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Por consiguiente&#44; un pilar importante en el manejo de estos pacientes es el tratamiento de dichas exacerbaciones que incluye&#44; entre otras medidas&#44; el uso de ventilaci&#243;n asistida si aparece fracaso respiratorio grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta los a&#241;os 80&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva &#40;VMI&#41; era la &#250;nica opci&#243;n disponible para tratar el fracaso respiratorio agudo &#40;FRA&#41; resistente al tratamiento convencional&#44; conllevando una importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#59; as&#237;&#44; a finales de los a&#241;os 80&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; emerge como una potencial alternativa en pacientes con FRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde entonces&#44; el creciente n&#250;mero de trabajos publicados apoya que la VMNI deber&#237;a ser el tratamiento de primera elecci&#243;n en pacientes con FRA&#44; especialmente el hiperc&#225;pnico&#44; debido a exacerbaciones agudas de la EPOC&#44; al disminuir la necesidad de intubaci&#243;n orotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;21</span></a> y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12&#44;14&#44;15&#44;20</span></a> y la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;15&#44;16&#44;19&#44;20</span></a>&#44; mejorar el estado cl&#237;nico y los gases en sangre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;19</span></a> y reducir los costes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; el uso de la VMNI ha variado a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; entre hospitales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;27</span></a>&#44; zonas geogr&#225;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;27</span></a>&#44; en funci&#243;n del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a> y del &#225;rea o servicio del hospital donde est&#233; ubicado el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda nueva tecnolog&#237;a sanitaria deber&#237;a ser rigurosamente evaluada tras su introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para determinar&#44; entre otros aspectos&#44; si mejora y en qu&#233; medida los resultados de los pacientes en t&#233;rminos de mortalidad&#44; morbilidad&#44; calidad de vida y coste-efectividad con respecto a la t&#233;cnica precedente y cumple las expectativas previstas en los ensayos cl&#237;nicos en cuanto a uso&#44; efectividad y seguridad en la pr&#225;ctica habitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; gran parte de los estudios sobre la implementaci&#243;n de esta tecnolog&#237;a tanto en Espa&#241;a como fuera de ella est&#225;n basados en encuestas a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a> y no en informaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2009 inici&#243; su andadura el Programa Bipap de la Regi&#243;n de Murcia con el objetivo de implantar de una manera racional esta nueva tecnolog&#237;a en todos los hospitales dependientes del Servicio Murciano de Salud&#44; unificando los criterios de uso y proporcionando formaci&#243;n adecuada&#46; Con el presente estudio se pretende valorar la introducci&#243;n de la VMNI y su repercusi&#243;n en los pacientes hospitalizados por agudizaci&#243;n de EPOC en la Regi&#243;n de Murcia entre 1997 y 2010&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sujetos y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional retrospectivo basado en el Registro Regional del Conjunto M&#237;nimo B&#225;sico de Datos al Alta Hospitalaria &#40;CMBD-AH&#41; de la Consejer&#237;a de Sanidad y Pol&#237;tica Social de la Regi&#243;n de Murcia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; constituida por todos los episodios de hospitalizaci&#243;n por agudizaci&#243;n de EPOC de personas residentes en la Regi&#243;n de Murcia ingresadas en los hospitales p&#250;blicos del Servicio Murciano de Salud entre 1997&#44; uno de los primeros en la introducci&#243;n de la VMNI en esta regi&#243;n&#44; y 2010&#44; &#250;ltimo a&#241;o con datos disponibles&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Definiciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Agudizaci&#243;n de EPOC</span>&#58; Pacientes con diagn&#243;stico principal &#40;c&#243;digos de la CIE9-MC&#41; de EPOC &#40;490-492 y 496&#41; o fracaso respiratorio &#40;518&#46;81-84&#41; con un diagn&#243;stico &#40;en la segunda posici&#243;n&#41; de EPOC&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Tipo de intervenci&#243;n ventilatoria</span>&#58; VMNI definida por el c&#243;digo CIE9-MC 93&#46;90 y VMI definida por los c&#243;digos CIE9-MC 93&#46;91&#44; 96&#46;70&#44; 96&#46;71&#44; 96&#46;72&#46; De acuerdo a ello&#44; los pacientes se clasificaron en 3 grupos&#58; pacientes con VMNI&#44; pacientes con VMI y pacientes sin ning&#250;n tipo de intervenci&#243;n ventilatoria&#46; Se consensu&#243; incluir a los pacientes que recibieran ambos tipos de ventilaci&#243;n en el mismo episodio en el grupo de VMI&#44; al no poderse establecer la secuencia con la informaci&#243;n disponible&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables a estudio</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son las existentes en la fuente de informaci&#243;n&#58; sexo&#44; edad&#44; diagn&#243;stico principal &#40;entendido como el que motiva el ingreso&#41;&#44; diagn&#243;sticos secundarios&#44; frecuentaci&#243;n hospitalaria &#40;n&#250;mero de altas por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; uso de cada intervenci&#243;n ventilatoria &#40;n&#250;mero por 100&#46;000 habitantes&#41;&#44; mortalidad hospitalaria &#40;muertes por 100 altas&#41; y estancia media&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de todos los diagn&#243;sticos existentes&#44; se calcul&#243; el &#237;ndice de Charlson de cada episodio&#44; que es un indicador del riesgo de mortalidad a largo plazo asociado a la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de las tasas &#40;frecuentaci&#243;n y uso de cada t&#233;cnica&#41; se calcularon las poblaciones a mitad de a&#241;o por interpolaci&#243;n aritm&#233;tica seg&#250;n el padr&#243;n a 1 de enero &#40;Instituto Nacional de Estad&#237;stica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Se calcularon las tasas estandarizadas de frecuentaci&#243;n y uso seg&#250;n el m&#233;todo directo utilizando como est&#225;ndar la poblaci&#243;n murciana a mitad de per&#237;odo&#46; En el caso de la mortalidad anual&#44; se calcularon las tasas estandarizadas por el m&#233;todo directo utilizando como est&#225;ndar la totalidad de los episodios de hospitalizaci&#243;n del per&#237;odo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Validez de la informaci&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se comprob&#243; la exhaustividad del CMBD mediante la comparaci&#243;n del total de episodios notificados con el n&#250;mero de casos notificados a la encuesta de establecimientos sanitarios en r&#233;gimen de internado para cada a&#241;o&#46; Asimismo&#44; para comprobar la fiabilidad de los casos seleccionados se valor&#243; el n&#250;mero de casos&#44; la tasa poblacional de altas&#44; la comorbilidad &#40;&#237;ndice de Charlson&#41;&#44; la media de diagn&#243;sticos&#44; la distribuci&#243;n por sexo y la edad media para cada a&#241;o del per&#237;odo de estudio&#44; calculando el &#237;ndice de variaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo utilizando 2 per&#237;odos de igual duraci&#243;n&#58; 1997-2003&#44; per&#237;odo inicial de introducci&#243;n de la VMNI en los hospitales murcianos&#44; y 2004-2010&#44; segundo per&#237;odo con un uso m&#225;s consolidado de dicha t&#233;cnica&#44; utilizando el programa estad&#237;stico SPSS&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron los cambios en las tendencias temporales de la frecuentaci&#243;n hospitalaria&#44; el uso de cada intervenci&#243;n ventilatoria y la mortalidad hospitalaria mediante un modelo de regresi&#243;n joinpoint&#44; que identifica los a&#241;os en que se producen inflexiones o cambios significativos de la tendencia y estima el porcentaje de cambio anual &#40;PCA&#41;&#46; Para la estimaci&#243;n de estos modelos se utilizaron las tasas estandarizadas y sus errores est&#225;ndar&#46; Se permiti&#243; un m&#225;ximo de 2 puntos de inflexi&#243;n en cada regresi&#243;n&#44; usando el m&#233;todo de Hudson para encontrar el mejor ajuste del modelo&#44; estimando luego su significaci&#243;n estad&#237;stica por medio de permutaciones Monte Carlo&#46; Se consider&#243; el valor de PCA estad&#237;sticamente significativo si difer&#237;a de 0 con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Este an&#225;lisis se realiz&#243; con el programa Joinpoint versi&#243;n 4&#46;0&#46;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Validez de la informaci&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exhaustividad del CMBD de los hospitales del SMS ha aumentado progresivamente desde 1997&#44; primer a&#241;o en que se dispone de este indicador&#44; recogiendo desde el a&#241;o 2002 m&#225;s del 98&#37; del total de las altas producidas por cualquier causa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El n&#250;mero de altas de pacientes con agudizaci&#243;n de EPOC suponen entre un 1&#44;6 y un 2&#44;8&#37; del total de las altas registradas y presenta una variaci&#243;n c&#237;clica&#44; que se refleja en las tasas poblacionales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de diagn&#243;sticos por episodio y el &#237;ndice de Charlson aumentan a lo largo del per&#237;odo estudiado y presentan una alta correlaci&#243;n entre ellos &#40;r de 0&#44;96&#44; p de 0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporci&#243;n de varones y la edad media son las variables con menor variaci&#243;n&#46; La edad media aumenta desde 68&#44;9 hasta 72&#44;8 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 14 a&#241;os investigados se identificaron un total de 30&#46;027 altas hospitalarias&#44; de las cuales el 86&#44;1&#37; eran varones con una edad media de 71 a&#241;os&#46; El 6&#44;9&#37; de los pacientes atendidos precis&#243; tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#58; un 