La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es sin duda una de las enfermedades crónicas más relevantes en el mundo occidental. En España, la prevalencia estimada para población de 40–69 años se sitúa en el 9,1%1, lo cual permite inferir unas cifras que superan el millón y medio de personas afectadas en nuestro país. La tendencia para los próximos años es igualmente desalentadora debido, entre otras razones, a la incorporación reciente de la mujer al tabaquismo y al todavía elevado consumo de tabaco en nuestra sociedad. Más allá de las cifras brutas de prevalencia, la realidad individual muestra una enfermedad que, a medida que progresa, comporta un deterioro del estado de salud del paciente, intolerancia al ejercicio, exacerbaciones repetidas y mortalidad prematura. El perfil crónico y progresivo de la enfermedad, su elevada prevalencia y un control deficitario con frecuentes desestabilizaciones son las principales causas de una fuerte demanda asistencial. Se estima que cerca del 10–12% de todas las consultas médicas en atención primaria y cerca del 10% de los ingresos de causa médica son debidos a esta enfermedad2. Además, la EPOC se sitúa en la actualidad como la quinta causa de muerte en España y la cuarta en el mundo, únicamente por detrás de las enfermedades coronarias, las cerebrovasculares y las neoplasias, siendo la única enfermedad de este grupo que está aumentando en frecuencia3. Para el año 2020 se espera que ocupe el tercer lugar en el escalafón mundial de mortalidad y el quinto en incapacidad4.

Con el objeto de mejorar este panorama, las principales sociedades científicas, tanto nacionales5 como internacionales6–8, han elaborado guías de práctica clínica (GPC) destinadas a unificar criterios y mejorar todos y cada uno de los apartados de la enfermedad. Entre los objetivos concretos de estas GPC destacan: sintetizar la evidencia científica disponible, mejorar la calidad asistencial, procurar uniformidad en las actuaciones clínicas, mejorar la relación coste-efectividad, orientar a las agencias reguladoras e identificar las principales áreas de incertidumbre donde es preciso concentrar los nuevos esfuerzos en investigación. Sin embargo, la realidad asistencial dista mucho del escenario ideal. Por ejemplo, según datos del estudio IBERPOC, cerca del 80% de los pacientes con EPOC no habían sido diagnosticados previamente, mientras que algo más del 50% de los casos graves no recibían tratamiento específico1. En el estudio EFRAM, algo más del 85% de los pacientes ingresados por exacerbación de la enfermedad no habían participado en programas de rehabilitación respiratoria durante el año previo9, lo cual resulta discordante, ya que las principales GPC recomiendan su indicación incluso en estadios iniciales de la enfermedad5–8. Estos datos indican que el cumplimiento actual de las GPC en nuestro país es todavía insuficiente y la calidad asistencial, mejorable, detectándose fuertes variaciones, incluso entre los propios profesionales de la salud. Esta rémora no es exclusiva de España, sino que también afecta a otros países desarrollados. Un estudio norteamericano diseñado para evaluar la calidad de la asistencia dispensada a pacientes con enfermedad obstructiva pulmonar encontró que únicamente el 58% de los pacientes con EPOC recibía un manejo ajustado a la norma, siendo mejores los resultados en la exacerbación (60,4%) que durante el período de estabilidad de la enfermedad (46,1%)10. El estudio detectó fuertes variaciones geográficas y una menor calidad asistencial entre los pacientes con baja renta económica, lo que subraya la necesidad de implantar aproximaciones de equidad en la atención. Recientemente una auditoría británica sobre hospitalizaciones de pacientes con EPOC ha revelado que las unidades que tienen mejor calidad organizativa presentan menor mortalidad, lo que anima a buscar estrategias para optimizar la calidad asistencial11.

Consciente de estas divergencias en materia asistencial, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), con el propósito de que todos los pacientes con EPOC puedan acceder de forma equitativa a una asistencia de primer nivel, decidió encargar al Comité de Calidad Asistencial de la propia sociedad la elaboración de unos estándares de calidad para el manejo de la EPOC.

El documento tiene por objeto unificar criterios que permitan mejorar la calidad asistencial del paciente con EPOC en nuestro entorno. En segundo término, también pretende servir de instrumento de medida de la asistencia dispensada. Los estándares de calidad se centran en el proceso asistencial del paciente con EPOC. En ningún caso pretende ser una descripción detallada de manejo diagnóstico o terapéutico de esta enfermedad, cuya información puede encontrarse en otras guías o normativas clínicas de reciente publicación5–8. La población diana a la que está dirigida el documento es: a) los profesionales de la salud que están implicados en el diagnóstico y tratamiento del paciente con EPOC, sea cual sea su nivel asistencial, y b) la Administración, ya que para garantizar la calidad asistencial hacen falta medios estructurales, personales y formativos orientados a tal fin.

Calidad asistencial: conjunto de actividades encaminadas a garantizar unos servicios accesibles y equitativos, con unas prestaciones profesionales óptimas, teniendo en cuenta los recursos disponibles, para lograr la adhesión y satisfacción del usuario con la atención recibida.

