La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud muy importante en el mundo. En el año 2010, según datos de la Organización Mundial de la Salud y a pesar de que el número de casos anuales está en descenso desde el año 2002, hubo 8,8 millones de casos incidentes de TB que causaron más de 1,4 millones de muertes en el mundo1.

En Europa y en España también se observa esta disminución de casos anuales. Según los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), en el año 2010 la tasa de incidencia de TB en nuestro país fue de 15,5 casos por 100.000 habitantes, un 8,4% inferior a la del año 2009 y un 8% inferior a la del 20082. El descenso ocurrió sobre todo a expensas de la TB pulmonar, manteniéndose estables las tasas de incidencia de meningitis tuberculosa y otras TB. Las tasas de TB declaradas a RENAVE son muy variables en cada comunidad autónoma, oscilando entre 8 y 29 casos por 100.000 habitantes, siendo Galicia, Melilla y Cantabria las comunidades con mayores tasas globales. La información recogida por RENAVE es incompleta en algunos datos de importancia como la presencia de coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o de finalización del tratamiento, y no existe información sobre otras comorbilidades de los enfermos, métodos diagnósticos diferentes del microbiológico ni tampoco sobre las resistencias a fármacos. Las series publicadas en los últimos años en nuestro país permiten conocer datos importantes en cuanto a adherencia y letalidad3,4. El porcentaje de nacidos fuera de España se mantiene estable, alrededor de un 30% de los casos, y parecen existir diferencias entre población autóctona e inmigrante en cuanto a edad, adherencia y resistencia a fármacos antituberculosos5–7. En la comunidad autónoma de las Islas Baleares, la tasa de incidencia de TB declarada en el año 2010 fue de 13,3 casos por 100.000 habitantes, con la misma tendencia decreciente descrita en el país2.

El objetivo de este estudio es describir la experiencia de la unidad monográfica multidisciplinar de TB del Hospital Son Llàtzer (HSLL) de Palma de Mallorca, haciendo énfasis en la tendencia temporal y 2 poblaciones especiales, pacientes con infección por VIH y pacientes inmigrantes.

La enfermedad tuberculosa tiene una incidencia creciente en nuestra área sanitaria. Este aumento ocurre tanto en la población autóctona como, en mayor medida, en la población inmigrante. La resistencia a fármacos antituberculosos fue muy infrecuente, y solo hemos tenido 4 casos de multirresistencia durante el periodo estudiado. Las tasas de abandono y de letalidad relacionada con la TB fueron bajas.

Nuestros datos contrastan con los datos de RENAVE y de las series publicadas en nuestro país2,11, que indican que la incidencia de TB está decreciendo en los últimos años. Este aumento en el número de casos en nuestra área podría tener diferentes explicaciones. La existencia de una consulta monográfica y multidisciplinar de TB en nuestro hospital y las actividades docentes realizadas en torno a ella pueden haber sensibilizado a los clínicos en la búsqueda activa de TB; además desde el año 2006 se realiza en esta consulta estudio de contactos de los enfermos diagnosticados de TB en nuestro hospital, lo que ha permitido diagnosticar 23 casos de enfermedad tuberculosa, es decir un 3,1% de los 741 contactos de los casos estudiados. Esta proporción de enfermos entre los contactos de un caso índice es más del doble de la observada en un trabajo realizado en Vizcaya12 y demuestra la importancia de la realización del estudio sistemático de contactos de cada caso de TB. Además, el área sanitaria del HSLL cubre zonas deprimidas económicamente de la ciudad con alto porcentaje de población inmigrante, donde probablemente existe una mayor incidencia de casos de TB.

La proporción de pacientes diagnosticados de TB e infectados por el VIH fue del 11% y se mantuvo estable en el periodo del estudio, siendo algo mayor que la observada en otras series y en los datos recogidos en la RENAVE o en la red de vigilancia de la TB Europea2,13, donde la infección por el VIH está descrita en el 6% de los casos. Otros trabajos de nuestro entorno han demostrado una disminución progresiva en el número de pacientes con TB infectados por el VIH5,10 en los últimos años, que nosotros no hemos constatado en esta pequeña serie. En este grupo fueron más frecuentes los hábitos tóxicos, especialmente tabaquismo y adicción a drogas por vía parenteral. La afectación pulmonar fue significativamente menos frecuente que en los pacientes no infectados por el VIH, a diferencia de las formas diseminadas, incluida la meningitis, que fueron más frecuentes en este grupo, en concordancia con los datos declarados en el conjunto del país en esta población2. En nuestro trabajo destaca el elevado porcentaje de pacientes diagnosticados de infección por el VIH simultáneamente al diagnóstico de TB.

