importante en la forma de abordar la problemática de los pacientes respiratorios, ya que permiten mantener el nivel de intensidad diagnóstica y terapéutica sin que ello comporte los elevados costes ligados a la hospitalización (aproximadamente 420 € por día frente a los 270 € del hospital de día)9. Los candidatos a ambos dispositivos son en muchos casos pacientes mayores, y con comorbilidades importantes, aunque los diferencia el nivel de riesgo y las necesidades terapéuticas y de monitorización. Precisamente estos sujetos, a los que no beneficia la permanencia en un medio hospitalario (decondicionamiento, sobreinfecciones), alejados de su entorno habitual, son algunos de los candidatos apropiados para al hospital de día, siempre que su estado lo permita. Las primeras experiencias en hospitales de día se centraron en enfermos psiquiátricos, quirúrgicos y oncohematológicos10–12, evidenciando una gran utilidad en el manejo de las patologías correspondientes13. Con el tiempo, se han desarrollado diferentes modelos de hospital de día, tanto de orientación generalista como especializada. Los segundos permiten ofrecer una oferta diagnóstica y/o terapéutica con perfiles más específicos, y una mayor complejidad en las técnicas empleadas. A pesar de ello, hay pocos estudios que evalúen de forma sistematizada el impacto de los hospitales de día neumológicos en la gestión y eficiencia de los servicios de los que dependen. El objetivo del presente trabajo fue analizar las consecuencias de la puesta en marcha de un hospital de día especializado en enfermedades respiratorias sobre el consumo de recursos, eficiencia y calidad de la atención hospitalaria.

Se trata de un estudio retrospectivo sobre la actividad asistencial del Servicio de Neumología de un hospital público universitario, realizado en los años 2007 y 2008. Cuando era de interés y para algunas variables, también se ha analizado el año precedente. El centro, con 500 camas de agudos, atiende a una población de aproximadamente 316.000 habitantes, en una zona con fuerte demanda social y frecuentación hospitalaria (96/1.000 habitantes). El organigrama del Servicio de Neumología aparece en la figura 1, debiendo señalar que el centro cuenta también con Servicio de Cirugía Torácica.

Figura 1.

Representación esquemática del organigrama del Servicio de Neumología. Fuente: Cots et al.9.

(0.29MB).

El Hospital de Día Neumológico inició su marcha a finales del 2006, un año más tarde que la Unidad Neumológica de Estancia Corta7 y 2 años después de la reforma de la atención especializada (RAE) de la zona de referencia. Sin embargo, su funcionamiento definitivo se produjo en el período concreto del presente estudio (2007-2008).

Todos los datos se recogieron mediante el sistema digital de información asistencial del propio centro, en el que constan los detalles de todos los contactos del paciente con urgencias, consultas externas, hospitalización convencional, unidad de estancia corta y hospital de día. A su vez, el análisis de la información se ha realizado a 2 niveles:

• 1.

  Información sobre la actividad global del Servicio de Neumología, para conocer la evolución de los pacientes atendidos en cada dispositivo, así como el impacto del Hospital de Día sobre el número de pacientes atendidos y/o ingresados, y sobre la demanda de exploraciones complementarias, entre otras variables. Para mejor valorar las tendencias durante el período mencionado se escogió la opción de analizar los datos por trimestres.

• 2.

  De forma paralela (subanálisis) se analizó el subgrupo de pacientes cuyo diagnóstico correspondería a los criterios de inclusión para ser atendidos en el Hospital de Día (tabla 1). Dichos criterios se corresponden con diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (9.a revisión, modificación clínica). La forma de identificar a estos pacientes fue el análisis del «conjunto mínimo básico de datos» de la institución durante el período estudiado, centrándose en los diagnósticos antes mencionados. Identificado el paciente, se buscó específicamente la información sobre sus contactos con el sistema en ese período. Es decir, todo registro institucional de actividad que incluyera al propio enfermo. Para una mejor comprensión de los datos del estudio, se ha incluido también en este apartado los correspondientes al año precedente (2006), en cuya última fase se puso en marcha el dispositivo.

  Tabla 1.

