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Una descripción más detallada de la evidencia científica que lo soporta se puede encontrar en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivos de avance mandibular; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; ORL: otorrinolaringología.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción y búsqueda bibliográfica</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este documento internacional de consenso (DIC) sobre apnea obstructiva del sueño (AOS) es proporcionar unas directrices que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad según un resumen crítico de la literatura más actualizada. Este documento no cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva (que se publicarán en sendos documentos de consenso aparte).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo se ha constituido principalmente por 17 sociedades científicas y 56 especialistas con amplia representación geográfica (con la participación de 4 sociedades internacionales), además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano, que participaron como asesores y efectuaron la búsqueda sistemática de la literatura.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de búsqueda de la literatura se diseñó para identificar, en primer lugar, revisiones sistemáticas publicadas en los últimos 10 años en inglés o español y, posteriormente, ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, guías de práctica clínica y estudios económicos según la temática de cada apartado. Para identificar los distintos tipos de diseños se utilizaron filtros metodológicos validados.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda se realizó en MEDLINE (vía PubMed), EMBASE (vía Ovid), The Cochrane Library y CENTRAL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">detallado en el material online</a>).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodología</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboración de este documento se utilizó una adaptación del método RAND-UCLA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Las organizaciones responsables y la coordinadora general del proyecto establecieron los aspectos a consensuar y la selección de los expertos y los responsables de los diferentes grupos de trabajo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron los aspectos que requerían una búsqueda sistemática de la literatura científica. Las búsquedas estructuradas fueron realizadas por documentalistas expertos. Posteriormente, la elaboración del documento se inició con un borrador preparado por los responsables de los grupos de trabajo. Los expertos de cada grupo expresaron su grado de acuerdo sobre los aspectos a consensuar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vía aérea superior (VAS) de los pacientes con apneas obstructivas tiende a colapsarse durante el sueño, resultando en la oclusión total o parcial de la misma. El cese de la respiración ocurre hasta que se produce un microdespertar, que reactiva la musculatura logrando su reapertura. 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Se decide simplificar la nomenclatura y eliminar la palabra «hipopnea», así como la palabra «síndrome», que es una terminología anticuada que se aleja de la realidad actual de la enfermedad. Por tanto, se recomienda usar la denominación de «apnea obstructiva del sueño» y sus siglas «AOS».</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la definición, este DIC considera AOS cuando se cumplen los puntos 1 o 2:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15/h, predominantemente obstructivas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5/h acompañado de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificables por otras causas.</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoración de la gravedad de la AOS, este DIC considera limitada la clasificación basada únicamente en el IAH, ya que no refleja la heterogeneidad de la enfermedad. En línea con el pensamiento actual de la comunidad científica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, considera prioritaria la búsqueda de nuevas escalas que reflejen esta heterogeneidad y sean predictoras de sus efectos a largo plazo. Dado que no existe a día de hoy una escala validada y aunque no están claramente establecidos los factores ni puntos de corte que conducen a la condición de gravedad, este DIC recomienda tener en cuenta: IAH; tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo del 90%, como reflejo de la hipoxemia; somnolencia diurna; grado de obesidad medido por el índice de masa corporal y comorbilidades (factores de riesgo o enfermedad cardiovascular) que se han relacionado con la AOS (hipertensión arterial [HTA], especialmente si es resistente al tratamiento o tiene un patrón <span class="elsevierStyleItalic">non-dipper;</span> diabetes mellitus tipo 2 [DM2]; dislipidemia; enfermedad coronaria; ictus; insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prevalencia de la apnea obstructiva del sueño</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOS es uno de los trastornos del sueño más prevalentes, aunque con gran variabilidad entre los diversos estudios epidemiológicos publicados en función de la metodología empleada, la inclusión de series clínicas o poblacionales, los criterios diagnósticos y la valoración de gravedad. Recientemente se ha publicado un estudio cuyo objetivo ha sido analizar la carga mundial global que representa esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en la que esta varía entre un 4 y un 30%, y cuyos resultados se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Consecuencias de la apnea obstructiva del sueño</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales mecanismos fisiopatológicos que explican la asociación entre la AOS y sus consecuencias son la hipoxia intermitente, la fragmentación