4&#44;4&#37; con VMNI y un 2&#44;5&#37; con VMI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La mortalidad global fue del 5&#37;&#44; siendo mayor en el grupo que recibi&#243; VMI &#40;25&#44;1&#37;&#41;&#46; La estancia media fue de 8&#44;4 d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;2&#41;&#44; aumentando en funci&#243;n de la intensidad terap&#233;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 737 pacientes incluidos en el grupo de VMI&#44; un 11&#44;4&#37; tambi&#233;n hab&#237;an recibido VMNI en el mismo episodio&#46; Los pacientes que recibieron ambos tratamientos no difer&#237;an en edad&#44; sexo o mortalidad del resto&#44; sin embargo la estancia media fue mayor &#40;20&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 13&#44;7 d&#237;as en los que solo recibieron VMI&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">An&#225;lisis joinpoint</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se identificaron cambios o puntos de inflexi&#243;n estad&#237;sticamente significativos en las tendencias en ninguno de los an&#225;lisis realizados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuentaci&#243;n hospitalaria present&#243; una tendencia descendente a lo largo del per&#237;odo 1997-2010 con un porcentaje de cambio anual medio del -3&#44;4&#37; estad&#237;sticamente significativo &#40;PCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-3&#44;4&#59; IC95&#37;&#58; -4&#44;8 a -2&#44;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los episodios sin ninguna intervenci&#243;n se apreci&#243; una tendencia decreciente estad&#237;sticamente significativa con un PCA medio de -4&#44;2&#37; &#40;IC95&#37;&#58; -5&#44;6 a -2&#44;8&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#59; tambi&#233;n se apreci&#243; una tendencia estad&#237;sticamente significativa pero ascendente en el uso de de la VMNI &#40;PCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;4&#59; IC95&#37;&#58; 12&#44;0 a 20&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En el caso del uso de la VMI&#44; aunque existe una tendencia descendente&#44; el PCA medio &#40;PCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-4&#44;5&#59; IC95&#37;&#58; -10&#44;3 a 1&#44;7&#41; no llega a la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global present&#243; una tendencia ascendente que no fue estad&#237;sticamente significativa &#40;PCA de 0&#44;5&#59; IC95&#37;&#58; -1&#44;3 a 2&#44;4&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; tampoco se observ&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica en la tendencia de la mortalidad en el grupo que no recibi&#243; ninguna intervenci&#243;n &#40;PCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1&#59; IC95&#37;&#58; -1&#44;6 a 1&#44;9&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En el grupo que recibi&#243; VMNI se observ&#243; una tendencia decreciente con un porcentaje de cambio anual medio del -7&#44;1&#37; estad&#237;sticamente significativo &#40;IC95&#37;&#58; -11&#44;7 a -2&#44;2&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> mientras que en el grupo con VMI se apreci&#243; una tendencia decreciente de peque&#241;a magnitud y sin significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;PCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>-0&#44;8&#59; IC95&#37;&#58; -6&#44;1 a 4&#44;8&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">An&#225;lisis por agrupaciones de a&#241;os</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuentaci&#243;n hospitalaria global por las patolog&#237;as respiratorias estudiadas disminuy&#243; de 187&#44;9 episodios por 100&#46;000 habitantes en el primer septenio a 147&#44;5 en el segundo&#44; con un predominio de los hombres en todos los grupos de edad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la VMI&#44; medido a trav&#233;s de la tasa poblacional&#44; disminuy&#243; en el segundo septenio &#40;3&#44;4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;9 por 100&#46;000&#41;&#44; excepto en los mayores de 85 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El uso de la VMNI sufri&#243; un claro incremento en el segundo septenio &#40;10&#44;9 casos por 100&#46;000 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 3&#44;3&#41;&#44; siendo m&#225;s relevante en mayores de 65 a&#241;os&#46; La tasa poblacional de episodios en los que no se aplic&#243; ninguna t&#233;cnica disminuy&#243; en el segundo septenio &#40;133&#44;2 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 179&#44;7&#41;&#46; No se apreciaron diferencias de g&#233;nero en el uso de estas t&#233;cnicas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad global aument&#243; muy levemente en el segundo septenio&#44; a expensas de los mayores de 85 a&#241;os&#46; En el grupo con VMNI disminuy&#243; en el segundo septenio &#40;8&#44;5 por 100 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 12&#44;2&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; excepto en los individuos de 45-64 a&#241;os en los que aument&#243;&#46; En el grupo con VMI&#44; la mortalidad disminuy&#243; en el segundo septenio&#44; siendo dicho descenso m&#225;s relevante en los mayores de 85 a&#241;os&#44; mientras que aument&#243; ligeramente en los pacientes sin ning&#250;n tipo de intervenci&#243;n ventilatoria&#46; En el primer septenio&#44; la mortalidad en el grupo con VMNI casi triplic&#243; la mortalidad en el grupo sin intervenci&#243;n&#44; mientras que en el segundo la duplic&#243; &#40;8&#44;4 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 4&#44;4 por 100 altas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media disminuy&#243; en el segundo septenio en los grupos con VMNI y VMI&#44; manteni&#233;ndose estable en el grupo sin intervenci&#243;n ventilatoria&#46; La estancia media en el grupo de VMNI tuvo valores intermedios a la de los otros grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidad &#40;&#237;ndice de Charlson&#41; en el grupo VMI &#40;1&#44;6&#41; fue similar a la de los que no recibieron ninguna intervenci&#243;n &#40;1&#44;5&#41; e inferior al grupo con VMNI &#40;2&#44;0&#41;&#44; aumentando en el segundo septenio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es el primero que analiza&#44; utilizando bases de datos clinicoadministrativas&#44; la introducci&#243;n de la VMNI en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; en todos los pacientes atendidos por agudizaci&#243;n de EPOC &#40;m&#225;s de 30&#46;000 altas&#41; en todos los hospitales p&#250;blicos &#40;9&#41; de una zona geogr&#225;fica &#40;con 1&#46;500&#46;000 habitantes&#41; durante un largo per&#237;odo de tiempo &#40;14 a&#241;os&#41;&#46; La casi totalidad de los estudios publicados en relaci&#243;n con este tema se basan en encuestas a los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#44; habi&#233;ndose encontrado solamente un estudio similar realizado en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> sobre pacientes con EPOC en una muestra de hospitales durante un per&#237;odo de 10 a&#241;os &#40;1998-2008&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la frecuentaci&#243;n hospitalaria de los pacientes con agudizaci&#243;n de EPOC ha disminuido en el per&#237;odo estudiado&#44; el uso de la VMNI &#40;12&#44;1&#37; de los pacientes en el &#250;ltimo a&#241;o&#41; presenta una tendencia ascendente&#44; lo que ocurre a expensas de la disminuci&#243;n tanto del grupo de pacientes a los que no se aplica ninguna t&#233;cnica ventilatoria como del grupo con VMI&#44; si bien en este &#250;ltimo caso el cambio no es estad&#237;sticamente significativo&#59; estas mismas tendencias se observan cuando se estudia la evoluci&#243;n anual de los porcentajes en cada grupo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La mortalidad global &#40;4&#44;7&#37; en el &#250;ltimo a&#241;o&#41; y en el grupo de pacientes sin intervenci&#243;n presenta una tendencia creciente&#44; no siendo el cambio estad&#237;sticamente significativo en ambos casos&#46; En los grupos de intervenci&#243;n disminuye pero solo alcanza significaci&#243;n estad&#237;stica en el grupo de VMNI&#46; En resumen&#44; la introducci&#243;n de la VMNI se ha dirigido fundamentalmente hacia los pacientes en los que no se interven&#237;a anteriormente y su uso no ha afectado a la mortalidad global&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n del uso de la VMNI ha seguido un patr&#243;n similar al esperado&#58; un aumento paulatino en el inicio que se incrementa con m&#225;s fuerza seg&#250;n pasan los a&#241;os y la t&#233;cnica est&#225; m&#225;s consolidada&#44; aunque no se identifica ning&#250;n a&#241;o de cambio de tendencia&#46; Esta situaci&#243;n&#44; al igual que en el estudio americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se ha acompa&#241;ado de un descenso en el uso de la VMI aunque dicha tendencia no es estad&#237;sticamente significativa en el presente estudio&#46; La proporci&#243;n de pacientes con alg&#250;n tipo de soporte ventilatorio fue ligeramente inferior a la observada en dicho estudio &#40;6&#44;9 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 8&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De los pacientes ventilados&#44; m&#225;s del 60&#37; lo fueron con VMNI&#44; siendo esta tasa superior a las descritas tanto en los estudios basados en encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;34</span></a> como en el primer estudio mencionado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> donde solo alrededor del 34&#37; de los pacientes ventilados fueron tratados inicialmente con VMNI&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con el trabajo americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; se aprecia que las tasas de mortalidad en los pacientes estudiados tratados tanto con VMNI como invasiva son similares&#46; Las tasas de mortalidad en el grupo tratado con VMNI halladas en ambos estudios as&#237; como las descritas en otro estudio observacional prospectivo sobre unos 9&#46;000 pacientes con EPOC realizado en Reino Unido en el a&#241;o 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> son superiores a las de los ensayos cl&#237;nicos&#46; Esta mayor mortalidad en la pr&#225;ctica