  Patologías definidas como susceptibles de atención en el Hospital de Día

  	Códigos CIE-9-MC
  Asma grave	493.02
  	493.92
  Bronquiectasias	494
  Cáncer de pulmón	162
  Derrame pleural	511.9
  Enfermedad pulmonar intersticial	516.8
  EPOC	491.21
  	493.21
  	493.22
  Insuficiencia respiratoria	518

  CIE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades (9.a revisión, modificación clínica); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El resultado más relevante del presente estudio es que demuestra que la puesta en marcha de un hospital de día especializado en aparato respiratorio incrementa la capacidad y calidad de la atención en un servicio de neumología. Ello es debido probablemente a una mayor adecuación de la oferta de servicios a las necesidades reales de la población. Las demandas sanitarias de esta, y por tanto los costes de atención, van en aumento, por lo que los dispositivos sanitarios han de adaptarse para seguir siendo eficaces y eficientes.

Una de las premisas más imperativas en la búsqueda de nuevas formas de atención es la reducción en las hospitalizaciones convencionales15. Estas implican importantes costes, no solo médicos sino derivados de los componentes de hostelería de la propia estancia15,16. A esta necesidad general de reducir el uso de camas hospitalarias con frecuencia se añaden circunstancias más específicas como obras intercurrentes, y un número progresivamente mayor de necesidades de aislamiento de enfermos por causas diversas. Respecto de los costes médicos de hospitalización, derivan fundamentalmente de la necesidad de atender a pacientes en áreas de alta intensidad tanto terapéutica como de cuidados y/o vigilancia. A estos factores se añaden elementos de edad, fragilidad y presencia de comorbilidades, que van en progresivo aumento en nuestra sociedad. También cabe considerar los costes derivados de las eventuales complicaciones ligadas a la hospitalización, como la colonización o infección por gérmenes multirresistentes17 y el decondicionamiento, fruto de estar encamado y/o con reducción de las actividades cotidianas. Respecto a los costes de hostelería antes mencionados, el sistema todavía no ha formulado alternativas razonables de reducción, por lo que son una parte importante del gasto total en cualquier institución hospitalaria.

Toda esta problemática ha dado lugar a la búsqueda de alternativas a la hospitalización convencional, entre las que se hallan los hospitales de día, la hospitalización domiciliaria y las unidades de estancia corta y de observación7,18–22. Entre todas ellas destacan los hospitales de día, tanto generales como de especialidad. La bondad de uno u otro modelo depende probablemente de las características de cada hospital, y sobre todo de su grado de terciarismo. En el caso concreto de los hospitales de día de especialidad, es evidente que permiten adecuar la oferta diagnóstica y/o terapéutica a perfiles concretos de pacientes, incorporando en ocasiones instrumentos altamente especializados. Por lo que respecta a los hospitales de día de neumología, parecen ser de especial utilidad en el soporte al proceso diagnóstico del cáncer de pulmón23. En este caso, su manejo en hospital de día puede llegar a cuadruplicar la eficiencia de la atención, al tiempo que incrementa notablemente la satisfacción del paciente23. También la exacerbación de la EPOC, o alguna de las otras complicaciones de esta enfermedad (por ejemplo, la colonización por gérmenes mutirresistentes), pueden beneficiarse de un manejo clínico en el hospital de día20–24. Así, se ha reportado que este instrumento de atención puede casi quintuplicar la eficiencia en el manejo de las exacerbaciones y mejorar la satisfacción del enfermo23. Otra patología susceptible de ser atendida en el hospital de día es el asma bronquial. Diversos autores han demostrado que, con una buena selección de pacientes, es posible mejorar tanto la calidad de la asistencia como la eficacia en el uso de recursos y la satisfacción del enfermo asmático23,25,26. Por otra parte, el impacto global de un hospital de día neumológico no repercute solo en la eficacia en el manejo de pacientes individuales, sino también en el efecto indirecto global que puede tener sobre las necesidades de hospitalización convencional. Esto puede comportar una reducción de este último dispositivo de hasta un 40%27, con importantes implicaciones en la reorganización de recursos en los servicios de neumología.