del sueño y los cambios de presión intratorácica, además de una serie de elementos intermedios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume la evidencia científica que existe en la asociación entre la AOS y sus diferentes consecuencias. La AOS aumenta el riesgo de accidentabilidad laboral y de tráfico. En el ámbito cardiovascular, una de las manifestaciones cardiovasculares más estudiadas y en la que existe mayor evidencia es la HTA. La prevalencia de AOS en la DM2 es muy elevada y es un factor de riesgo independiente de DM2 incidente. La AOS también es muy frecuente en la enfermedad coronaria, pero sus consecuencias clínicas y el efecto del tratamiento muestran datos discrepantes. De igual modo, la AOS aumenta el riesgo de tener un ictus y podría condicionar un mayor deterioro funcional/cognitivo y una mayor mortalidad. La prevalencia de trastornos respiratorios del sueño en la insuficiencia cardíaca es muy elevada e incrementa el riesgo de nuevos episodios y podría aumentar la mortalidad. Los trastornos del ritmo cardíaco, la tromboembolia pulmonar y la hipertensión arterial pulmonar son consecuencias clínicas que tienen también una frecuencia de AOS muy elevada. Asimismo, la AOS grave se asocia a un mayor riesgo de incidencia por cáncer, mortalidad y agresividad del tumor (melanoma), si bien la evidencia actual todavía no es contundente. Respecto al ámbito neurocognitivo, la AOS provoca un mayor deterioro cognitivo (principalmente en la función ejecutiva, la atención y la memoria) y se asocia de forma bidireccional a la depresión.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Algoritmo diagnóstico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una descripción detallada de la presentación clínica, la exploración física y las pruebas complementarias se remite al lector al material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>. En este apartado nos limitaremos a describir el algoritmo diagnóstico propuesto por el DIC para la indicación de estudios de sueño.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo una enfermedad de alta prevalencia, la AOS debería ser manejada por los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario para poder satisfacer la demanda que genera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por este motivo, se proponen 2 algoritmos diagnósticos. A nivel especializado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), los pacientes con enfermedad respiratoria crónica moderada-grave, afección cardiovascular inestable, sospecha de otros trastornos del sueño que puedan ser la causa de síntomas o coexistir con la AOS, o algunos pacientes con trastorno ansioso-depresivo o insomnio son candidatos a estudio mediante polisomnografía (PSG). Los pacientes con baja probabilidad, según la valoración experta, pueden ser subsidiarios de seguimiento y corrección de otros factores influyentes o puede decidirse efectuar una PSG o poligrafía respiratoria. Aquellos con probabilidad intermedia a alta pueden ser evaluados mediante poligrafía respiratoria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone un segundo algoritmo para la atención primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), donde los pacientes con alta probabilidad por hipersomnolencia (Epworth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) podrían ser evaluados mediante estudios simplificados con dispositivos de uno o 2 canales basados en oximetría y/o presión nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es muy importante recalcar que dicho manejo debe ser realizado siempre en coordinación con un laboratorio de sueño de referencia para recibir el apoyo necesario, y establecer protocolos ajustados según las necesidades. Existe la posibilidad de establecer una decisión terapéutica desde la atención primaria de forma coordinada con el nivel especializado, pero estos modelos pueden ser menos generalizables, aunque subsidiarios de aplicarse en áreas concretas con una validación previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento médico de la apnea obstructiva del sueño: algoritmo terapéutico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento de la AOS son resolver los signos y síntomas de la enfermedad, restaurar la calidad del sueño, normalizar el IAH, mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina, reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costes de la enfermedad. Este DIC subraya que las distintas alternativas no son excluyentes y se recomienda una aproximación terapéutica de carácter multidisciplinar.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las opciones médicas, quirúrgicas o físicas disponibles para el tratamiento de la AOS deben ser complementarias y no excluyentes. Se debe ofrecer a cada paciente el abanico más amplio de posibilidades y la utilización racional de todas ellas, ya sean aisladas o en combinación, y adaptadas a cada caso después de un estudio en profundidad y reforzando el papel del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Esta debe ser la norma en el trabajo multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">1–3,6,8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se insiste en que antes de iniciar cualquiera de las alternativas terapéuticas el diagnóstico clínico de AOS tiene que ser confirmado por medio de un estudio de sueño validado según el algoritmo diagnóstico recomendado previamente. El algoritmo terapéutico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>) incluye:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer medidas higiénico-dietéticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>) en todos los pacientes con AOS, tanto si está indicado o no el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP).