Las unidades de deshabituación tabáquica como oportunidad para el diagnóstico de EPOC: el proyecto 1000-200

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Este mapa se ha obtenido de https://d-maps.com/carte.php?num_car=2208⟨=es. Estos mapas son modificables, libres para cualquier uso siempre que se cite el URL exacto de donde se ha obtenido el mapa." ] ] ] "textoCompleto" => "Actualmente, el diagnóstico correcto de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) continúa planteando retos en todos los niveles asistenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">1,2</a>. Diversos aspectos como la lenta instauración de los síntomas o la capacidad del sistema sanitario para realizar todas las espirometrías necesarias condicionan notablemente la correcta identificación de los casos. Consecuentemente, se ha descrito una notable tasa de infradiagnóstico en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">3,4</a>. En este contexto, la búsqueda de alternativas para poder llevar a cabo un diagnóstico adecuado se ha establecido como una prioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">5</a>. Una de las situaciones clínicas que se podrían usar para realizar una adecuada detección de casos es la consulta de deshabituación tabáquica. Recientemente, se han desarrollado algunos proyectos piloto para ver la capacidad de las unidades de deshabituación tabáquica en la detección de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">6,7</a>. Aunque estos trabajos apuntan hacia la oportunidad que representan estas unidades, el tamaño de la muestra analizado precisa confirmar sus resultados en estudios con una mayor representatividad a nivel nacional. Desde el Área de Tabaquismo y el Área EPOC de la SEPAR planteamos el proyecto 1000-200 con el objetivo de evaluar la capacidad de las unidades de deshabituación tabáquica en la detección de la EPOC en España.Entre abril y mayo de 2019 realizamos un estudio observacional transversal multicéntrico en el que se incluyeron pacientes consecutivos evaluados en consulta de deshabituación tabáquica que no tuvieran un diagnóstico de EPOC previo. Debido a la prevalencia de la EPOC conocida en nuestro país en el momento de realizar el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">3</a>, el objetivo era evaluar 1000 casos para encontrar 200 pacientes con obstrucción bronquial espirométrica. Durante la entrevista clínica, a los pacientes se les recogió la edad, sexo, el consumo acumulado en paquetes-año, su intención de hacer un intento serio de dejar de fumar y la disnea medida por la escala modificada de la MRC. Posteriormente, se les realizó una espirometría prebroncodilatadora para valorar la presencia de obstrucción bronquial, que los investigadores podían completar con una prueba broncodilatadora si así lo consideraban. Todas las espirometrías se realizaron por personal entrenado y con experiencia, según las recomendaciones y controles de calidad actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">8</a>. Con esta información se calculó el porcentaje de pacientes que tenían una obstrucción bronquial en la espirometría y los que cumplían criterios diagnósticos de EPOC asociando un consumo acumulado ≥ 10 paquetes-año y síntomas respiratorios (mMRC ≥ 1). La gravedad de la obstrucción bronquial se categorizó en grados de 1 a 4 según el documento de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">9</a>.El número de centros participantes fue de 25 pertenecientes a 13 de las 17 regiones en el país (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Durante el periodo de estudio se evaluaron 1020 fumadores activos, con una edad media de 55,9 (desviación estándar 10,0) años, 558 (54,7%) mujeres, 30,8 (17,3) paquetes-año, de los que 699 (68,5%) declararon que tenían intención de dejar de fumar en los próximos días. Las espirometrías realizadas fueron 669 (65,6%) solo prebroncodilatadora, 335 (32,8%) pre- y posbroncodilatadora y 16 (1,6%) solo posbroncodilatadora. Usando la espirometría posbroncodilatadora (o prebroncodilatadora en su defecto), los patrones espirométricos encontrados fueron: normal 696 (68,2%), restrictivo (FVC <80% y FEV1/FVC> 70%) 78 (7,6%), obstructivo (FVC ≥ 80% y FEV1/FVC <70%) 207 (20,3%) y mixto (FVC <80% y FEV1/FVC <70%) 39 (3,8%). El número de pacientes que presentaron una obstrucción bronquial en la espirometría (FEV1/FVC <70% posbroncodilatadora o prebroncodilatadora en su defecto) fue de 246 (24,1%). Los grados de obstrucción bronquial fueron: GOLD1: 115 (11,3% de la muestra; 46,7% de los pacientes con obstrucción), GOLD2 110 (10,8% de la muestra; 44,7% de los pacientes con obstrucción), GOLD3 19 (1,9% de la muestra; 7,7% de los pacientes con obstrucción) y GOLD4 2 (0,2% de la muestra; 0,8% de los pacientes con obstrucción). Las características de los pacientes según la presencia o no de obstrucción bronquial están resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. El número de pacientes que presentaron un diagnóstico de EPOC considerando la obstrucción bronquial, la presencia de síntomas y un consumo acumulado de tabaco suficiente fue de 168 (16,5%).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La población de pacientes que acude a una consulta antitabaco representa un grupo de pacientes que probablemente tenga una especial sensibilidad a los efectos sobre la salud del consumo de tabaco. Este hecho constituye una oportunidad para avanzar en el diagnóstico de la EPOC. El presente estudio 1000-200 nos aporta información sobre la prevalencia de la obstrucción bronquial y de la EPOC en una población de pacientes que acuden a una consulta para cesación del hábito tabáquico. Los resultados nos muestran que 1) es posible aprovechar la consulta antitabaco para diagnosticar la EPOC y 2) que la prevalencia tanto de la obstrucción bronquial como de la EPOC clínica está por encima de la descrita para la población general en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>.En los últimos años se han desarrollado iniciativas para utilizar las consultas antitabaco para el diagnóstico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">10</a>. Recientemente, el estudio DIPREPOQ encontró que las