El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) fue descrito en 1967 por Ashlaugh et al1 en un grupo de 12 pacientes con diferentes enfermedades subyacentes que tenían en común la presencia de insuficiencia respiratoria de inicio brusco, caracterizada por disnea intensa, hipoxemia refractaria e infiltrado alveolar bilateral difuso. En 1976 el grupo dirigido por Katzenstein2 describió la alteración histológica que es característica del SDRA, con la presencia inicial de edema intersticial e intraalveolar, seguida de membranas hialinas, hiperplasia de neumocitos tipo II en el alvéolo y, en caso de no cesar el estímulo nocivo, fibrosis intersticial por proliferación de fibroblastos. Este conjunto de cambios histológicos se denomina daño alveolar difuso.

En 1992 la Conferencia de Consenso Americana-Europea estableció una definición de consenso del SDRA3, para la que se precisa que se cumplan 4 criterios clínicos: a) comienzo agudo; b) relación presión arterial de oxígeno (PaO2)/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) igual o menor de 200; c) infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax, y d) presión de oclusión de la arteria pulmonar de 18 mmHg o menor o ausencia de signos clínicos de hipertensión de la aurícula izquierda. En esa misma conferencia se definió una entidad clínica denominada lesión pulmonar aguda, cuyos criterios de diagnóstico eran idénticos a los del SDRA, a excepción del criterio de oxigenación, pues en este caso la relación PaO2/FiO2 debía ser igual o menor de 300.

Esta definición no fue validada frente a la presencia de alteraciones histológicas características de daño alveolar difuso hasta hace 4 años4. En este estudio se encontró que los criterios clínicos de la Conferencia de Consenso tenían una sensibilidad del 76% y una especificidad del 75% para detectar daño alveolar difuso en pacientes con factores de riesgo. Si se consideraba aisladamente a los pacientes con un factor de riesgo pulmonar, estos resultados descendían al 61 y al 69%, respectivamente. Sin embargo, cuando se analizó a los pacientes con un factor de riesgo extrapulmonar, la sensibilidad se elevó hasta el 85%, mientras que la especificidad fue del 78%. En el momento actual, a la espera de nuevos criterios o pruebas diagnósticas que permitan mejorar estos criterios, son los que se utilizan habitualmente en la práctica clínica y para la inclusión de pacientes en los ensayos clínicos sobre esta enfermedad.

Desde su descripción se han publicado numerosos estudios que han informado de que la lesión pulmonar aguda y el SDRA tienen una elevada incidencia, que oscila entre 13,5 y 79 casos por cada 100.000 habitantes-año5–7. De éstos, entre el 75 y el 85% cumplen criterios de deterioro de la oxigenación para SDRA, representando entre el 9 y el 20% de los pacientes que precisan ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos8,9. Además, es una enfermedad que se asocia a una elevada mortalidad, que oscila entre el 40 y el 65%5–7,9 dependiendo de si la información procede de ensayos clínicos aleatorizados, en los que se selecciona a la población, o de estudios observacionales, que reflejan la actividad diaria en la asistencia real. Por todo esto no es de extrañar que en los últimos años se hayan investigado numerosos tratamientos para revertir la evolución del SDRA (tabla 1). La mayoría de ellos no ha demostrado beneficio en lo que se refiere a disminución de la mortalidad o de los días de ventilación mecánica. Tan sólo la ventilación protectora, caracterizada por volúmenes corrientes bajos con limitación de la presión meseta, cuenta con 2 ensayos clínicos que muestran un claro beneficio en términos de reducción de la mortalidad10,17.

Tabla 1. Tratamientos probados en el síndrome de distrés respiratorio agudo

Uno de los tratamientos que han despertado mayores expectativas desde el primer estudio de Douglas et al23 es la posición en decúbito prono. La eficacia real de esta medida es lo que se va a analizar a continuación.

