Introducción

La hiperhidrosis primaria (HP) es un trastorno de etiología desconocida que se caracteriza por un exceso de sudación palmar, axilar o plantar, o bien una combinación de estas u otras regiones corporales en diferentes grados1. Su incidencia, según las series, se cifra en hasta un 1%. Actualmente el tratamiento más estandarizado y con un mejor resultado es el quirúrgico1-11. El síntoma predominante es la hipersudación, habitualmente palmar. Acompaña a este signo clínico un elevado grado de ansiedad, así como una clínica de hiperfunción simpática, lo que hizo que se definiera la hiperhidrosis, en algún momento, como un signo más dentro del contexto de un trastorno psiquiátrico12,13.

El objetivo de este trabajo ha sido estudiar la localización de la hiperhidrosis, la clínica acompañante y el grado de ansiedad referida y percibida como incapacitante tanto subjetivamente como mediante instrumentos psicométricos estandarizados.

Pacientes y métodos

Se trata de un estudio prospectivo realizado por nuestro servicio entre el 1 de septiembre de 2001 y el 30 de junio de 2003, en el que se estudió a 158 pacientes con hiperhidrosis palmar, axilar y/o facial. Tras un estudio preoperatorio correcto, todos ellos cumplimentaron, 8 semanas antes de la intervención, un cuestionario donde se registraban las siguientes variables: a) localización de la hiperhidrosis y síntomas asociados, y b) ansiedad percibida subjetivamente y el grado de incapacidad de esta ansiedad mediante una escala de 0 a 4 (fig. 1). Simultáneamente se les administraron el cuestionario STAI14 (Escala de Ansiedad Estado-Rasgo) y un cuestionario específico elaborado por nuestro servicio (CEA-HP: Cuestionario Específico de Ansiedad en la Hiperhidrosis Primaria).

Fig. 1. Escala utilizada para valorar la ansiedad subjetiva y el grado de incapacidad que provoca dicha ansiedad.

El STAI es un inventario que incluye escalas separadas de autoevaluación que miden 2 conceptos independientes de la ansiedad: el estado y el rasgo. Mientras que la ansiedad estado se considera una condición emocional transitoria, la ansiedad rasgo se define como una propensión ansiosa relativamente estable. La versión para la población española, publicada en el año 198215, presenta una buena consistencia interna (0,90 y 0,93 en ansiedad estado, y entre 0,84 y 0,87 en ansiedad rasgo).

El cuestionario CEA-HP (tabla I) consta de un apartado que recalca puntos semejantes a los de la escala de evitación y ansiedad social (SADS) de Watson y Friend16,17 para la evaluación del trastorno por fobia social, los cuales hacen referencia a los aspectos, a través de la autoevaluación, de mayor interés para los pacientes que presentan HP; consta de 14 preguntas referentes a la vida social y otro apartado que interroga sobre los síntomas asociados. Consideramos que un número de respuestas afirmativas igual o superior a 9 representa un alto grado de ansiedad y temor persistente ante situaciones sociales.

Resultados

Se estudió a 158 pacientes con HP ­116 (73,4%) mujeres­, con una edad media de 27,9 años (rango: 14-50). La localización de la hiperhidrosis fue palmar en 148 casos (93,6%), axilar en 6 (3,8%) y facial en 4 (2,5%).

En cuanto a la pregunta sobre sudación en otras regiones corporales, se observó que los pacientes que consultaban por sudación en una región exclusiva referían igual sudación en otras zonas del cuerpo, en la siguiente proporción: en las manos 148 casos (93,6%), en los pies 111 (70,2%), en las axilas 105 (66,4%), en la región facial 19 (12,1%), en la inguinal 14 (8,8%), en la espalda 13 (8,2%), en la zona pectoral 8 casos (5,1%) y en la abdominal 4 (2,5%) (tabla II).

Respecto a la presencia de síntomas y signos asociados, hubo 97 casos (61,4%) de enrojecimiento facial, palpitaciones en 82 casos (51,9%), tensión muscular en 75 (47,4%), cefalalgia en 53 (33,5%), epigastralgia inespecífica en 51 (32,2%), temblor en 49 (31%) y sequedad de boca en 48 (30,3%) (tabla III).

En cuanto a la evaluación de la ansiedad secundaria a la hiperhidrosis referida por los propios pacientes y a su clínica acompañante, 2 casos (1,2%) afirmaban no experimentarla, 27 (17,1%) referían "un poco" de ansiedad, 83 (52,5%) "bastante ansiedad", 27 (17,1%) "demasiada ansiedad" y 19 (12,1%) "mucha ansiedad" (fig. 2). Respecto a la percepción de cómo esta ansiedad afectaba a la vida diaria del paciente, 5 casos (3,1%) afirmaron que no era "nada incapacitante", 25 (15,8%) la calificaron de un "poco incapacitante", 83 (52,5%) de "bastante incapacitante", 27 (17,1%) de "demasiado incapacitante" y 18 (11,4%) de "muy incapacitante" (fig. 3).