unidades acreditadas de tabaquismo analizaron 252 participantes con una prevalencia de la EPOC clínica del 28,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">7</a>. En este estudio participaron 8 centros sanitarios de 7 regiones del país y por tanto con una representatividad menor. Aunque el objetivo del trabajo era detectar pacientes con EPOC, el hallazgo de diversos patrones espirométricos revela la posibilidad de detectar otras enfermedades respiratorias durante el proceso diagnóstico subsiguiente.La cohorte se componía de más de un 50% de mujeres, pero los casos con obstrucción bronquial siguen siendo mayoritariamente hombres. Aunque los últimos estudios de prevalencia nos indican que ya hay localidades donde la prevalencia de la EPOC es superior en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">4</a>, a nivel de país aún tenemos una clara prevalencia por el sexo masculino. En cualquier caso, hoy en día se debe sospechar la enfermedad igualmente en hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">11</a>.La mayoría de los casos detectados eran escasamente sintomáticos (mMRC 0-1). Sin embargo, un 23,9% de los casos con obstrucción presentaban un grado de disnea importante y, sin embargo, no tenían un diagnóstico espirométrico de confirmación. Las razones por las que un paciente sintomático no consigue este diagnóstico son multidimensionales y probablemente compartidas entre el conocimiento de la población sobre la enfermedad y los recursos disponibles en Atención Primaria. En este sentido, la promoción del conocimiento de la enfermedad en la población debe ser una línea de actuación prioritaria en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">12</a>. Igualmente, entre los pacientes que no tenían obstrucción bronquial también existía un 7,1% de casos sintomáticos. Este dato confirma que la EPOC debe ser verificada en todos los casos mediante una prueba de valoración funcional sin asumir un diagnóstico basado exclusivamente en síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">13</a>. Por otro lado, la mayoría de los casos detectados tenían un grado de afectación funcional leve o moderado. Este hallazgo representa una oportunidad añadida, puesto que sabemos que es al comienzo de la enfermedad cuando se pierde mayor función pulmonar y representa, por tanto, una oportunidad para el tratamiento y su efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">14</a>.En definitiva, el proyecto 1000-200ha demostrado que es posible identificar a pacientes con EPOC en consulta de deshabituación tabáquica. Estos datos deben servir de estímulo a los responsables de estas consultas para que los pacientes se realicen en todos los casos una valoración clínica y espirométrica encaminada a la detección precoz de la EPOC.FinanciaciónEste trabajo ha sido realizado mediante una beca no condicionada proporcionada por laboratorios GlaxoSmithKline España. Los patrocinadores no han intervenido en el diseño del estudio o su ejecución, así como tampoco en la recogida ni análisis de los datos.Conflicto de interesesJLLC ha recibido honorarios en los últimos 3 años por impartir conferencias, asesoría científica, participación en estudios clínicos o redacción de publicaciones para (orden alfabético): AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, CSL Behring, Esteve, Ferrer, Gebro, GlaxoSmithKline, Grifols, Menarini, Novartis, Rovi y Teva. El resto de los autores no declaran ningún conflicto de intereses." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo mujer (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">462 (59,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 (39,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54,2 (9,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,1 (9,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo acumulado (paquetes-año) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,6 (15,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37,7 (19,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disnea (mMRC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">423 (54,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 (31,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">296 (38,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">110 (44,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 (6,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">53 (21,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (0,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (0,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo espirometría \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo prebroncodilatadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">653 (84,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 (6,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pre- y posbroncodilatadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 (15,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">215 (87,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solo posbroncodilatadora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (0,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 (6,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FVC (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101,8 (18,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">101,1 (20,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,596 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FEV1 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,0 (16,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77,2 (19,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Calculado con la prueba chi-cuadrado o la prueba t de Student para variables independientes, según la naturaleza de la variable." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de los pacientes incluidos en el estudio según la presencia de obstrucción bronquial" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Quantification of inaccurate diagnosis of COPD in primary care medicine: an analysis of the COACH clinical audit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. 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Carta Científica