En 1976 Douglas et al23 colocaron en decúbito prono a 6 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, con lo que aumentó la PaO2 arterial en una media de 69 mmHg (rango: 2–178 mmHg), lo cual permitió reducir la FiO2 en 4 pacientes. Tras la colocación de nuevo en supino, el aumento de la PaO2 arterial mantenía una elevación media de 35 mmHg (rango: 4–110 mmHg). Desde entonces se han realizado múltiples estudios con la intención de entender la fisiopatología de esta medida y evaluar si aporta beneficio clínico a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por SDRA.

El factor que más contribuye al incremento de la PaO2 es la mejoría de la relación ventilación/perfusión. Recordemos brevemente que la presión transpulmonar es la diferencia entre la presión alveolar y la presión intrapleural; por lo tanto, cuanto mayor es la presión transpulmonar, mayores son la expansión del pulmón y la entrada de aire. En el decúbito supino el gradiente de presión transpulmonar es mayor en las zonas no dependientes (esternal) que en las dependientes (dorsal). La consecuencia es un llenado alveolar heterogéneo.

En el SDRA, a pesar de que es una enfermedad que afecta al pulmón de forma parcheada y aparentemente difusa, la diferencia del gradiente transpulmonar entre zonas dependientes y zonas no dependientes se acentúa. El decúbito prono varía la distribución de este gradiente de presión transpulmonar en relación con la redistribución de los infiltrados, el peso de la masa cardíaca, variaciones en la distensibilidad pulmonar y el desplazamiento cefálico del abdomen, lo cual lleva a una ventilación alveolar más homogénea (fig. 1).

Figura 1. Cambios de la distribución de la presión transpulmonar y de la perfusión producidos por el decúbito prono. MC; peso de la masa cardíaca; PTr: presión transpulmonar; V’/Q’: relación ventilación/perfusión; ?: perfusión.

Además, la perfusión, que en estos pacientes es mayor en la región dorsal en decúbito supino, no varía significativamente con el decúbito prono, lo que lleva a una mejor relación ventilación/perfusión24,25.

El descenso de la distensibilidad pulmonar en pacientes con SDRA se produce por una distribución heterogénea de la presión transpulmonar, con hiperinsuflación de las zonas no dependientes y colapso y/u ocupación de las zonas dependientes, acompañada de aumento de líquido en el tejido intersticial24. En los pacientes que presentan como causa etiológica del SDRA una afectación pulmonar, en el decúbito prono se observa un descenso de la distensibilidad torácico-abdominal, pero manteniéndose sin variación la del sistema respiratorio total26. Tras la colocación de los pacientes en decúbito supino la distensibilidad total aumenta, lo que parece implicar una mejoría de la distensibilidad pulmonar.

La disminución de la hiperinsuflación en decúbito prono permite que la aplicación de la presión positiva teleespiratoria o de maniobras de reclutamiento distribuya las presiones de forma más homogénea, lo que da lugar a una expansión más uniforme del pulmón con una mínima redistribución de la perfusión24.

La distribución más homogénea de la presión transpulmonar disminuye la tensión y el estrés pulmonares producidos por la ventilación mecánica27. Estos factores se han asociado al empeoramiento y a la aceleración de esta lesión.

De las posibles ventajas aportadas por el decúbito prono, la que se ha considerado que puede reportar mayor beneficio a los pacientes con SDRA es la mejoría de la oxigenación. Esto ha llevado a la realización de múltiples estudios que evidencian esta mejoría tras la colocación de los pacientes en decúbito prono (tabla 2). En 1997 Blanch et al29 demostraron la mejoría de la oxigenación en 23 pacientes con SDRA tras colocarlos en decúbito prono durante 60 a 90 min, con un aumento medio (±desviación estándar) de la relación PaO2/FiO2 de 78±37 en decúbito supino a 115±31 en decúbito prono (p<0,001). Además, se acompañó de una mejoría de la mecánica respiratoria, objetivada por un aumento de la distensibilidad toracopulmonar y una disminución del cortocircuito.