Fig. 2. Evaluación de la ansiedad referida por los pacientes (n = 158).

Fig. 3. Percepción de la ansiedad secundaria a la hiperhidrosis en la vida diaria, en 158 pacientes.

En la tabla IV se indican los resultados obtenidos en cada una de las variables del cuestionario STAI. Se observa cómo los valores de ansiedad estado y ansiedad rasgo obtenidos reflejan un paralelismo con la población general. Si analizamos los resultados relacionándolos con el sexo, comprobamos que no hay diferencias en los valores de ambos parámetros.

En cuanto a los resultados obtenidos con el cuestionario CEA-HP, un 43,9% de los pacientes respondieron afirmativamente a 9 o más de las preguntas (fig. 4). De éstas, las directamente relacionadas con las manos y/o las situaciones en que más se utilizan fueron las más puntuadas. Las preguntas relacionadas con la exposición en público, la relación con personas del sexo contrario y/o desconocidos también presentaron una alta puntuación (tabla V).

Fig. 4. Número de pacientes que presentan 9 o más respuestas afirmativas en el Cuestionario Específico de Ansiedad en la Hiperhidrosis Primaria (CEA-HP).

Discusión

En nuestro estudio hemos observado que la HP es un trastorno caracterizado por un aumento de la sudación de palmas, plantas y axilas como regiones más frecuentemente afectadas, si bien hay autores2,18 que consideran que la hipersudación no es exclusiva de estas zonas sino que se extiende a otras regiones corporales. Por ejemplo, Allen et al18 concluyen que no existen diferencias en cuanto a la respuesta de las glándulas sudoríparas palmares y plantares respecto a las del resto del cuerpo ante estímulos emocionales, y consideran que la sudación emocional es una respuesta generalizada del cuerpo, aunque los pacientes con hiperhidrosis la perciben conscientemente en las palmas. Adar et al2, sin embargo, no recogen este dato, aunque defienden la tendencia a la hiperreactividad frente a los estímulos emocionales.

Hemos observado que acompaña a esta hipersudación una clínica típicamente vegetativa, en lo que coincidimos con otros autores19,20. Al consultar la bibliografía al respecto no hemos encontrado la presencia de un sustrato bioquímico detectable que explique este síntoma simpático, ya que no se ve reflejado en un aumento de la concentración de catecolaminas circulantes21. No es de extrañar que se considerase la HP un trastorno psiquiátrico22, dado el grado elevado de ansiedad que padecen quienes la presentan y cuyo tratamiento es la psicoterapia5,23,24.

Los pacientes refieren un elevado grado de ansiedad, que perciben como incapacitante para la vida diaria. Esta ansiedad no queda reflejada en un aumento de la ansiedad estado ni de la ansiedad rasgo respecto de la población general, dato que coincide con estudios recientes que descartan una psicopatología de base en estos pacientes25, aunque en otras series5 se aprecie una tendencia clara a la ansiedad, sin alcanzar significación clínica. La ansiedad que presentan probablemente es reactiva a la hiperhidrosis y ambas provocan la percepción de incapacidad en la vida diaria.

Hemos podido comprobar que el cuestionario CEA-HP refleja con facilidad la ansiedad que los propios pacientes refieren, a diferencia del STAI, que no ha sido capaz de medirla. En nuestro estudio hemos observado que estos pacientes no cumplen probablemente criterios de diagnóstico de ansiedad generalizada, pero que viven de forma muy incapacitante, con altas puntuaciones en 1 o 2 ítems del cuestionario STAI.

Todo esto nos hace pensar que la HP es la consecuencia de una hiperactividad simpática, si bien no queda claro si de forma generalizada o local. En este sentido hay estudios26 que objetivan cambios morfológicos típicos de hiperestimulación sin presencia de defecto estructural en la glándula sudorípara. En un estudio histológico publicado por nosotros27 describimos la presencia de anormalidades de los ganglios simpáticos compatibles con envejecimiento neuronal, lo cual nos indujo a considerar que la hiperestimulación es el mecanismo intermedio de acción del trastorno. Esta hiperactividad simpática podría manifestarse, en algunos pacientes, como una sudación palmar excesiva, mientras que en otros se manifestaría en distintas zonas corporales, acompañada también de clínica vegetativa.

Creemos que es muy interesante seguir en esta línea de estudio para observar el grado de ansiedad subjetiva presente después de la intervención quirúrgica. Estamos de acuerdo con Milánez et al28 en la necesidad de desarrollar un cuestionario específico para estos pacientes. Estos autores describen que después de la cirugía probablemente mejoren de forma sensible en la autoevaluación, además de mejorar/normalizar su ansiedad social. Con estos cuestionarios se intentaría confirmar que esta ansiedad es reactiva a la hiperhidrosis y observar si la ansiedad rasgo disminuye; circunstancia que además haría pensar que la hiperhidrosis es un factor de persistencia de la ansiedad como rasgo. Todo ello llevaría a valorar la cirugía endoscópica del simpático torácico como un instrumento terapéutico en la ansiedad social, tal como lo describe Teralanta22.