Las unidades de deshabituación tabáquica como oportunidad para el diagnóstico de EPOC: el proyecto 1000-200

Smoking Cessation Units as a Source of COPD Diagnoses: Project 1000-200

José Luis López-Camposa,b,

Corresponding author

lopezcampos@separ.es

Autor para correspondencia.

, Carlos A. Jiménez-Ruizc, Elsie Daviana Meneses Petersend, Carlos Rabade Castedoe, Santos Asensio Sánchezf, Paz Vaquero Lozanog, Santos Ferrer Espinosah, María del Pilar Pérez Sorianoi, Eva de Higes Martínezj, César García de Llanosk, Esther Pastor Esplál, Eva Cabrera Césarm, Suliana Mogrovejon, Juan Antonio Riesco Mirandab,o, Miguel Barrueco Ferrerop, Francisco Javier Callejas Gonzálezq, Raúl Sandoval Contrerasr, Teresa Peña Miguels, Rafael Peris Cardellst, M. Victoria González Douu..., Jesús Miguel Guzmán Aguilarv, Carlos A. Amadow, M. Inmaculada Gorordo Unzuetax, Pilar Rois Seijasy, Manuel A. Martínez Muñizz, Elsa Naval Sendraaa, José Ignacio de Granda-Oriveab, Jaime Signes-CostahVer más

a Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/Universidad de Sevilla, Sevilla, España

b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

c Servicio de Neumología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

d Servicio de Neumología, Hospital General de Valencia, Valencia, España

e Servicio de Neumología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, España