</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible efectuar una valoración del paciente en la que se identifiquen aquellas entidades asociadas a la AOS y enfermedades causales potencialmente reversibles. Según ello, este DIC recomienda:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de la obesidad: se recomienda tratar el sobrepeso u obesidad en todos los pacientes con AOS. El tratamiento inicial debe enmarcarse en un programa integral de alta intensidad y estrategias de tipo conductual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La obesidad grave requiere estrategias más duraderas que deberán ser evaluadas en unidades especializadas, donde se valorará la indicación de fármacos antiobesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> o tratamiento quirúrgico (cirugía si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) cuando fracasa el tratamiento conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento de causas reversibles: se recomienda un tratamiento sustitutivo en pacientes con AOS e hipotiroidismo, por lo que se deben determinar las hormonas tiroideas ante la sospecha clínica de hipotiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En caso de reflujo gastroesofágico, se deben indicar las medidas posturales y dietéticas, así como individualizar el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Ante la presencia de hipertrofia amigdalar <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>/<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> o alteraciones dentofaciales graves, hay que considerar la opción quirúrgica como tratamiento de la AOS.</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquiera de estas situaciones se puede valorar la necesidad de tratamiento con CPAP mientras el tratamiento de la causa reversible se hace efectivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Indicaciones del tratamiento con CPAP: la CPAP constituye un tratamiento eficaz para reducir la gravedad de la AOS, evaluada mediante el IAH, y continúa siendo el tratamiento de elección en muchos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16–29</span></a>. Por tanto, una vez completados los pasos previos, las siguientes recomendaciones sobre la indicación del tratamiento con CPAP están basadas en la evidencia de calidad contrastada según la información disponible en la actualidad y en concordancia con la Academia Americana de Medicina del Sueño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la evidencia científica que sostiene el punto de corte elegido, la sintomatología y/o comorbilidades que se ha decidido que determinen la indicación del tratamiento con CPAP, se remite a una explicación detallada de las mismas en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>. Este DIC recomienda tratamiento con CPAP a:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellos pacientes con un diagnóstico objetivo de AOS moderada-grave (IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15/h) que presenten somnolencia diurna excesiva (Epworth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), alteraciones de la calidad de vida relacionada con el sueño (ronquido intenso, episodios de asfixia nocturna, insomnio, cefalea matutina, nicturia, deterioro del rendimiento laboral o académico, repercusión social y/o cansancio durante el día) y/o HTA (especialmente si es resistente o refractaria).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes sin indicación de CPAP por un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15/h sin los criterios previamente mencionados, IAH entre 5 y 15/h o que teniendo indicación rechazan el tratamiento (negativa a aceptar el tratamiento o cuando se ha intentado durante un período inferior a 4 semanas sin conseguirlo), se deben valorar tratamientos alternativos de forma individualizada (dispositivos de avance mandibular [DAM], tratamiento posicional, cirugía, etc.). Dichos tratamientos y sus indicaciones se describen de forma detallada en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de este DIC.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone de suficiente evidencia para recomendar de forma sistemática el uso de CPAP en adultos que no cumplan los 3 criterios mencionados con el fin de reducir el riesgo de mortalidad o episodios cardio- o cerebrovasculares. Se propone a estos pacientes un tratamiento conservador, con monitorización de síntomas, o una valoración individualizada para realizar una prueba terapéutica con CPAP (siempre con reevaluación a corto plazo de la continuidad del tratamiento en función de la eficacia y tolerancia).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo, en pacientes con AOS que presenten un IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15/h, pero resulten muy sintomáticos o tengan una elevada carga de morbilidad cardiovascular, cerebrovascular o metabólica, se puede considerar de forma excepcional acordar con el paciente la posibilidad de realizar un tratamiento de prueba con CPAP. En este sentido, la evidencia actual apunta a que la CPAP podría tener un mayor papel en la prevención de eventos cerebrovasculares que cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que fracase la prueba terapéutica deben plantearse tratamientos alternativos de forma individualizada.</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia científica relacionada con estas recomendaciones y una descripción más detallada de las mismas puede encontrarse en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de alcanzar los objetivos del tratamiento descritos es fundamental el ajuste adecuado de la presión y el control del cumplimiento del tratamiento con CPAP. Para una descripción detallada de estos aspectos se remite al material <span class="elsevierStyleItalic">online.