Tabla 2. Estudios que han analizado la oxigenación utilizando el decúbito prono

La etiología del SDRA parece tener también importancia para conseguir una respuesta favorable. Lim et al43 observaron que los pacientes en que la etiología era extrapulmonar presentaban una mejoría a partir de los 30 min de iniciar el decúbito prono (155±91 mmHg), mejoría que se mantenía a las 2 h. En cambio, en aquéllos con etiología pulmonar la respuesta resultaba significativa sólo a partir de las 2 h en decúbito prono (158±60 mmHg).

Cabe reseñar que en los estudios que analizaron la oxigenación la mejoría se mantenía en las primeras horas tras la colocación de nuevo en decúbito supino. Si bien durante un período corto este efecto persiste, en los estudios que han evaluado la oxigenación en períodos de tiempo más largos (días) este efecto se pierde y, por lo tanto, también su posible beneficio.

Los resultados de los estudios que han analizado el efecto de las maniobras de reclutamiento son dispares. En pacientes con SDRA cuya causa etiológica es de origen pulmonar algunos estudios no detectan diferencias entre realizar maniobras de reclutamiento en decúbito prono y en decúbito supino. Sin embargo, Pelosi et al31 encontraron una mejoría de la relación ventilación/perfusión tras la realización de las maniobras de reclutamiento en un grupo de pacientes con SDRA cuya etiología también era pulmonar. En estudios con pacientes que presentaban SDRA cuya causa etiológica era extrapulmonar, se observó un posible efecto sinérgico al colocarlos en decúbito prono y realizar maniobras de reclutamiento29,34. En la misma línea, Gainnier et al39, que administraron diferentes cantidades de presión positiva teleespiratoria (0; 5; 10, y 15 cmH2O) a pacientes con SDRA, detectaron un efecto aditivo entre la aplicación de PEEP y el decúbito prono, con la consiguiente mejoría de la oxigenación, efecto que fue más marcado en los pacientes con infiltrados localizados.

Recientemente Mentzelopoulos et al27 han observado que los pacientes con SDRA precoz y grave presentan en decúbito prono una disminución de la tensión y el estrés pulmonares27. Estos factores se asocian al desarrollo de la lesión inducida por la ventilación mecánica. En esta línea, Papazian et al44, que midieron en un grupo de pacientes con SDRA la concentración de citocinas proinflamatorias (interleucina-8) en el lavado alveolar, encontraron un descenso en los pacientes ventilados mecánicamente en decúbito prono frente a aquéllos ventilados en decúbito supino.

De todos estos posibles efectos beneficiosos, en los ensayos clínicos diseñados para comprobar el efecto del decúbito prono en la evolución de estos pacientes38,40,42, sólo se ha analizado el efecto en la oxigenación como resultado secundario, y se ha confirmado que el decúbito prono mejora este parámetro (tabla 3). Las diferencias más significativas se hallaron en el estudio de Mancebo et al42 (PaO2/FiO2: 175±85 en supino frente a 218±85 en prono; p<0,001). De los 3 ensayos, es este estudio en el que los pacientes permanecen más horas/día en decúbito prono; sin embargo, estas diferencias desaparecieron al séptimo día de tratamiento.

Tabla 3. Estudios clínicos que han analizado los resultados al utilizar el decúbito prono

Tras esta mejoría tan importante observada en los parámetros fisiológicos en algunos estudios, se han realizado ensayos clínicos para analizar los resultados reales en la práctica clínica habitual (mortalidad, tiempo de ventilación mecánica y tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos). Hasta el momento se han publicado 3 estudios que comparan el efecto que tiene en la mortalidad de los pacientes la ventilación mecánica en decúbito prono con respecto a la ventilación mecánica en decúbito supino.