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Una de las situaciones cl&#237;nicas que se podr&#237;an usar para realizar una adecuada detecci&#243;n de casos es la consulta de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Recientemente&#44; se han desarrollado algunos proyectos piloto para ver la capacidad de las unidades de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica en la detecci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Aunque estos trabajos apuntan hacia la oportunidad que representan estas unidades&#44; el tama&#241;o de la muestra analizado precisa confirmar sus resultados en estudios con una mayor representatividad a nivel nacional&#46; Desde el &#193;rea de Tabaquismo y el &#193;rea EPOC de la SEPAR planteamos el proyecto 1000-200 con el objetivo de evaluar la capacidad de las unidades de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica en la detecci&#243;n de la EPOC en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre abril y mayo de 2019 realizamos un estudio observacional transversal multic&#233;ntrico en el que se incluyeron pacientes consecutivos evaluados en consulta de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica que no tuvieran un diagn&#243;stico de EPOC previo&#46; Debido a la prevalencia de la EPOC conocida en nuestro pa&#237;s en el momento de realizar el estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; el objetivo era evaluar 1000 casos para encontrar 200 pacientes con obstrucci&#243;n bronquial espirom&#233;trica&#46; Durante la entrevista cl&#237;nica&#44; a los pacientes se les recogi&#243; la edad&#44; sexo&#44; el consumo acumulado en paquetes-a&#241;o&#44; su intenci&#243;n de hacer un intento serio de dejar de fumar y la disnea medida por la escala modificada de la MRC&#46; Posteriormente&#44; se les realiz&#243; una espirometr&#237;a prebroncodilatadora para valorar la presencia de obstrucci&#243;n bronquial&#44; que los investigadores pod&#237;an completar con una prueba broncodilatadora si as&#237; lo consideraban&#46; Todas las espirometr&#237;as se realizaron por personal entrenado y con experiencia&#44; seg&#250;n las recomendaciones y controles de calidad actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con esta informaci&#243;n se calcul&#243; el porcentaje de pacientes que ten&#237;an una obstrucci&#243;n bronquial en la espirometr&#237;a y los que cumpl&#237;an criterios diagn&#243;sticos de EPOC asociando un consumo acumulado &#8805; 10 paquetes-a&#241;o y s&#237;ntomas respiratorios &#40;mMRC &#8805; 1&#41;&#46; La gravedad de la obstrucci&#243;n bronquial se categoriz&#243; en grados de 1 a 4 seg&#250;n el documento de la Global Initiative for Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41; 2021<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de centros participantes fue de 25 pertenecientes a 13 de las 17 regiones en el pa&#237;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Durante el periodo de estudio se evaluaron 1020 fumadores activos&#44; con una edad media de 55&#44;9 &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar 10&#44;0&#41; a&#241;os&#44; 558 &#40;54&#44;7&#37;&#41; mujeres&#44; 30&#44;8 &#40;17&#44;3&#41; paquetes-a&#241;o&#44; de los que 699 &#40;68&#44;5&#37;&#41; declararon que ten&#237;an intenci&#243;n de dejar de fumar en los pr&#243;ximos d&#237;as&#46; Las espirometr&#237;as realizadas fueron 669 &#40;65&#44;6&#37;&#41; solo prebroncodilatadora&#44; 335 &#40;32&#44;8&#37;&#41; pre- y posbroncodilatadora y 16 &#40;1&#44;6&#37;&#41; solo posbroncodilatadora&#46; Usando la espirometr&#237;a posbroncodilatadora &#40;o prebroncodilatadora en su defecto&#41;&#44; los patrones espirom&#233;tricos encontrados fueron&#58; normal 696 &#40;68&#44;2&#37;&#41;&#44; restrictivo &#40;FVC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; y FEV1&#47;FVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 70&#37;&#41; 78 &#40;7&#44;6&#37;&#41;&#44; obstructivo &#40;FVC &#8805; 80&#37; y FEV1&#47;FVC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41; 207 &#40;20&#44;3&#37;&#41; y mixto &#40;FVC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; y FEV1&#47;FVC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#41; 39 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&#46; El n&#250;mero de pacientes que presentaron una obstrucci&#243;n bronquial en la espirometr&#237;a &#40;FEV1&#47;FVC &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; posbroncodilatadora o prebroncodilatadora en su defecto&#41; fue de 246 &#40;24&#44;1&#37;&#41;&#46; Los grados de obstrucci&#243;n bronquial fueron&#58; GOLD1&#58; 115 &#40;11&#44;3&#37; de la muestra&#59; 46&#44;7&#37; de los pacientes con obstrucci&#243;n&#41;&#44; GOLD2 110 &#40;10&#44;8&#37; de la muestra&#59; 44&#44;7&#37; de los pacientes con obstrucci&#243;n&#41;&#44; GOLD3 19 &#40;1&#44;9&#37; de la muestra&#59; 7&#44;7&#37; de los pacientes con obstrucci&#243;n&#41; y GOLD4 2 &#40;0&#44;2&#37; de la muestra&#59; 0&#44;8&#37; de los pacientes con obstrucci&#243;n&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes seg&#250;n la presencia o no de obstrucci&#243;n bronquial est&#225;n resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; El n&#250;mero de pacientes que presentaron un diagn&#243;stico de EPOC considerando la obstrucci&#243;n bronquial&#44; la presencia de s&#237;ntomas y un consumo acumulado de tabaco suficiente fue de 168 &#40;16&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n de pacientes que acude a una consulta antitabaco representa un grupo de pacientes que probablemente tenga una especial sensibilidad a los efectos sobre la salud del consumo de tabaco&#46; Este hecho constituye una oportunidad para avanzar en el diagn&#243;stico de la EPOC&#46; El presente estudio 1000-200 nos aporta informaci&#243;n sobre la prevalencia de la obstrucci&#243;n bronquial y de la EPOC en una poblaci&#243;n de pacientes que acuden a una consulta para cesaci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico&#46; Los resultados nos muestran que 1&#41; es posible aprovechar la consulta antitabaco para diagnosticar la EPOC y 2&#41; que la prevalencia tanto de la obstrucci&#243;n bronquial como de la EPOC cl&#237;nica est&#225; por encima de la descrita para la poblaci&#243;n general en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado iniciativas para utilizar las consultas antitabaco para el diagn&#243;stico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Recientemente&#44; el estudio DIPREPOQ encontr&#243; que las unidades acreditadas de tabaquismo analizaron 252 participantes con una prevalencia de la EPOC cl&#237;nica del 28&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este estudio participaron 8 centros sanitarios de 7 regiones del pa&#237;s y por tanto con una representatividad menor&#46; Aunque el objetivo del trabajo era detectar pacientes con EPOC&#44; el hallazgo de diversos patrones espirom&#233;tricos revela la posibilidad de detectar otras enfermedades respiratorias durante el proceso diagn&#243;stico subsiguiente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cohorte se compon&#237;a de m&#225;s de un 50&#37; de mujeres&#44; pero los casos con obstrucci&#243;n bronquial siguen siendo mayoritariamente hombres&#46; Aunque los &#250;ltimos estudios de prevalencia nos indican que ya hay localidades donde la prevalencia de la EPOC es superior en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; a nivel de pa&#237;s a&#250;n tenemos una clara prevalencia por el sexo masculino&#46; En cualquier caso&#44; hoy en d&#237;a se debe sospechar la enfermedad igualmente en hombres y mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos detectados eran escasamente sintom&#225;ticos &#40;mMRC 0-1&#41;&#46; Sin embargo&#44; un 23&#44;9&#37; de los casos con obstrucci&#243;n presentaban un grado de disnea importante y&#44; sin embargo&#44; no ten&#237;an un diagn&#243;stico espirom&#233;trico de confirmaci&#243;n&#46; Las razones por las que un paciente sintom&#225;tico no consigue este diagn&#243;stico son multidimensionales y probablemente compartidas entre el conocimiento de la poblaci&#243;n sobre la enfermedad y los recursos disponibles en Atenci&#243;n Primaria&#46; En este sentido&#44; la promoci&#243;n del conocimiento de la enfermedad en la poblaci&#243;n debe ser una l&#237;nea de actuaci&#243;n prioritaria en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Igualmente&#44; entre los pacientes que no ten&#237;an obstrucci&#243;n bronquial tambi&#233;n exist&#237;a un 7&#44;1&#37; de casos sintom&#225;ticos&#46; Este dato confirma que la EPOC debe ser verificada en todos los casos mediante una prueba de valoraci&#243;n funcional sin asumir un diagn&#243;stico basado exclusivamente en s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la mayor&#237;a de los casos detectados