Nuestro trabajo demuestra que ya desde los primeros años de instauración de un hospital de día neumológico se consigue reducir el número de ingresos en hospitalización convencional. En nuestro caso, esto no fue debido a una menor presión sobre el servicio de neumología en su conjunto, ya que el número total de pacientes atendidos fue superior, sino que indicaría una mayor capacidad resolutiva. Los mismos resultados se obtienen si se analizan específicamente las patologías susceptibles de atención en el hospital de día. Por otra parte, la reducción en el número de ingresos se produjo en paralelo al aumento en la complejidad de la atención, lo que sugiere una mejor adecuación en el uso de un recurso complejo y costoso, como es la hospitalización. Como ya se ha mencionado, estos efectos repercuten directamente en los costes, ya que la atención en hospital de día devenga mucho menos gasto que en hospitalización convencional9, sobre todo si no se aumenta innecesariamente el personal. En nuestro caso se produjo el aumento de un facultativo y una enfermera (en horario únicamente matinal) para atender el Hospital de Día, pero por otra parte un año después pudo reducirse el personal de la sala de hospitalización convencional. Dicho personal fue orientado hacia la puesta en marcha de nuevas actividades en otras áreas del servicio.

Un tema interesante, aunque desborda el propósito del presente trabajo, es que durante el período analizado aumentó el número de exploraciones complementarias en neumología (tabla 2). Esto es probablemente debido al aumento de complejidad global, e indica que la atención en el hospital de día reduce los costes derivados de la hospitalización, pero no necesariamente la intensidad de las acciones diagnósticas.

Desde una óptica clásica de gestión, se considera que los indicadores de calidad son fundamentalmente la tasa de reingresos y la mortalidad28. Durante el período estudiado, estos indicadores se mantuvieron relativamente estables y similares a años anteriores. Nuestros resultados coinciden con estudios precedentes realizados en un medio similar al nuestro, en los que se vio que la implantación de los hospitales de día, y su progresivo incremento de actividad a expensas de las hospitalizaciones convencionales, no modifica las tasas de readmisión y mortalidad global de los pacientes29. También podemos considerar el impacto sobre la vida cotidiana del enfermo como un indicador de calidad en el proceso. Aunque este indicador es más heterodoxo desde una óptica de gestión, qué duda cabe de que es más próximo a la clínica y a la percepción del paciente. En este sentido cabe reflexionar sobre los aspectos positivos de ofrecer una atención que modifica poco la vida cotidiana del enfermo y su familia, le mantiene en su domicilio y entorno conocidos, le libera tiempo para su uso personal, y reduce la posibilidad de eventos adversos ligados al hospital. Aunque el presente trabajo no incluye un estudio de la calidad de vida relacionada con la salud o del nivel de satisfacción, todo hace pensar que la percepción del paciente haya sido positiva23,25. Esto sería de especial importancia en enfermos crónicos y/u oncológicos, cuyos contactos con el sistema sanitario son frecuentes y pueden condicionar sus otras actividades.

Nuestros resultados son difíciles de comparar con experiencias anteriores en nuestro propio país, debido a la heterogénea concepción del dispositivo y al espacio temporal analizado en cada caso. Así, en el trabajo de Golpe-Gómez et al.4 se analiza un período breve, en un centro que atiende a una población semirrural, y con un hospital de día de orientación casi exclusivamente terapéutica. En este caso no se observó reducción en la estancia media ni cambios en el número de ingresos hospitalarios en el servicio de neumología, pero es posible que sea debido al escaso tiempo de instauración. Respecto al trabajo más reciente de Pomares y Montón30, es más similar al nuestro, aunque se analiza un período más largo. En él, también se ha observado una reducción en la presión sobre urgencias, en los ingresos y en la estancia hospitalaria Finalmente, el trabajo de Sauret5 se halla demasiado alejado en el tiempo como para establecer comparaciones válidas.