</span> De forma resumida, este DIC recomienda considerar el ajuste de presión con PSG para aquellos pacientes con enfermedad cardiopulmonar significativa (EPOC grave) o inestable (insuficiencia cardíaca), trastornos respiratorios del sueño complejos (apneas centrales del sueño, sospecha de apnea central del sueño emergente o síndrome de obesidad-hipoventilación), o en los que no ha sido posible la titulación con métodos simplificados. Para el resto de los pacientes, el ajuste de presión con auto-CPAP permite un control de la AOS similar con respecto a la titulación mediante PSG. Es imprescindible que el paciente esté entrenado antes de hacer el ajuste. Este documento recomienda el análisis visual de la gráfica y que se escoja la presión mínima que, sin tener en cuenta los picos de fuga, cubre en torno al 90% de toda la gráfica de presión. Asimismo, se recomienda que al menos haya 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h válidas de registro. Por último, solo se debe contemplar el cálculo empírico mediante fórmula al iniciar el tratamiento y hasta la realización del estudio de titulación definitivo (auto-CPAP, CPAP con tarjeta de memoria o titulación manual).</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento durante los primeros 3 meses puede predecir el uso a largo plazo del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, por lo que la atención en este período será clave para obtener un adecuado cumplimiento a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Este DIC considera buena adhesión la utilización del dispositivo durante al menos 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/noche durante el 70% de las noches. La evidencia actual apunta a una relación dosis-respuesta entre horas de uso y respuesta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35,36</span></a>, siendo precisamente en el cumplimiento donde se sustentan los efectos de la CPAP en el ámbito neurocognitivo y cardiovascular, así como los beneficios percibidos en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Por este motivo se propone utilizar el concepto de cumplimiento óptimo con un mínimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/noche, que ha mostrado beneficios en el control de los síntomas y en la morbilidad. En cuanto al tipo de dispositivo, el uso de auto-CPAP no ha demostrado aumentar el porcentaje de noches con un uso superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Por tanto, su utilización solo se recomienda en pacientes que presenten una presión eficaz elevada o muy variable a lo largo de la noche.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de intervención para la mejora de la adhesión se describen en detalle en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>. En relación con la telemonitorización, dado que diversas evidencias apuntan a que favorece el incremento de la adhesión a la CPAP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>, se recomienda considerarla durante el período inicial de tratamiento con CPAP. En caso de aplicarse, debería<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> incluir el registro remoto de parámetros de la CPAP, como horas de uso, IAH residual, fugas no intencionadas y la configuración de la máquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">30,31,42</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al seguimiento de los pacientes con CPAP, será importante un manejo multidisciplinario con participación del especialista de sueño, el equipo de enfermería y la empresa suministradora. En el control a largo término, deberá incluirse a la atención primaria.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que todo paciente en tratamiento con CPAP sea controlado el primer mes de tratamiento y hacer una revisión presencial mínima a los 6 meses. El control de la adhesión a los 3 meses puede efectuarse mediante telemonitorización. Si el tratamiento está bien establecido, sin efectos secundarios y con buena respuesta clínica, el paciente podrá ser derivado a atención primaria para continuar el seguimiento a partir del primer año.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una vez prescrita la CPAP, el paciente presentara una franca y probada intolerancia (el paciente ha intentado usar la CPAP durante más de 4 semanas, pero no ha conseguido adaptarse), deberá considerarse su retirada. Tanto en el rechazo como en la intolerancia, si no es posible reconducir la situación, deberán considerarse otras alternativas terapéuticas. En caso de incumplimiento manifiesto, con un uso medio inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/noche, se debe incluir al paciente en un programa de cumplimiento, preferiblemente con un sistema de telemonitorización, y efectuar una nueva evaluación transcurridos un mínimo de 3 meses, antes de valorar la posible retirada de la CPAP y la propuesta de un tratamiento alternativo. Ocasionalmente, pacientes que cumplen menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h/noche refieren mejorías sintomáticas, por lo que la decisión de suprimir el tratamiento con CPAP deberá ser individualizada.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento quirúrgico</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo quirúrgico recomendado por este DIC para aplicar por otorrinolaringólogos y cirujanos orales o maxilofaciales es una actualización del clásico modelo de 2 fases de Stanford (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a>. En el momento actual, en la era de la medicina personalizada, se pueden ofrecer inicialmente cirugías palatinas y orofaríngeas de forma precisa en función de los hallazgos clínicos y de la endoscopia mediante sedación inducida (DISE)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45–47</span></a>, pero también se puede indicar cirugía esquelética, especialmente avances bimaxilares, como tratamiento quirúrgico inicial de la AOS en pacientes con AOS grave con IAH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 y/o colapso concéntrico en la endoscopia mediante sedación inducida y/o alteraciones dentofaciales graves. La indicación quirúrgica nunca excluye definitivamente otros tratamientos, ni a la inversa. Para una descripción más detalla de la revisión sistemática e indicaciones quirúrgicas del paciente con AOS se remite al material <span class="elsevierStyleItalic">online.