habitual&#44; que sobre todo se observa en el per&#237;odo inicial en nuestro caso&#44; podr&#237;a ser explicada por ciertos sesgos en la selecci&#243;n de los primeros pacientes tratados con VMNI&#44; su uso como techo de tratamiento en pacientes muy graves o a la curva de aprendizaje de la t&#233;cnica&#44; entre otros factores que la fuente de informaci&#243;n utilizada no recoge y puede ser el motivo del descenso de la mortalidad observado en el segundo septenio&#46; En el estudio americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; la mortalidad disminuye significativamente en los 3 grupos de pacientes&#44; mientras que en nuestro caso el comportamiento es distinto&#44; ya que la mortalidad disminuye en los 2 grupos de intervenci&#243;n &#40;sin significaci&#243;n estad&#237;stica en el de VMI&#41;&#44; pero no en el grupo de pacientes a los que no se aplic&#243; ninguna t&#233;cnica ventilatoria&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la informaci&#243;n disponible&#44; las diferencias en la evoluci&#243;n de la mortalidad no pueden ser explicadas por cambios en la comorbilidad de los pacientes&#46; La tendencia de la mortalidad observada en el grupo de no intervenci&#243;n unido al descenso de las tasas poblacionales en dicho grupo a lo largo de los a&#241;os parece apoyar que la VMNI podr&#237;a haber sido usada en nuestra regi&#243;n en pacientes menos graves que&#44; anteriormente a su introducci&#243;n&#44; no eran tratados con ning&#250;n tipo de soporte ventilatorio&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No parece que la introducci&#243;n de la VMNI haya influido de manera apreciable en la estancia media de los pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de bases de datos clinicoadministrativas&#44; frente a sus ventajas &#40;disponibilidad de la informaci&#243;n&#44; escasos costes&#44; entre otras&#41;&#44; tambi&#233;n presenta limitaciones&#46; Aunque la informaci&#243;n disponible y los pacientes parecen bastante homog&#233;neos&#44; sobre todo en los &#250;ltimos 10 a&#241;os del estudio&#44; resulta obvio que dicha fuente no incluye informaci&#243;n cl&#237;nica relevante y precisa sobre la gravedad de la patolog&#237;a respiratoria en el momento del ingreso &#40;gasometr&#237;a&#41;&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica previa de los pacientes&#44; la respuesta al tratamiento con VMNI&#44; ni la ubicaci&#243;n de los mismos dentro del hospital &#40;ingresos en la UCI&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; al utilizar los c&#243;digos CIE9-MC para identificar a los pacientes con EPOC as&#237; como para definir los grupos de intervenci&#243;n podr&#237;a existir un cierto sesgo de mala clasificaci&#243;n por errores en la codificaci&#243;n y&#47;o cambios en las normas de codificaci&#243;n que se han producido a lo largo del per&#237;odo&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejora de la fuente de informaci&#243;n utilizada a lo largo del per&#237;odo estudiado no parece influir en los resultados&#46; Se observa un aumento en la exhaustividad del CMBD&#44; pero ya desde el principio se dispon&#237;a de informaci&#243;n como m&#237;nimo del 90&#37; del total de los pacientes atendidos por cualquier causa&#46; La mejora en el proceso de elaboraci&#243;n de los informes de alta&#44; base de la informaci&#243;n contenida en el CMBD&#44; y su codificaci&#243;n se traduce en un aumento de la media de diagn&#243;sticos y&#44; consecuentemente&#44; del &#237;ndice de Charlson&#46; La alta correlaci&#243;n entre estos 2 indicadores unida a las escasas diferencias en el valor del &#237;ndice de Charlson entre los grupos de intervenci&#243;n orienta hacia que m&#225;s que un aumento en la complejidad de los pacientes se ha producido una mejora en el proceso de codificaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; se hace patente que el &#237;ndice no tiene valor predictivo sobre la gravedad del paciente en t&#233;rminos de necesidad de usar o no ventilaci&#243;n asistida&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; este estudio parece indicar que la introducci&#243;n de la VMNI en la Regi&#243;n de Murcia ha incidido primordialmente en los pacientes que anteriormente no se somet&#237;an a ventilaci&#243;n asistida&#46; No se aprecia una mejora de los resultados&#44; en t&#233;rminos de mortalidad o estancia media global&#44; ligada a su introducci&#243;n<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> La realizaci&#243;n de estudios con fuentes de informaci&#243;n m&#225;s precisas &#40;estudios basados en las historias cl&#237;nicas&#44; estudios econ&#243;micos&#41; permitir&#237;a conocer de manera m&#225;s exacta los beneficios que ha aportado la VMNI al tratamiento de estos pacientes y reorientar&#44; si fuese necesario&#44; las indicaciones de esta tecnolog&#237;a en los hospitales murcianos&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores trabajan para el sistema sanitario p&#250;blico y no han percibido ninguna ayuda o beca de empresas relacionadas con estas tecnolog&#237;as&#46; Para la realizaci&#243;n de este trabajo no se ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n externa&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Exhaustividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa por 100&#46;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de Charlson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media diagn&#243;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;935&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">174&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">68&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">94&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">201&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">91&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;435&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">213&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">89&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46;173&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">185&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">125&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa poblacional<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100&#46;000</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mortalidad &#40;&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia media</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">171&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">174&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">25&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">201&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">204&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">213&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">178&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">185&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">179&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">193&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; casos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuentaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia media</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#35;</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Varones &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SIV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1997&#8211;2003</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">452&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">470&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t">107&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1364&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1316&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">81&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">83&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1033&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1053&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1022&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">55&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">90&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">270&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">402&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15554&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">187&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">179&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">84&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="26" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="6" align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2004&#8211;2010</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#8211;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">345&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">360&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">71&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">91&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#8211;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">257&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2337&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">112&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">65&#8211;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">569&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">91&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#8211;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5202&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">360&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">115&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5677&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8805; 85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Journal Information
Vol. 49. Issue 8.
Pages 330-336 (August 2013)
Visits
9528
Vol. 49. Issue 8.
Pages 330-336 (August 2013)
Original
Full text access
Evolución del uso de la ventilación mecánica no invasiva en enfermedad pulmonar obstructiva crónica en una región española, 1997-2010
Evolution of the Use of Noninvasive Mechanical Ventilation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease in a Spanish Region, 1997-2010
Visits
9528
Bienvenida Carpe-Carpea,
Corresponding author
bienvenida.carpe@carm.es