Además de las ventajas ya discutidas de los hospitales de día neumológicos, un tema no marginal es el de la potencial reducción de la presión sobre urgencias. Muchos de los pacientes que acuden a un hospital de día especializado visitarían urgencias de no existir dicho dispositivo. Sus procesos no requieren en general una simple visita, sino que producen ocupación y uso de recursos. En nuestro centro, como en la mayoría, aproximadamente un 90% de los pacientes ingresados en el área médica proceden de urgencias. Allí se producen inevitables situaciones de espera, desde que se efectúa el primer diagnóstico hasta la mejoría o el eventual ingreso. Es sabido que dichas situaciones comportan un deterioro en el nivel de atención, y con frecuencia los enfermos se hallan ubicados de forma irregular durante horas. La posibilidad de que un número importante de pacientes con enfermedades respiratorias sea absorbido por el hospital de día neumológico es pues relevante. Este dispositivo posee una capacidad de gestión mucho más ágil y especializada, lo que permite dar una respuesta de calidad a la demanda. También posee una alta capacidad de adaptación a las modificaciones de esta. Un ejemplo característico es el refuerzo en personal o ampliación de horario que puede realizarse en el hospital de día durante los picos de demanda invernales. El coste de estas extensiones es relativamente modesto, ya que se aprovecha una infraestructura existente.

Una característica importante del hospital de día neumológico es su doble vertiente diagnóstica y terapéutica. En esto se diferencia positivamente de los dispositivos homónimos de oncología o hematología, mucho más orientados al tratamiento. En el hospital de día neumológico, a la atención terapéutica a enfermos con exacerbaciones de su EPOC, asma o enfermedad intersticial, se añade la posibilidad de un manejo diagnóstico rápido de pacientes con sospecha de neoplasia de pulmón, o con un derrame pleural. Respecto a los hospitales de día quirúrgicos, que también cuentan con amplia experiencia, los de tipo médico (y no solo el neumológico) presentan la ventaja de no depender de otro recurso escaso, la disponibilidad de quirófanos. Desde una óptica general, todas estas ventajas conllevan la aparición progresiva de hospitales de día especializados en neumología.

Un resultado hasta cierto punto inquietante (pero muy frecuente en el mundo sanitario) es el de la no limitación en la demanda. En efecto, la experiencia demuestra que cualquier nuevo dispositivo acaba generando su propia demanda, que se añade a la ya existente antes de su creación. En este caso se pretendía atender el mismo número de pacientes con menos consumo de recursos y manteniendo la calidad. Hay que reconocer que solo se ha conseguido parcialmente, ya que aunque se pudo reducir el número de camas necesarias en hospitalización, la demanda sigue creciendo (número de pacientes totales) y aumentando en complejidad. En otras palabras, aunque se liberan camas y se reducen recursos de cuidados y de hostelería, otros consumos (por ejemplo, fármacos y fungible de administración o diagnóstico) y la dedicación de personal facultativo y de enfermería no necesariamente disminuyen de forma paralela. Es sabido que cualquier intervención que haga un hospital más resolutivo, implica más actividad y, en consecuencia, crecimiento. Aunque los costes unitarios sean más bajos, pueden implicar mayor gasto final. Con los sistemas de pago actuales en el sistema público, aunque se incrementa el valor social de la atención, esto no se traduce en mayores ingresos económicos para el centro hospitalario.

En el momento presente, y en diferentes instituciones, se están desarrollando otros instrumentos de atención, como las unidades especializadas de estancia corta o la hospitalización/atención domiciliaria. Estos dispositivos no son necesariamente alternativos a los hospitales de día neumológicos sino que pueden ser complementarios. Sus limitaciones serán en parte comunes a las que se han mencionado para el propio hospital de día en el párrafo anterior. Por ello, una alternativa interesante de gestión en la atención al enfermo respiratorio es la mejora de la capacidad resolutiva de los diversos dispositivos ambulatorios (tabla 2). Tanto una mejor atención por parte del médico general como del neumólogo extrahospitalario pueden ayudar a reducir también la presión sobre los hospitales. En este sentido, la vinculación de estos neumólogos al servicio homónimo del hospital de su área de referencia (modelo de Reforma de la Asistencia Especializada o RAE, [fig. 1 y tabla 2]) puede ayudar, al tiempo que homogeneizar, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, agilizando los que requieran del hospital.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.