Dimensiones de calidad: son los atributos o componentes de la calidad. Los que aparecen más frecuentemente en la literatura médica son: eficiencia, efectividad, calidad científico-técnica (competencia y desempeño profesional), accesibilidad y satisfacción o aceptabilidad del usuario.

Criterio de calidad: los criterios se definen como aquella condición que debe cumplir una determinada actividad, actuación o proceso para ser considerada de calidad.

Indicadores de calidad: un indicador es una medida cuantitativa que puede usarse como guía para controlar y valorar la calidad de las diferentes actividades; es decir, la forma particular (normalmente numérica) en que se mide o evalúa cada uno de los criterios.

Estándares de calidad: un estándar (de calidad) se define como el grado de cumplimiento exigible a un criterio de calidad. Dicho en otros términos, define el rango en el que resulta aceptable el nivel de calidad que se alcanza en un determinado proceso. Los estándares de calidad determinan el nivel mínimo y máximo aceptable para un indicador. El estándar, por consiguiente, determina el mínimo nivel que comprometería la calidad de ese proceso. Por debajo del estándar, la práctica (producto o servicio) no reúne calidad suficiente.

Los estándares de calidad de la EPOC se han desarrollado bajo la tutela y auspicio del Comité de Calidad Asistencial de la SEPAR y del Área de Trabajo EPOC de la SEPAR. Un grupo de trabajo formado por neumólogos/as con especial dedicación a la EPOC ha evaluado las recomendaciones publicadas en esta área, desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia. En la tabla 1 se recoge el grado de recomendación que se establece en función de la evidencia científica acumulada. Muchos de los criterios de calidad finalmente incluidos en este documento proceden de opiniones de expertos y por ello tienen un grado de evidencia D. No obstante, hemos querido incorporarlos porque entendemos que ayudan a mejorar la calidad asistencial del paciente con EPOC. En el futuro sería recomendable que estos criterios se evaluasen desde el punto de vista científico, por lo que creemos necesario poner en marcha mecanismos que permitan su validación.

En su primera fase, cada apartado del documento fue elaborado por 2 autores del grupo, de forma independiente. El segundo borrador es el resultado de la revisión conjunta por parte de todos los miembros del grupo de trabajo, a partir de los documentos de la primera fase y de una discusión interactiva. Una vez elaborado, este segundo borrador se remitió a un grupo de 18 expertos en EPOC, representativos de las diferentes zonas geográficas del país, para su validación externa y aprobación definitiva. En los estándares de calidad asistencial se ha tratado de sintetizar los principales componentes asistenciales recogidos en las GPC más recientes5–8, siendo la principal fuente de datos la guía clínica de la EPOC elaborada conjuntamente por la SEPAR y la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)5. No obstante, como ya se ha indicado, el objeto del comité no ha sido realizar una descripción detallada del manejo de la EPOC, sino establecer los criterios de calidad más significativos, primando los criterios generales por encima de los específicos.

Los estándares de calidad se han estructurado en 5 apartados, con el ánimo de facilitar su difusión. El primero de ellos recoge los estándares de calidad asistencial clave (tabla 2). Este grupo de estándares constituye un decálogo de capital importancia para alcanzar los mínimos deseables de calidad asistencial. Por este motivo, entendemos que son de obligado cumplimiento. En el caso de incumplir alguno de los estándares considerados clave, la calidad asistencial global se estimará deficiente. El resto de estándares de calidad se recogen en distintas tablas que abordan el diagnóstico, la clasificación y el seguimiento de la EPOC (tabla 3), el tratamiento durante la fase de estabilidad de la enfermedad (tabla 4) y el manejo de la exacerbación de la EPOC (tabla 5). Finalmente, en la tabla 6 se recoge una serie de estándares de calidad que debe cumplir la Administración.

Valoración de la calidad asistencial

La mayoría de los estándares de calidad se acompañan de un indicador específico de calidad asistencial, que sirve como instrumento de medida. Al igual que sucede con los estándares de calidad, también hay 2 tipos de indicadores: los denominados indicadores clave y el resto. Los indicadores clave son especialmente relevantes para el objetivo final de conseguir una mejor calidad asistencial y, por lo tanto, se ponderan de forma diferente.

En conjunto hay 42 indicadores, de los que 10 se consideran claves, 25 son indicadores convencionales y 7 son los indicadores incluidos en el bloque administrativo. El resultado obtenido en cada indicador específico se expresará como un valor porcentual, de tal forma que el indicador de calidad se considerará aceptable (IA) si el valor de dicho indicador se sitúa entre un valor mínimo del 60% y un valor máximo del 120%. Los indicadores cuyos resultados se encuentren fuera de estos márgenes se consideran deficientes (ID). Los puntos de corte elegidos son arbitrarios y, por lo tanto, requieren una validación posterior. No obstante, el grupo de trabajo encargado de elaborar estos estándares de calidad de la EPOC considera que son necesarios para establecer un punto de partida. Con el punto de corte superior (120%) se pretende valorar la sobreactuación como práctica de mala calidad asistencial.