Autor para correspondencia.
, Lauro Hernando-Arizaletab, M. Carmen Ibáñez-Pérezb, Joaquín A. Palomar-Rodríguezb, Antonio M. Esquinas-Rodríguezc
a Unidad Docente de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Región de Murcia, Murcia, España
b Servicio de Planificación y Financiación Sanitaria, D.G.P.O.S.F.I. Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia, Murcia, España
c Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Morales Meseguer, Murcia, España
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Tabla 1. Valoración de la fiabilidad de la fuente de información. CMBD-AH. Región de Murcia. 1997-2010
Tabla 2. Evolución anual del uso, mortalidad y estancia hospitalaria de cada tipo de intervención ventilatoria. Región de Murcia. 1997-2010
Tabla 3. Características demográficas, clínicas e indicadores de hospitalización según grupos de intervención ventilatoria, por grupos de edad y septenios. Región de Murcia. 1997-2010
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Resumen
Introducción

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) aparece, en los 80, como alternativa a la ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con fracaso respiratorio agudo. Se pretende valorar la introducción de la VMNI y los resultados sobre los pacientes hospitalizados por agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la Región de Murcia.

Sujetos y métodos

Estudio observacional retrospectivo basado en el conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria de todos los pacientes hospitalizados en todos los hospitales públicos de la región entre 1997-2010. Se realizó análisis de tendencias temporales en la frecuentación hospitalaria, el uso de cada intervención ventilatoria y la mortalidad hospitalaria mediante regresión joinpoint.

Resultados

En los 14 años estudiados se identificaron 30.027 casos. Análisis joinpoint: tendencia descendente de la frecuentación (porcentaje de cambio anual [PCA]=−3,4; IC95%: 4,8; -2,0; p<0,05) y en el grupo sin intervención ventilatoria (PCA=−4,2; −5,6;−2,8; p<0,05), ascendente en el uso de VMNI (PCA=16,4; 12,0;20,9; p<0,05); el uso de la VMI presenta una tendencia descendente sin significación estadística (PCA=−4,5; −10,3;1,7). Se aprecia una tendencia ascendente sin significación estadística en la mortalidad global (PCA=0,5; −1,3;2,4) y en el grupo sin intervención (PCA=0,1; −1,6;1,9); decreciente con significación estadística en el grupo VMNI (PCA=−7,1; −11,7;−2,2; p<0,05) y sin significación estadística en el grupo VMI (PCA=−0,8; −6,1;4,8). La estancia media no varía sustancialmente.

Conclusiones

La introducción de la VMNI ha hecho disminuir el grupo de pacientes que no reciben ventilación asistida. No se aprecia mejora de los resultados en términos de mortalidad o estancia media global.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Respiración con presión positiva
Evaluación de tecnología biomédica
Abstract
Introduction

Noninvasive mechanical ventilation (NIV) appeared in the 1980s as an alternative to invasive mechanical ventilation (IMV) in patients with acute respiratory failure. We evaluated the introduction of NIV and the results in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in the Region of Murcia (Spain).

Subjects and methods

A retrospective observational study based on the minimum basic hospital discharge data of all patients hospitalised for this pathology in all public hospitals in the region between 1997 and 2010. We performed a time trend analysis on hospital attendance, the use of each ventilatory intervention and hospital mortality through joinpoint regression.