ten&#237;an un grado de afectaci&#243;n funcional leve o moderado&#46; Este hallazgo representa una oportunidad a&#241;adida&#44; puesto que sabemos que es al comienzo de la enfermedad cuando se pierde mayor funci&#243;n pulmonar y representa&#44; por tanto&#44; una oportunidad para el tratamiento y su efecto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; el proyecto 1000-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha demostrado que es posible identificar a pacientes con EPOC en consulta de deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#46; Estos datos deben servir de est&#237;mulo a los responsables de estas consultas para que los pacientes se realicen en todos los casos una valoraci&#243;n cl&#237;nica y espirom&#233;trica encaminada a la detecci&#243;n precoz de la EPOC&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido realizado mediante una beca no condicionada proporcionada por laboratorios GlaxoSmithKline Espa&#241;a&#46; Los patrocinadores no han intervenido en el dise&#241;o del estudio o su ejecuci&#243;n&#44; as&#237; como tampoco en la recogida ni an&#225;lisis de los datos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JLLC ha recibido honorarios en los &#250;ltimos 3 a&#241;os por impartir conferencias&#44; asesor&#237;a cient&#237;fica&#44; participaci&#243;n en estudios cl&#237;nicos o redacci&#243;n de publicaciones para &#40;orden alfab&#233;tico&#41;&#58; AstraZeneca&#44; Boehringer Ingelheim&#44; Chiesi&#44; CSL Behring&#44; Esteve&#44; Ferrer&#44; Gebro&#44; GlaxoSmithKline&#44; Grifols&#44; Menarini&#44; Novartis&#44; Rovi y Teva&#46; El resto de los autores no declaran ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sin obstrucci&#243;n&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>774&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Con obstrucci&#243;n&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>246&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Valor p<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo mujer &#40;n&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">462 &#40;59&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96 &#40;39&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;2 &#40;9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;1 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consumo acumulado &#40;paquetes-a&#241;o&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;6 &#40;15&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;7 &#40;19&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea &#40;mMRC&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">423 &#40;54&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77 &#40;31&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">296 &#40;38&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110 &#40;44&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49 &#40;6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;21&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;0&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo espirometr&#237;a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solo prebroncodilatadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">653 &#40;84&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pre- y posbroncodilatadora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">120 &#40;15&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2021.05.013

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Year/Month	Html	Pdf	Total

2024 October	86	15	101
2024 September	71	12	83
2024 August	86	39	125
2024 July	76	17	93
2024 June	125	29	154
2024 May	155	35	190
2024 April	71	31	102
2024 March	76	26	102
2024 February	79	30	109
2024 January	79	32	111
2023 December	95	30	125
2023 November	82	20	102
2023 October	189	37	226
2023 September	91	50	141
2023 August	75	38	113
2023 July	97	27	124
2023 June	91	24	115
2023 May	65	28	93
2023 April	96	30	126
2023 March	136	24	160
2023 February	134	46	180
2023 January	71	49	120
2022 December	112	34	146
2022 November	130	52	182
2022 October	116	55	171
2022 September	75	45	120
2022 August	70	50	120
2022 July	70	72	142
2022 June	98	61	159
2022 May	105	56	161
2022 April	207	104	311
2022 March	232	71	303
2022 February	1	0	1
2022 January	8	8	16
2021 November	3	4	7
2021 October	8	8	16
2021 September	4	4	8
2021 August	3	2	5
2021 July	3	4	7
2021 June	9	44	53

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