Según se trate de un indicador clave o no, la puntuación asignada a cada indicador será diferente:

• 1.

  Indicadores clave:

  • •

    Indicador clave deficiente (ID): resultado<60% o>120%=0 puntos.

  • •

    Indicador clave aceptable (IA): resultado≥60% y≤120%=5 puntos.

• 2.

  Resto de indicadores:

  • •

    Indicador deficiente (ID): resultado<60% o≥120%=0 puntos.

  • •

    Indicador aceptable (IA): resultado=60% y≥120%≤2 puntos.

Algunos de los estándares de calidad no son aplicables a todos los ámbitos de valoración. Por ejemplo, algunos indicadores como los relativos a la derivación hospitalaria únicamente pueden evaluarse en el ámbito de la atención primaria. Por el contrario, otros indicadores sólo serán imputables a la atención especializada. Del mismo modo, si lo que se pretende auditar es, por ejemplo, un servicio de urgencias hospitalarias, únicamente se evaluarán los indicadores imputables a este contexto. Por este motivo, la valoración global de calidad deberá ajustarse en función de los indicadores potencialmente aplicables. Los indicadores de calidad relativos a la Administración deben evaluarse de forma separada, sin que los resultados obtenidos en este apartado afecten a la valoración específica de la unidad, centro o servicio auditado.

Como ya se ha indicado, los 10 estándares clave son de obligado cumplimiento. Por lo tanto, si no se superan, el proceso de evaluación quedará interrumpido. Si se superan los 10 estándares clave (50 puntos), el resto se considerará de forma aditiva (2 puntos por cada estándar de calidad no clave que supere el umbral de aceptabilidad). La puntuación total obtenida será relativizada a la puntuación máxima posible, según el número final de estándares aplicables, de acuerdo con la siguiente fórmula:

La clasificación global final de calidad asistencial se catalogará de la siguiente forma:

• •

  Calidad asistencial global deficiente (CAD): cuando no se superen los 10 estándares clave.

• •

  Calidad asistencial global suficiente (CAS): cuando se superen los 10 estándares clave y además la puntuación total se sitúe entre el 50 y el 84% del valor máximo posible aplicable según cada caso.

• •

  Calidad asistencial global excelente (CAE): cuando se superen los 10 estándares clave y además la puntuación total sea igual o superior al 85% del valor máximo posible aplicable según cada caso.

Como ya se ha mencionado, la puntuación obtenida en los estándares de calidad asistencial correspondientes al bloque administrativo (tabla 6) no se considerará para obtener la calificación global de calidad asistencial y, por lo tanto, no afectará al proceso final de acreditación. No obstante, estos resultados sí deberán figurar en el informe final acreditativo, ya que se consideran relevantes para el objetivo final del documento: mejorar la calidad asistencial del paciente con EPOC. En este informe se diferenciará el resultado obtenido por la unidad, centro o servicio que solicita acreditación (estándares 1-35) del resultado imputable a la Administración correspondiente (estándares 36-42).

Entendemos la acreditación como un proceso de verificación externa que confirma el grado de cumplimiento de una serie de estándares de calidad para cualquier centro, servicio o unidad que desea acreditarse. El organismo acreditador correspondiente designará un equipo auditor externo cualificado, que durante un período concreto previamente establecido revisará el cumplimiento de los correspondientes estándares de calidad. Si el resultado de la valoración es positivo, el organismo acreditador tramitará la correspondiente resolución de acreditación. En caso de valoración negativa, la comisión de auditorías y acreditación podrá solicitar al centro, unidad o servicio auditado un plan de acciones y un plazo de establecimiento. El equipo auditor, cuando así se lo solicite el organismo acreditador, preparará el informe de valoración del plan de acciones de tal forma que la comisión de auditorías pueda proponer la acreditación, reacreditación o revocación parcial o total de la misma.

El grupo de trabajo considera que estos estándares deben ser aplicables durante un máximo de 3 años, al cabo de los cuales deberían revisarse. Sería recomendable que con anterioridad se pusieran en marcha iniciativas que permitiesen la validación de estos estándares. De forma intencionada se han excluido de este documento los “indicadores de resultado”. Estos indicadores son los que, a nuestro juicio, deben incluirse en el proceso de validación, puesto que se ven condicionados por el propio cumplimiento de los estándares de calidad. No obstante, una vez validados podrían incorporarse a futuros documentos de calidad asistencial. Algunos ejemplos de indicadores de resultados podrían ser la tasa de mortalidad intrahospitalaria, mortalidad tras hospitalización (30; 90; 360 días), tasa de fracaso terapéutico, tasa de reingreso, duración de la estancia hospitalaria, proporción de intubaciones orotraqueales, valoración de encuestas de satisfacción, calidad de vida relacionada con la salud, consumo de recursos sanitarios, tasa de abstinencia laboral, análisis de coste-efectividad, etc.