Results

We identified 30.027 hospital discharges. Joinpoint analysis: downward trend in attendance (annual percentage change [APC]=−3.4, 95% CI: − 4.8; −2.0, P <.05) and in the group without ventilatory intervention (APC=−4.2%, −5.6; −2.8, P <.05); upward trend in the use of NIV (APC=16.4, 12.0; 20. 9, P <.05), and downward trend that was not statistically significant in IMV (APC=−4.5%, −10.3; 1.7). We observed an upward trend without statistical significance in overall mortality (APC=0.5, −1.3; 2.4) and in the group without intervention (APC=0.1, −1.6; 1.9); downward trend with statistical significance in the NIV group (APC=−7.1, −11.7; −2.2, P <.05) and not statistically significant in the IMV group (APC=−0,8, −6, 1; 4.8). The mean stay did not change substantially.

Conclusions

The introduction of NIV has reduced the group of patients not receiving assisted ventilation. No improvement in results was found in terms of mortality or length of stay.

Keywords:
Chronic obstructive pulmonary disease
Positive pressure respiration
Biomedical technology assessment
Full Text
Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una patología respiratoria compleja, crónica y progresiva, con una elevada morbimortalidad y un elevado coste sociosanitario1. Uno de los aspectos característicos de esta enfermedad es la presencia de exacerbaciones agudas que suponen un deterioro de la calidad de vida, aceleran el deterioro de la función pulmonar, generan elevados costes socioeconómicos y aumentan el riesgo de muerte, especialmente las que requieren hospitalización2–5. Por consiguiente, un pilar importante en el manejo de estos pacientes es el tratamiento de dichas exacerbaciones que incluye, entre otras medidas, el uso de ventilación asistida si aparece fracaso respiratorio grave1.

Hasta los años 80, la ventilación mecánica invasiva (VMI) era la única opción disponible para tratar el fracaso respiratorio agudo (FRA) resistente al tratamiento convencional, conllevando una importante morbimortalidad6; así, a finales de los años 80, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) emerge como una potencial alternativa en pacientes con FRA7,8.

Desde entonces, el creciente número de trabajos publicados apoya que la VMNI debería ser el tratamiento de primera elección en pacientes con FRA, especialmente el hipercápnico, debido a exacerbaciones agudas de la EPOC, al disminuir la necesidad de intubación orotraqueal9–21 y sus complicaciones20, la mortalidad9–12,14,15,20 y la estancia hospitalaria9,11,15,16,19,20, mejorar el estado clínico y los gases en sangre16,18,19 y reducir los costes22,23.

En la práctica clínica, el uso de la VMNI ha variado a lo largo del tiempo24,25, entre hospitales24,26,27, zonas geográficas24,27, en función del diagnóstico26–28 y del área o servicio del hospital donde esté ubicado el paciente28.

Toda nueva tecnología sanitaria debería ser rigurosamente evaluada tras su introducción en la práctica clínica para determinar, entre otros aspectos, si mejora y en qué medida los resultados de los pacientes en términos de mortalidad, morbilidad, calidad de vida y coste-efectividad con respecto a la técnica precedente y cumple las expectativas previstas en los ensayos clínicos en cuanto a uso, efectividad y seguridad en la práctica habitual29,30. Sin embargo, gran parte de los estudios sobre la implementación de esta tecnología tanto en España como fuera de ella están basados en encuestas a los profesionales25–28 y no en información clínica.

En el año 2009 inició su andadura el Programa Bipap de la Región de Murcia con el objetivo de implantar de una manera racional esta nueva tecnología en todos los hospitales dependientes del Servicio Murciano de Salud, unificando los criterios de uso y proporcionando formación adecuada. Con el presente estudio se pretende valorar la introducción de la VMNI y su repercusión en los pacientes hospitalizados por agudización de EPOC en la Región de Murcia entre 1997 y 2010.

Sujetos y métodos

Se trata de un estudio observacional retrospectivo basado en el Registro Regional del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD-AH) de la Consejería de Sanidad y Política Social de la Región de Murcia.

Población de estudio

Está constituida por todos los episodios de hospitalización por agudización de EPOC de personas residentes en la Región de Murcia ingresadas en los hospitales públicos del Servicio Murciano de Salud entre 1997, uno de los primeros en la introducción de la VMNI en esta región, y 2010, último año con datos disponibles.

Definiciones

Agudización de EPOC: Pacientes con diagnóstico principal (códigos de la CIE9-MC) de EPOC (490-492 y 496) o fracaso respiratorio (518.81-84) con un diagnóstico (en la segunda posición) de EPOC. Tipo de intervención ventilatoria: VMNI definida por el código CIE9-MC 93.90 y VMI definida por los códigos CIE9-MC 93.91, 96.70, 96.71, 96.72. De acuerdo a ello, los pacientes se clasificaron en 3 grupos: pacientes con VMNI, pacientes con VMI y pacientes sin ningún tipo de intervención ventilatoria. Se consensuó incluir a los pacientes que recibieran ambos tipos de ventilación en el mismo episodio en el grupo de VMI, al no poderse establecer la secuencia con la información disponible.

Variables a estudio

Son las existentes en la fuente de información: sexo, edad, diagnóstico principal (entendido como el que motiva el ingreso), diagnósticos secundarios, frecuentación hospitalaria (número de altas por 100.000 habitantes), uso de cada intervención ventilatoria (número por 100.000 habitantes), mortalidad hospitalaria (muertes por 100 altas) y estancia media.

A partir de todos los diagnósticos existentes, se calculó el índice de Charlson de cada episodio, que es un indicador del riesgo de mortalidad a largo plazo asociado a la comorbilidad31.

Para la elaboración de las tasas (frecuentación y uso de cada técnica) se calcularon las poblaciones a mitad de año por interpolación aritmética según el padrón a 1 de enero (Instituto Nacional de Estadística)32. Se calcularon las tasas estandarizadas de frecuentación y uso según el método directo utilizando como estándar la población murciana a mitad de período. En el caso de la mortalidad anual, se calcularon las tasas estandarizadas por el método directo utilizando como estándar la totalidad de los episodios de hospitalización del período.

Validez de la información

Se comprobó la exhaustividad del CMBD mediante la comparación del total de episodios notificados con el número de casos notificados a la encuesta de establecimientos sanitarios en régimen de internado para cada año. Asimismo, para comprobar la fiabilidad de los casos seleccionados se valoró el número de casos, la tasa poblacional de altas, la comorbilidad (índice de Charlson), la media de diagnósticos, la distribución por sexo y la edad media para cada año del período de estudio, calculando el índice de variación.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo utilizando 2 períodos de igual duración: 1997-2003, período inicial de introducción de la VMNI en los hospitales murcianos, y 2004-2010, segundo período con un uso más consolidado de dicha técnica, utilizando el programa estadístico SPSS.