</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este algoritmo propuesto huye del concepto clásico de cirugía de continente y contenido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Divide los procedimientos quirúrgicos a realizar según el órgano afectado y se basa fundamentalmente en los hallazgos exploratorios y diagnósticos para la elección del procedimiento, así como en la decisión final del paciente una vez expuestas todas las opciones, no siendo ninguna excluyente ni prevalente. Lo habitual es que cada paciente presente obstrucciones de la vía aérea a distintos niveles, por eso la tendencia actual es a realizar una cirugía multinivel, en la que, una vez diagnosticados los distintos puntos de obstrucción de la VAS, se deciden los diferentes procedimientos a realizar, solos o combinados, para lograr un resultado óptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48–51</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento con dispositivos de avance mandibular</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes ensayos controlados aleatorizados han demostrado la eficacia del tratamiento con DAM sobre distintos aspectos de la AOS que se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> (véase también material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>):</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, este DIC recomienda que<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52,53</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de AOS y la eficacia del DAM deben ser objetivados siempre mediante poligrafía respiratoria o PSG.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones de los DAM son:</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con AOS de cualquier gravedad subsidiarios de tratamiento con CPAP pero con imposibilidad de adaptación a la misma. Esta indicación como alternativa a la CPAP es la principal del tratamiento con DAM y debería estar disponible en las unidades de sueño de la sanidad pública, o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con AOS leve o moderada sin indicación de CPAP ni otra alternativa de tratamiento que presenten sintomatología menor o ronquido que resulte molesto.</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la prescripción de un DAM es necesario que el odontólogo realice una exploración oral para excluir aquellos pacientes que no cumplan criterios de inclusión odontológicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las evidencias actuales apoyan el uso de dispositivos hechos a medida y graduables.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la evaluación de la idoneidad del paciente desde el punto de vista de salud oral, la implementación del tratamiento y su seguimiento deben realizarse por un odontólogo certificado o experto en las alteraciones respiratorias del sueño que caracterizan a la AOS y que trabaje de forma coordinada con una unidad del sueño. El odontólogo experto en sueño podrá utilizar la poligrafía respiratoria como herramienta de titulación del avance mandibular.</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamientos alternativos</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOS es una enfermedad heterogénea tanto en su fisiopatología como en su expresión polisomnográfica o presentación clínica. En los últimos años se han descrito diversos fenotipos de AOS (explicados en profundidad en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de este documento) que ayudan a mejorar el conocimiento de los mecanismos implicados en la enfermedad, permitiendo desarrollar diferentes estrategias terapéuticas para llevar a cabo una medicina personalizada. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> se resume la evidencia actual y las indicaciones sobre otras terapias alternativas existentes (véase también material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Papel de la medicina de atención primaria en el manejo de la apnea obstructiva del sueño</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la evidencia actual, las recomendaciones de este DIC en relación con el papel de la atención primaria en el manejo de los pacientes con AOS son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es imprescindible su implicación para mejorar la situación de infradiagnóstico de la AOS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de planes de formación en atención primaria mejora la sospecha y el proceso diagnóstico de la AOS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El criterio de sospecha clínica debe ser la presencia de 2 de los 3 síntomas cardinales: roncopatía, apneas presenciadas y/o hipersomnolencia diurna excesiva o cansancio intenso no justificado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las situaciones que requieren derivación preferente se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">figura 11</a>:</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso diagnóstico desde atención primaria debe ser consensuado con la unidad de sueño de referencia, trabajando en red.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no hay suficiente evidencia de cómo iniciar de forma generalizada el tratamiento con CPAP exclusivamente en un entorno de atención primaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los aspectos en relación con el <span class="elsevierStyleItalic">seguimiento del tratamiento</span> puede hacerse en atención primaria.