En el primero, llevado a cabo por Gattinoni et al38 en 2001, se aleatorizó a 304 pacientes con lesión pulmonar aguda/SDRA a estar en decúbito prono 6 h al día durante 10 días o permanecer en decúbito supino. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 10 días (un 21,1 frente al 25%; riesgo relativo [RR]=0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,56–1,27) ni al alta de la unidad de cuidados intensivos (el 50,7 frente al 48%; RR=1,05; IC del 95%, 0,88–1,28), y tampoco a los 6 meses (un 62,5 frente a un 58,6%; RR=1,06; IC del 95%, 0,88–1,28). En el análisis de subgrupos se observó que los pacientes que presentaban la PaO2/FiO2 más baja o una puntuación más alta en el Simplified Acute Physiology Score (SAPS II), o que habían requerido volúmenes corrientes más elevados (>12 ml/kg), experimentaban una disminución del RR de fallecer al décimo día, tendencia que desaparecía en el momento de recibir el alta de la unidad de cuidados intensivos. La interpretación de los autores de esta mejoría pasajera es una posible insuficiente duración de el decúbito prono.

Similares fueron los resultados obtenidos en 2004 por Guérin et al40, que no detectaron diferencias en la mortalidad de 791 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y PaO2/FiO2 menor de 300 a los 28 días (un 32,4 frente a un 31,5%; RR=0,97; IC del 95%, 0,79 1,19) ni a los 90 días (un 43,3 frente a un 42,2%; RR=0,8; IC del 95%, 0,84–1,13; p=0,74), a pesar de haber diferencias significativas a favor del grupo de decúbito prono en la PaO2/FiO2 en los 28 primeros días. Creemos que una limitación que conviene considerar a la hora de interpretar los resultados de este estudio es que hasta un 25% de los pacientes del grupo de decúbito prono no permanecieron en esta posición las 8 h diarias que se había indicado en el diseño del estudio.

En el último estudio, realizado por Mancebo et al42 y publicado en 2006, se aleatorizó a 136 pacientes con criterios de SDRA a estar en decúbito prono durante 20 h al día desde la inclusión o permanecer en decúbito supino. Es el único de los 3 estudios en que se incluyó un protocolo de ventilación mecánica, de sedación y de extubación común en ambos grupos. Además, de los 3 estudios, fue el que incluyó a los pacientes con el diagnóstico de SDRA más reciente (tiempo desde el diagnóstico hasta la aleatorización: 1,25±1,18 días; rango: 0–6 días). La mortalidad en la unidad de cuidados intensivos no presentó diferencias significativas (un 43 frente a un 58%; p=0,12), a pesar de una reducción absoluta del 15% y relativa del 25%, que se mantuvo al alta del hospital. En este estudio es importante reseñar la imposibilidad de incluir a los 200 pacientes estimados; por lo tanto, no se llegó al tamaño muestral calculado a priori.

Como ya se ha descrito, en estos 3 estudios se observó una mejoría significativa de la oxigenación no sólo durante el período de decúbito prono, sino también posteriormente. Ante estos datos la pregunta es: ¿por qué la mejoría en la oxigenación no implica necesariamente una disminución de la mortalidad? Recordemos que la hipoxemia per se es causa del fallecimiento “sólo” en el 9–27% de los pacientes con SDRA4,45,46 y que el fracaso multiorgánico es el mayor responsable del resto de las muertes según las series.

En ninguno de los 3 estudios hubo diferencias en la puntuación del SAPS II a las 24 h, y tampoco en el desarrollo de nuevo fracaso de órganos durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos, sólo comunicado por el grupo francés y el español. Ante estos datos, las posibilidades son 3: a) que al no intervenir ni mejorar el desarrollo del fracaso de órganos no mejore la mortalidad; b) la necesidad de un número más elevado de pacientes para obtener unas diferencias estadísticamente significativas, y c) que la definición de SDRA tiene poca especificidad, por lo que muchos de los pacientes que se ponen en decúbito prono podrían tener otra enfermedad de base4.

El Prone-Supine Study Group47 publicó un análisis retrospectivo de 225 pacientes, con criterios de lesión pulmonar aguda/SDRA, que permanecieron en decúbito prono (152 del estudio de Gattinoni et al y 73 del estudio piloto). En el análisis multivariante se observó que la reducción de la presión arterial de anhídrido carbónico tras el decúbito prono se asociaba a una mejoría de la supervivencia a los 28 días. Sin embargo, los pacientes que mejoraban la oxigenación tanto en la primera tanda de decúbito prono como posteriormente no mostraron diferencias en la mortalidad.