Se analizaron los cambios en las tendencias temporales de la frecuentación hospitalaria, el uso de cada intervención ventilatoria y la mortalidad hospitalaria mediante un modelo de regresión joinpoint, que identifica los años en que se producen inflexiones o cambios significativos de la tendencia y estima el porcentaje de cambio anual (PCA). Para la estimación de estos modelos se utilizaron las tasas estandarizadas y sus errores estándar. Se permitió un máximo de 2 puntos de inflexión en cada regresión, usando el método de Hudson para encontrar el mejor ajuste del modelo, estimando luego su significación estadística por medio de permutaciones Monte Carlo. Se consideró el valor de PCA estadísticamente significativo si difería de 0 con p<0,05. Este análisis se realizó con el programa Joinpoint versión 4.0.133.

ResultadosValidez de la información

La exhaustividad del CMBD de los hospitales del SMS ha aumentado progresivamente desde 1997, primer año en que se dispone de este indicador, recogiendo desde el año 2002 más del 98% del total de las altas producidas por cualquier causa (tabla 1). El número de altas de pacientes con agudización de EPOC suponen entre un 1,6 y un 2,8% del total de las altas registradas y presenta una variación cíclica, que se refleja en las tasas poblacionales.

Tabla 1.

Valoración de la fiabilidad de la fuente de información. CMBD-AH. Región de Murcia. 1997-2010

Año  Exhaustividada  N.° de casos  % del totala  Tasa por 100.000  Índice de Charlson  Media diagnósticos  % Hombres  Edad media 
1997  88,9  1.935  2,3  174,5  1,1  5,1  82,2  68,9 
1998  94,8  2.257  2,5  201,2  1,2  5,9  84,0  69,1 
1999  91,0  2.435  2,8  213,5  1,3  6,3  84,8  69,9 
2000  89,9  2.173  2,5  185,7  1,3  6,9  84,4  70,3 
2001  96,3  1.928  2,0  159,5  1,5  6,9  86,1  70,7 
2002  98,4  2.347  2,3  188,0  1,5  7,1  86,5  70,7 
2003  98,5  2.479  2,4  193,4  1,6  7,4  85,5  71,6 
2004  100,0  2.153  2,0  163,7  1,7  7,6  86,0  71,8 
2005  98,8  2.276  2,1  168,2  1,7  7,9  86,2  72,2 
2006  100,0  1.910  1,6  138,3  1,7  8,1  87,6  72,4 
2007  99,6  2.313  2,0  164,1  1,7  7,6  84,7  71,8 
2008  99,9  2.078  1,8  144,7  1,7  8,4  89,2  72,5 
2009  100,0  1.909  1,6  131,3  1,8  8,8  88,7  72,4 
2010  99,8  1.834  1,6  125,1  1,9  9,3  90,0  72,8 
Resumen  96,9  30.027  2,2  165,9  1,5  7,2  86,1  71,0 
Índice de variación  1,1  1,4  1,3  1,7  1,7  1,8  1,1  1,1 

Fuente: CMBD-AH. Servicio de Planificación y Financiación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social. Región de Murcia.

a

Se refiere a toda la base de datos del CMBD. Índice de variación: mayor valor/menor valor.

La media de diagnósticos por episodio y el índice de Charlson aumentan a lo largo del período estudiado y presentan una alta correlación entre ellos (r de 0,96, p de 0,01).

La proporción de varones y la edad media son las variables con menor variación. La edad media aumenta desde 68,9 hasta 72,8 años (tabla 1).

Análisis

En los 14 años investigados se identificaron un total de 30.027 altas hospitalarias, de las cuales el 86,1% eran varones con una edad media de 71 años. El 6,9% de los pacientes atendidos precisó tratamiento con ventilación mecánica: un 4,4% con VMNI y un 2,5% con VMI (tabla 2). La mortalidad global fue del 5%, siendo mayor en el grupo que recibió VMI (25,1%). La estancia media fue de 8,4 días (DE=8,2), aumentando en función de la intensidad terapéutica.

Tabla 2.

Evolución anual del uso, mortalidad y estancia hospitalaria de cada tipo de intervención ventilatoria. Región de Murcia. 1997-2010

  Tasa poblacional×100.000Mortalidad (%)Estancia media
  SIV  VMNI  VMI  Total  SIV  VMNI  VMI  Total  SIV  VMNI  VMI  Total 
1997  171,8  0,4  2,3  174,5  4,5  25,0  32,0  4,9  8,5  20,0  18,8  8,6 
1998  194,2  1,7  5,4  201,2  3,9  15,8  41,7  5,0  8,6  11,0  15,8  8,8 
1999  204,0  3,7  5,8  213,5  4,2  21,4  33,3  5,3  8,2  12,6  15,1  8,4 
2000  178,7  2,4  4,7  185,7  3,4  21,4  25,5  4,2  8,0  11,5  23,5  8,4 
2001  152,6  2,1  4,8  159,5  3,4  16,0  24,1  4,2  7,8  11,9  15,7  8,1 
2002  178,9  4,4  4,7  188,0  4,5  7,3  20,3  5,0  8,3  9,0  12,9  8,4 
2003  179,6  7,6  6,2  193,4  4,7  6,2  25,3  5,4  7,8  11,5  11,7  8,1 
2004  150,5  7,4  5,8  163,7  4,1  6,2  22,4  4,8  8,1  9,8  12,8  8,3 
2005  153,4  8,3  6,5  168,2  4,8  8,9  18,2  5,5  8,3  10,6  14,1  8,6 
2006  126,3  9,7  2,2  138,3  4,4  8,2  19,4  4,9  7,8  9,6  10,6  7,9 
2007  152,5  10,4  1,3  164,1  4,6  12,3  27,8  5,2  8,4  9,2  11,3  8,5 
2008  130,5  11,5  2,6  144,7  4,0  7,3  21,1  4,6  8,3  10,6  13,3  8,5 
2009  115,0  13,0  3,2  131,3  5,2  6,9  19,1  5,7  8,4  11,4  15,3  8,9 
2010  107,4  15,1  2,5  125,1  3,6  9,5  24,3  4,7  7,8  11,3  11,6  8,3 
Total  154,5  7,4  4,1  165,9  4,2  9,3  25,1  5,0  8,2  10,7  14,5  8,4 

SIV: sin intervención ventilatoria; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Fuente: CMBD-AH. Servicio de Planificación y Financiación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política Social. Región de Murcia.

De los 737 pacientes incluidos en el grupo de VMI, un 11,4% también habían recibido VMNI en el mismo episodio. Los pacientes que recibieron ambos tratamientos no diferían en edad, sexo o mortalidad del resto, sin embargo la estancia media fue mayor (20,9 versus 13,7 días en los que solo recibieron VMI, p<0,01).

Análisis joinpoint

No se identificaron cambios o puntos de inflexión estadísticamente significativos en las tendencias en ninguno de los análisis realizados.