El aumento en el número de casos anuales de TB ocurre en relación sobre todo, aunque no exclusivamente, con la población inmigrante, como ya se había observado en otros trabajos14. El porcentaje global de inmigrantes en nuestra serie es del 39,8%, superior al 33% declarado al RENAVE en nuestro país en 20102 y también superior al 29,7% observado en el estudio multicéntrico español ECUTTE3. Los países de origen de la mayoría de los pacientes inmigrantes con TB de nuestra área fueron Bolivia, Senegal y Nigeria, sin embargo la inmigración desde estos países, según datos del observatorio municipal de Palma de 201115, solo constituye una pequeña proporción del total de inmigración en nuestra ciudad (5,4; 2 y 3,1% respectivamente). Al igual que en otros estudios, la población inmigrante tiende a ser más joven, con menos hábitos tóxicos y menos comorbilidades que la población no inmigrante3,6. Sin embargo, a diferencia del estudio multicéntrico ECUTTE3 y del estudio realizado en Granada por Molina-Rueda et al.5, no hemos observado peor adherencia en el grupo de enfermos extranjeros, mayor letalidad5 ni tampoco un mayor número de resistencias a fármacos antituberculosos de primera línea como sí se ha encontrado en otras publicaciones de nuestro país5,6.

La mayoría de los pacientes recibieron como tratamiento inicial 4 fármacos de primera línea (RHZE) para la TB, y el porcentaje de dicho esquema terapéutico es más elevado en la población inmigrante o en caso de recidiva de TB, siguiendo las recomendaciones nacionales16. Sin embargo, hemos observado en nuestra área una baja tasa global de resistencias a isoniazida o a isoniazida/rifampicina (21 de 357 casos [5,9%], de los cuales 4 eran casos de recidiva). Si excluimos lo casos de recidiva, el porcentaje de resistencias primarias en nuestra área es inferior (es del 4,2%) y podríamos incluso plantearnos en algunos casos, como otros autores han sugerido17, la necesidad de tratamiento inicial con 4 fármacos en nuestra área.

La letalidad fue baja en nuestra serie en comparación con otras como la publicada en 2006 por Pina et al.18 en donde se constató una tasa de defunción del 6,4% sin especificar la causas subyacentes. También entre los países que notifican la letalidad en Europa las tasas de letalidad global publicadas son mayores (10,2%)12. En nuestra serie la única variable asociada a un mayor riesgo de letalidad fue la edad, lo que ya se ha visto publicado en otros trabajos18,19; las tasas de letalidad en pacientes con infección por el VIH fueron también significativamente inferiores a las de una larga serie en Cataluña que demostró, en la era del TAR de gran eficacia, una letalidad del 43,1% en los pacientes con infección por el VIH con TB20. Sin embargo, el alcoholismo, la multirresistencia o la coexistencia de una neoplasia no se asociaron a aumento de letalidad relacionada con la TB. Quizá la baja prevalencia de pacientes con enfermedades como la diabetes o neoplasias, así como de multirresistencias, puedan justificar este hallazgo.

Desafortunadamente nuestro estudio presenta ciertas limitaciones, siendo la principal que se trata de un estudio descriptivo de naturaleza retrospectiva. Además algún subgrupo estudiado, como los pacientes con infección por VIH, tiene un número de casos limitado. Otra limitación, a la hora de estimar el posible papel de la unidad monográfica, es que no disponemos de un periodo sin la misma para comparar resultados. Sin embargo, dado que el flujo migratorio de nuestra provincia es relativamente bajo, según datos del Instituto Nacional de Estadística21, parece poco probable su influencia en nuestros resultados.

En nuestro estudio hemos observado una tendencia ascendente en el número de casos durante el periodo estudiado, además de un porcentaje más elevado de inmigrantes que en otras series y registros de nuestro país. La adherencia al tratamiento ha sido similar en la población inmigrante y en la autóctona, con una letalidad global baja. El estudio de contactos de caso índice nos ha permitido el diagnóstico de un número no despreciable de casos. Todo ello nos reafirma la importancia de una unidad monográfica dedicada al diagnóstico y tratamiento de la TB y al estudio de contactos para optimizar el control de la endemia tuberculosa. Consideramos por tanto que las dificultades económicas que atraviesa el Sistema Nacional de Salud de nuestro país no deben afectar a los programas de diagnóstico y tratamiento de la TB, indispensables para conseguir un verdadero control de la epidemia.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.