Por otro lado, la población incluida en los estudios no es la misma y las muestras presentan una heterogeneidad tanto en el momento de inicio del estudio como en el tiempo de aplicación, lo que dificulta la posibilidad de comparar los resultados.

De los 3 estudios en que se evaluaron resultados de interés clínico, sólo los de Gattinoni et al40 y Guérin et al42 comunicaron el efecto en los días de ventilación mecánica, sin encontrar diferencias entre ambos grupos.

Antes de introducir una intervención de estas características en la práctica clínica habitual, hay que preguntarse si es una medida segura para el paciente. Las posibles complicaciones analizadas han sido la aparición de úlceras por presión, el desplazamiento del tubo endotraqueal, torácico y catéter vascular, extubación accidental, obstrucción del tubo endotraqueal, aumento de necesidad de sedación y relajación, desarrollo de neumonías asociadas a la ventilación mecánica y la intolerancia de la nutrición enteral.

Gattinoni et al38 fueron los primeros en describirlas en un ensayo clínico aleatorizado, en el que encontraron sólo un aumento de la aparición o empeoramiento de úlceras de presión en el grupo de decúbito prono (1,9±1,3 frente a 2,7±1,7; p=0,004). Las úlceras se distribuyeron de forma heterogénea: un 46% de los pacientes las presentaron en la pelvis, el 21% en el tórax y el 19% en las piernas. Guérin et al40 observaron asimismo un aumento de la aparición de úlceras, además de un incremento de las obstrucciones y desplazamientos del tubo endotraqueal. Mancebo et al42 comunican una tasa elevada de complicaciones, pero en su mayoría no pueden considerarse graves para el paciente.

Con respecto a la nutrición enteral precoz en los pacientes en decúbito prono, éstos presentan más episodios de intolerancia (el 82 frente a un 49%) con menores volúmenes de nutrición48. Los agentes procinéticos y las sondas nasoyeyunales son 2 opciones que deben tenerse en cuenta para mejorar estas complicaciones.

Hasta el momento sólo se han realizado 2 estudios que han comunicado la frecuencia de la aplicación del decúbito prono en la práctica clínica habitual49,50. En 1998 nuestro grupo realizó un estudio sobre la utilización de la ventilación mecánica mediante un ensayo observacional epidemiológico en 365 unidades de cuidados intensivos de 20 países49. El decúbito prono se utilizaba en el 13% de los pacientes con SDRA. Es probable que esta práctica estuviera relacionada con los resultados de estudios que analizaban fundamentalmente su efecto sobre los parámetros fisiológicos.

En 2004 se repitió el estudio en 349 unidades de cuidados intensivos de 23 países con un método similar50. Los resultados mostraron una clara reducción de su utilización, que descendió hasta el 7% (fig. 2). En el período de tiempo comprendido entre ambos estudios tan sólo se publicó un ensayo clínico que analizaba el efecto sobre la mortalidad, sin encontrar diferencias entre el decúbito prono y el supino, como ya se ha comentado38, por lo que parece haber una relación entre estos resultados y el descenso de su utilización. Posteriormente se han publicado 2 estudios más con resultados similares40,42, de modo que no cabe suponer que vaya a producirse un incremento de su uso.

Figura 2. Variación del uso del decúbito prono entre los años 1998 y 2004, en la población total y en los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), en las mismas unidades de cuidados intensivos.

Durante los últimos 20 años numerosos estudios han demostrado la mejoría de la oxigenación con el decúbito prono en pacientes que presentan SDRA. En la actualidad existe una fuerte evidencia de que el decúbito prono no mejora la mortalidad y tampoco disminuye los días de ventilación mecánica en estos pacientes. Si bien en la práctica clínica habitual, y ante situaciones de hipoxemia grave refractaria, es una medida que se aplica, no se recomienda su utilización sistemática en los pacientes con SDRA.

Autor para correspondencia.

Andrés Esteban

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