La frecuentación hospitalaria presentó una tendencia descendente a lo largo del período 1997-2010 con un porcentaje de cambio anual medio del -3,4% estadísticamente significativo (PCA=-3,4; IC95%: -4,8 a -2,0; p<0,05) (fig. 1). En los episodios sin ninguna intervención se apreció una tendencia decreciente estadísticamente significativa con un PCA medio de -4,2% (IC95%: -5,6 a -2,8; p<0,05); también se apreció una tendencia estadísticamente significativa pero ascendente en el uso de de la VMNI (PCA=16,4; IC95%: 12,0 a 20,9; p<0,05). En el caso del uso de la VMI, aunque existe una tendencia descendente, el PCA medio (PCA=-4,5; IC95%: -10,3 a 1,7) no llega a la significación estadística (fig. 1).

Figura 1.

Frecuentación hospitalaria y uso de cada técnica ventilatoria. Tasas anuales por 100.000 habitantes estandarizadas por edad. Región de Murcia 1997-2010. Regresión joinpoint.

(0.33MB).

La mortalidad global presentó una tendencia ascendente que no fue estadísticamente significativa (PCA de 0,5; IC95%: -1,3 a 2,4) (fig. 2). Asimismo, tampoco se observó significación estadística en la tendencia de la mortalidad en el grupo que no recibió ninguna intervención (PCA=0,1; IC95%: -1,6 a 1,9). En el grupo que recibió VMNI se observó una tendencia decreciente con un porcentaje de cambio anual medio del -7,1% estadísticamente significativo (IC95%: -11,7 a -2,2; p<0,05), mientras que en el grupo con VMI se apreció una tendencia decreciente de pequeña magnitud y sin significación estadística (PCA=-0,8; IC95%: -6,1 a 4,8).

Figura 2.

Mortalidad global y por grupos de intervención. Tasas anuales por 100 estandarizadas por edad y sexo. Región de Murcia 1997-2010. Regresión joinpoint.

(0.35MB).
Análisis por agrupaciones de años

La frecuentación hospitalaria global por las patologías respiratorias estudiadas disminuyó de 187,9 episodios por 100.000 habitantes en el primer septenio a 147,5 en el segundo, con un predominio de los hombres en todos los grupos de edad (tabla 3).

Tabla 3.

Características demográficas, clínicas e indicadores de hospitalización según grupos de intervención ventilatoria, por grupos de edad y septenios. Región de Murcia. 1997-2010

    N° casosFrecuentación*  Uso**Mortalidad***Estancia mediaComorbilidad#Varones (%)
    SIV  VMNI  VMI  Total    SIV  VMNI  VMI  SIV  VMNI  VMI  Total  SIV  VMNI  VMI  Total  SIV  VMNI  VMI  Total  SIV  VMNI  VMI  Total 
1997–20030–44  452  11  470  8,6  8,2  0,1  0,2  0,4  14,3  9,1  0,9  6,3  11,4  41,8  7,2  0,4  1,1  0,8  0,4  66,8  71,4  81,8  67,2 
45–64  2682  70  95  2847  175,1  164,9  4,3  5,8  1,8  1,4  17,9  2,3  8,0  9,6  13,1  8,2  1,3  2,0  1,7  1,4  88,7  94,3  93,7  89,0 
65–74  5802  113  178  6093  872,3  830,6  16,2  25,5  3,1  13,3  29,2  4,0  8,2  11,3  17,8  8,5  1,4  1,8  1,3  1,4  89,0  85,0  83,1  88,8 
75–84  4913  71  107  5091  1364,1  1316,4  19,0  28,7  5,8  18,3  33,6  6,6  8,4  12,8  12,2  8,6  1,4  2,0  1,4  1,4  82,1  81,7  83,2  82,1 
≥ 85  1033  11  1053  1022,3  1002,9  8,7  10,7  9,4  33,3  81,8  10,4  7,9  11,9  10,6  8,0  1,2  1,3  1,3  1,2  71,6  55,6  90,9  71,7 
Total  14.882  270  402  15554  187,9  179,7  3,3  4,9  4,1  12,2  28,6  4,9  8,2  11,3  15,7  8,4  1,4  1,9  1,4  1,4  84,8  85,2  85,8  84,8 
2004–20100–44  345  12  360  5,6  5,4  0,2  0,0  0,6  0,0  0,0  0,6  6,0  7,3  13,7  6,1  0,8  0,7  1,0  0,8  71,6  91,7  100,0  72,5 
45–64  2004  257  76  2337  112,3  96,3  12,3  3,7  1,3  3,5  14,5  2,0  7,6  9,2  15,1  8,0  1,6  1,9  1,8  1,6  84,6  88,7  86,8  85,1 
65–74  4081  370  121  4572  638,2  569,7  51,7  16,9  3,0  5,9  16,5  3,6  8,3  10,5  12,2  8,6  1,8  2,0  1,7  1,8  91,4  90,8  88,4  91,2 
75–84  5202  360  115  5677  1134,1  1039,2  71,9  23,0  5,4  11,9  27,0  6,2  8,4  11,5  13,4  8,7  1,8  2,1  1,8  1,8  87,6  85,3  87,0  87,4 
≥ 85  1441  66  20  1527  1135,9  1071,9  49,1  14,9  9,9  25,8  40,0  11,0  8,2  10,4  9,8  8,3  1,6  1,8  1,6  1,6  82,7  77,3  90,0  82,6 
Total  13073  1065  335  14473  147,5  133,2  10,9  3,4  4,4  8,5  20,9  5,1  8,2  10,5  13,1  8,5  1,7  2,0  1,8  1,7  87,3  87,6  87,8  87,4 

SIV: sin intervención ventilatoria; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

Tasa de frecuentación hospitalaria, altas por 100.000 habitantes.

*Tasa de uso por 100.000 personas.

**

Tasa de uso por 100.000 personas.

***

Tasa por 100 altas.

#

Índice de Charlson. Fuente: CMBD-AH. Servicio de Planificación y Financiación Sanitaria. Consejería de Sanidad y Política.

El uso de la VMI, medido a través de la tasa poblacional, disminuyó en el segundo septenio (3,4 versus 4,9 por 100.000), excepto en los mayores de 85 años (tabla 3). El uso de la VMNI sufrió un claro incremento en el segundo septenio (10,9 casos por 100.000 versus 3,3), siendo más relevante en mayores de 65 años. La tasa poblacional de episodios en los que no se aplicó ninguna técnica disminuyó en el segundo septenio (133,2 versus 179,7). No se apreciaron diferencias de género en el uso de estas técnicas.

La mortalidad global aumentó muy levemente en el segundo septenio, a expensas de los mayores de 85 años. En el grupo con VMNI disminuyó en el segundo septenio (8,5 por 100 versus 12,2) (tabla 3), excepto en los individuos de 45-64 años en los que aumentó. En el grupo con VMI, la mortalidad disminuyó en el segundo septenio, siendo dicho descenso más relevante en los mayores de 85 años, mientras que aumentó ligeramente en los pacientes sin ningún tipo de intervención ventilatoria. En el primer septenio, la mortalidad en el grupo con VMNI casi triplicó la mortalidad en el grupo sin intervención, mientras que en el segundo la duplicó (8,4 versus 4,4 por 100 altas) (tabla 3).

La estancia media disminuyó en el segundo septenio en los grupos con VMNI y VMI, manteniéndose estable en el grupo sin intervención ventilatoria. La estancia media en el grupo de VMNI tuvo valores intermedios a la de los otros grupos (tabla 3).

La comorbilidad (índice de Charlson) en el grupo VMI (1,6) fue similar a la de los que no recibieron ninguna intervención (1,5) e inferior al grupo con VMNI (2,0), aumentando en el segundo septenio (tabla 3).

Discusión

Este estudio es el primero que analiza, utilizando bases de datos clinicoadministrativas, la introducción de la VMNI en la práctica clínica diaria, en todos los pacientes atendidos por agudización de EPOC (más de 30.000 altas) en todos los hospitales públicos (9) de una zona geográfica (con 1.500.000 habitantes) durante un largo período de tiempo (14 años). La casi totalidad de los estudios publicados en relación con este tema se basan en encuestas a los profesionales25–28, habiéndose encontrado solamente un estudio similar realizado en EE. UU.12 sobre pacientes con EPOC en una muestra de hospitales durante un período de 10 años (1998-2008).

Aunque la frecuentación hospitalaria de los pacientes con agudización de EPOC ha disminuido en el período estudiado, el uso de la VMNI (12,1% de los pacientes en el último año) presenta una tendencia ascendente, lo que ocurre a expensas de la disminución tanto del grupo de pacientes a los que no se aplica ninguna técnica ventilatoria como del grupo con VMI, si bien en este último caso el cambio no es estadísticamente significativo; estas mismas tendencias se observan cuando se estudia la evolución anual de los porcentajes en cada grupo (fig. 3). La mortalidad global (4,7% en el último año) y en el grupo de pacientes sin intervención presenta una tendencia creciente, no siendo el cambio estadísticamente significativo en ambos casos. En los grupos de intervención disminuye pero solo alcanza significación estadística en el grupo de VMNI. En resumen, la introducción de la VMNI se ha dirigido fundamentalmente hacia los pacientes en los que no se intervenía anteriormente y su uso no ha afectado a la mortalidad global.

Figura 3.

EPOC. Evolución anual por grupo de intervención (%). Región de Murcia 1997-2010. SIV: sin intervención ventilatoria; VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.

(0.06MB).

La evolución del uso de la VMNI ha seguido un patrón similar al esperado: un aumento paulatino en el inicio que se incrementa con más fuerza según pasan los años y la técnica está más consolidada, aunque no se identifica ningún año de cambio de tendencia. Esta situación, al igual que en el estudio americano12, se ha acompañado de un descenso en el uso de la VMI aunque dicha tendencia no es estadísticamente significativa en el presente estudio. La proporción de pacientes con algún tipo de soporte ventilatorio fue ligeramente inferior a la observada en dicho estudio (6,9 versus 8,1%)12. De los pacientes ventilados, más del 60% lo fueron con VMNI, siendo esta tasa superior a las descritas tanto en los estudios basados en encuestas25,26,34 como en el primer estudio mencionado12 donde solo alrededor del 34% de los pacientes ventilados fueron tratados inicialmente con VMNI.

En comparación con el trabajo americano12, se aprecia que las tasas de mortalidad en los pacientes estudiados tratados tanto con VMNI como invasiva son similares. Las tasas de mortalidad en el grupo tratado con VMNI halladas en ambos estudios así como las descritas en otro estudio observacional prospectivo sobre unos 9.000 pacientes con EPOC realizado en Reino Unido en el año 201135 son superiores a las de los ensayos clínicos. Esta mayor mortalidad en la práctica habitual, que sobre todo se observa en el período inicial en nuestro caso, podría ser explicada por ciertos sesgos en la selección de los primeros pacientes tratados con VMNI, su uso como techo de tratamiento en pacientes muy graves o a la curva de aprendizaje de la técnica, entre otros factores que la fuente de información utilizada no recoge y puede ser el motivo del descenso de la mortalidad observado en el segundo septenio. En el estudio americano12, la mortalidad disminuye significativamente en los 3 grupos de pacientes, mientras que en nuestro caso el comportamiento es distinto, ya que la mortalidad disminuye en los 2 grupos de intervención (sin significación estadística en el de VMI), pero no en el grupo de pacientes a los que no se aplicó ninguna técnica ventilatoria.

Con la información disponible, las diferencias en la evolución de la mortalidad no pueden ser explicadas por cambios en la comorbilidad de los pacientes. La tendencia de la mortalidad observada en el grupo de no intervención unido al descenso de las tasas poblacionales en dicho grupo a lo largo de los años parece apoyar que la VMNI podría haber sido usada en nuestra región en pacientes menos graves que, anteriormente a su introducción, no eran tratados con ningún tipo de soporte ventilatorio.

No parece que la introducción de la VMNI haya influido de manera apreciable en la estancia media de los pacientes.

El uso de bases de datos clinicoadministrativas, frente a sus ventajas (disponibilidad de la información, escasos costes, entre otras), también presenta limitaciones. Aunque la información disponible y los pacientes parecen bastante homogéneos, sobre todo en los últimos 10 años del estudio, resulta obvio que dicha fuente no incluye información clínica relevante y precisa sobre la gravedad de la patología respiratoria en el momento del ingreso (gasometría), la situación clínica previa de los pacientes, la respuesta al tratamiento con VMNI, ni la ubicación de los mismos dentro del hospital (ingresos en la UCI). Además, al utilizar los códigos CIE9-MC para identificar a los pacientes con EPOC así como para definir los grupos de intervención podría existir un cierto sesgo de mala clasificación por errores en la codificación y/o cambios en las normas de codificación que se han producido a lo largo del período.

La mejora de la fuente de información utilizada a lo largo del período estudiado no parece influir en los resultados. Se observa un aumento en la exhaustividad del CMBD, pero ya desde el principio se disponía de información como mínimo del 90% del total de los pacientes atendidos por cualquier causa. La mejora en el proceso de elaboración de los informes de alta, base de la información contenida en el CMBD, y su codificación se traduce en un aumento de la media de diagnósticos y, consecuentemente, del índice de Charlson. La alta correlación entre estos 2 indicadores unida a las escasas diferencias en el valor del índice de Charlson entre los grupos de intervención orienta hacia que más que un aumento en la complejidad de los pacientes se ha producido una mejora en el proceso de codificación. Por otra parte, se hace patente que el índice no tiene valor predictivo sobre la gravedad del paciente en términos de necesidad de usar o no ventilación asistida.

En conclusión, este estudio parece indicar que la introducción de la VMNI en la Región de Murcia ha incidido primordialmente en los pacientes que anteriormente no se sometían a ventilación asistida. No se aprecia una mejora de los resultados, en términos de mortalidad o estancia media global, ligada a su introducción. La realización de estudios con fuentes de información más precisas (estudios basados en las historias clínicas, estudios económicos) permitiría conocer de manera más exacta los beneficios que ha aportado la VMNI al tratamiento de estos pacientes y reorientar, si fuese necesario, las indicaciones de esta tecnología en los hospitales murcianos.

Conflicto de intereses

Los autores trabajan para el sistema sanitario público y no han percibido ninguna ayuda o beca de empresas relacionadas con estas tecnologías. Para la realización de este trabajo no se ha recibido ningún tipo de financiación externa.

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