</p></li></ul></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos puntos se llevarían a cabo tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">figura 12</a>, explicándose de forma más detallada en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AOS es una enfermedad altamente prevalente y con consecuencias relevantes. Su manejo diagnóstico y terapéutico requiere un tratamiento multidisciplinario e involucra a todos los niveles asistenciales. La identificación de posibles causas reversibles y la valoración de todas las opciones de tratamiento, sin que sean excluyentes entre sí, llevarán al manejo integral del paciente.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autoría</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores han participado, leído y aprobado el manuscrito.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro García Ramos declara haber realizado colaboraciones con GSK, Laboratorios Ferrer, Angelini, Novartis, Almirall, Gebro Pharma, Rovi, Esteve, Recordati, MSD y Teva. Carlos Teixeira declara ser empleado de Philips (División de Sleep and Respiratory Care). Francisco Javier Puertas Cuesta declara honorarios de consultoría o como ponente en cursos y seminarios de Jazz Pharmaceuticals, UCB Pharma, GSK, Esteve Teijin y Resmed, y ayudas de investigación recibidas de Philips. El resto de los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses en relación con este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1645419" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1466099" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1645420" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1466098" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y búsqueda bibliográfica" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología de la apnea obstructiva del sueño" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Definición de la apnea obstructiva del sueño" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Prevalencia de la apnea obstructiva del sueño" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Consecuencias de la apnea obstructiva del sueño" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Algoritmo diagnóstico" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento médico de la apnea obstructiva del sueño: algoritmo terapéutico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento con dispositivos de avance mandibular" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamientos alternativos" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Papel de la medicina de atención primaria en el manejo de la apnea obstructiva del sueño" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Autoría" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 19 => array:2 [ "identificador" => "xack581121" "titulo" => "Agradecimientos" ] 20 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-02-03" "fechaAceptado" => "2021-03-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1466099" "palabras" => array:3 [ 0 => "Apnea obstructiva del sueño" 1 => "Diagnóstico" 2 => "Tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1466098" "palabras" => array:3 [ 0 => "Obstructive sleep apnea" 1 => "Diagnosis" 2 => "Treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo principal de este documento internacional de consenso sobre apnea obstructiva del sueño es proporcionar unas directrices que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad según un resumen crítico de la literatura más actualizada. El grupo de trabajo de expertos se ha constituido principalmente por 17 sociedades científicas y 56 especialistas con amplia representación geográfica (con la participación de 4 sociedades internacionales), además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano. El documento consta de un manuscrito principal, con las novedades más relevantes, y una serie de manuscritos <span class="elsevierStyleItalic">online</span> que recogen las búsquedas bibliográficas sistemáticas de cada uno de los apartados del documento internacional de consenso. Este documento no cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva (que se publicarán en sendos documentos de consenso aparte).</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main aim of this international consensus document on obstructive sleep apnea is to provide guidelines based on a critical analysis of the latest literature to help health professionals make the best decisions in the care of adult patients with this disease. The expert working group was formed primarily of 17 scientific societies and 56 specialists from a wide geographical area (including the participation of 4 international societies), an expert in methodology, and a documentalist from the Iberoamerican Cochrane Center. The document consists of a main section containing the most significant innovations and a series of online manuscripts that report the systematic literature searches performed for each section of the international consensus document. This document does not discuss pediatric patients or the management of patients receiving chronic non-invasive mechanical ventilation (these topics will be addressed in separate consensus documents).</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:3 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0040"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0045"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0050"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0080"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0095"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0100"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0110"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0115"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0120"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="upi0125"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo B" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0085" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Española de Neurología (SEN), Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDeS), Sociedad Española de Neurofisiología Clínica (SENFC), Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial y de Cabeza y Cuello (SECOM CYC), Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), Sociedad Española de Medicina de Tráfico (SEMT), Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía Cérvicofacial (SEORL-CCC), Sociedad Española de Cardiología (SEC), Sociedad Española de Sueño (SES), Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO).</p>" "etiqueta" => "Anexo C" "titulo" => "Sociedades científicas españolas:" "identificador" => "sec0090" ] 2 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), Sociedade Brasilera de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), Grupo SomnoNIV de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF).</p>" "etiqueta" => "Anexo D" "titulo" => "Sociedades científicas internacionales:" "identificador" => "sec0095" ] ] ] ] "multimedia" => array:42 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3463 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 411591 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama del método utilizado (RAND/UCLA modificado).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2115 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 280202 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen global del proceso fisiológico y biológico producido durante la apnea obstructiva del sueño. Como puede observarse en la <span class="elsevierStyleItalic">parte superior izquierda</span> de la figura, la obstrucción de la vía aérea superior (VAS) es consecuencia de un desequilibrio entre las fuerzas que tienden a mantenerla abierta (actividad de su musculatura) frente a aquellas que tienden a cerrarla (factores anatómicos). Este desequilibrio da lugar a un aumento de la colapsabilidad de la VAS, produciéndose el episodio respiratorio (apnea o hipopnea). Se estima que un 19% de la población general tiene un número de apneas-hipopneas por hora superior a 10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Estos episodios conllevan una serie de cambios fisiológicos (hipoxia, despertares transitorios y cambios de presión intratorácica), así como biológicos (inflamación, estrés oxidativo, entre otros). Dependiendo de los fenómenos de adaptación individuales, estos episodios dan lugar a enfermedad secundaria en forma de síntomas o constituyen factores de riesgo para el desarrollo de diversas entidades (HTA, entre otras). Diversos factores genéricos modulan la predisposición a estas consecuencias. AOS: apnea obstructiva del sueño; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1888 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 211683 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración de la gravedad del paciente con apnea obstructiva del sueño (AOS) en función de distintos parámetros objetivos recomendada por el Documento Internacional de Consenso. CI: cardiopatía isquémica; CT 90%: tiempo acumulado con saturación de oxihemoglobina por debajo del 90%; CV: enfermedad cardiovascular o cerebrovacular; DLP: dislipidemia; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EPWORTH: escala de somnolencia de Epworth; EVC: enfermedad vascular cerebral; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IAH: índice de apnea-hipopnea; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IMC: índice de masa corporal.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1620 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 245586 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consecuencias de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y sus mecanismos fisiopatológicos.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Modificada y reproducida con permiso del Manual SEPAR de Neumología y Cirugía Torácica.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2581 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 305868 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo propuesto para el diagnóstico de pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) a nivel especializado. DT: decisión terapéutica; ECP: enfermedad cardiopulmonar; ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apnea-hipopnea; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía.</p> <p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Se define intermedia-alta probabilidad por la presencia de ESD (Epworth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) y 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido intenso habitual, despertares asfícticos o apneas observadas y/o hipertensión arterial.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 2428 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 252953 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de algoritmo diagnóstico en pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) en atención primaria en coordinación con el laboratorio de sueño de referencia. DT: decisión terapéutica; ECP: enfermedad cardiopulmonar; ES: estudio simplificado (uno o 2 canales correspondientes a presión nasal y oximetría); ESD: excesiva somnolencia diurna; IAH: índice de apneas-hipopneas; IMC: índice de masa corporal.</p> <p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*Se define alta probabilidad de AOS por la presencia de ESD con Epworth<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 y 2 de los siguientes 3 criterios: ronquido alto habitual, despertares asfícticos o apneas observadas y/o hipertensión arterial.</p> <p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">**En estos casos puede ofrecerse la opción de un análisis manual del registro por parte del laboratorio de sueño coordinador para un diagnóstico más preciso.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1916 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 235627 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Abordaje multidisciplinario de la apnea obstructiva del sueño (AOS): todo es complementario, nada excluyente. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DISE: <span class="elsevierStyleItalic">drug-induced sleep endoscopy</span>; VAS: vía aérea superior.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 3473 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 732599 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico propuesto para la apnea obstructiva del sueño (AOS). Una descripción más detallada de la evidencia científica que lo soporta se puede encontrar en el material <span class="elsevierStyleItalic">online</span>. CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivos de avance mandibular; IAH: índice de apnea-hipopnea; IMC: índice de masa corporal; ORL: otorrinolaringología.</p>" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 3382 "Ancho" => 2925 "Tamanyo" => 905806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medidas higiénico-dietéticas recomendadas en todo paciente con apnea obstructiva del sueño, tenga o no indicación de presión positiva continua en las vías respiratorias.</p>" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 1930 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 308831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de indicación del tratamiento quirúrgico de la apnea obstructiva del sueño (AOS) siguiendo la medicina precisa y personalizada. CAPSO: c<span class="elsevierStyleItalic">autery-assisted palatal stiffening operation;</span> CELL: <span class="elsevierStyleItalic">coblator endoscopic lingual lightening;</span> CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivo de avance mandibular; DISE: <span class="elsevierStyleItalic">drug-induced sleep endoscopy;</span> DOME: <span class="elsevierStyleItalic">distraction osteogenesis maxillary expansion;</span> ORL/MXF: otorrinolaringología/maxilofacial; PR: poligrafía respiratoria; PSG: polisomnografía; RX/TC: estudios radiológicos; TORS: cirugía robótica transoral; UPPP: uvulopalatofaringoplastia; VAS: vía aérea superior. 1) Si hay alteraciones dentofaciales graves, puede indicarse de forma directa un avance bimaxilar, si bien la CPAP será prescrita hasta la cirugía. 2) Si hay hipertrofia amigdalar de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3, puede indicarse de forma directa una amigdalectomía, si bien la CPAP será prescrita hasta la cirugía. 3) Si hay intolerancia a la CPAP, tras evaluación ORL, se recomienda cirugía nasal lo antes posible para mejorar dicha intolerancia y retitular la CPAP. 4) Si hay intolerancia a la CPAP, tras evaluación odontológica/maxilofacial, se recomienda adaptar DAM o valorar cirugía ortognática. 5) Si hay intolerancia a la CPAP, tras evaluación ORL, se recomienda DISE para determinar el tratamiento más adecuado de la VAS. 6) Tras intolerancia a la CPAP y fracaso de otras cirugías, se recomienda nueva DISE. Si el colapso no es concéntrico, se podrá indicar la neuroestimulación del hipogloso.</p>" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "fig0055" "etiqueta" => "Figura 11" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr11.jpeg" "Alto" => 2023 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 351281 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de derivación de pacientes con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) desde atención primaria. ESD: excesiva somnolencia diurna; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.</p>" ] ] 11 => array:7 [ "identificador" => "fig0060" "etiqueta" => "Figura 12" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr12.jpeg" "Alto" => 1706 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 284146 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de las principales áreas de actuación de atención primaria en la asistencia de pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS). CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; ESD: excesiva somnolencia diurna; HTA: hipertensión arterial; FRCV: factores de riesgo cardiovascular.</p>" ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ …1] "imagenFichero" => array:1 [ …1] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Los aspectos «dudosos» fueron sometidos a revisión en una evaluación presencial (segunda ronda).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación del grado de acuerdo de los aspectos incluidos</p>" ] ] 13 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AASM: Academia Americana de Medicina del Sueño<span class="elsevierStyleItalic">;</span> IAH: índice de apnea-hipopnea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ …1] "imagenFichero" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios que informan de datos de prevalencia de la apnea obstructiva del sueño específicos de cada país</p>" ] ] 14 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACS: apnea central del sueño; AOS: apnea obstructiva del sueño; CPAP: presión positiva continua en vía aérea superior; DM2: diabetes mellitus tipo 2; EA: enfermedad de Alzheimer; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; HTP: hipertensión arterial pulmonar; ICC: insuficiencia cardíaca; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; SM: síndrome metabólico; TEP: tromboembolia pulmonar..</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ …1] "imagenFichero" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Consecuencias de la apnea obstructiva del sueño: prevalencia, incidencia, consecuencias y efecto del tratamiento</p>" ] ] 15 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IAH: índice de apneas hipopneas.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ …1] "imagenFichero" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia científica existente sobre la eficacia del tratamiento con dispositivos de avance mandibular en pacientes con apnea obstructiva del sueño</p>" ] ] 16 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AOS: apnea obstructiva del sueño; BiPAP: presión positiva de vía aérea de 2 niveles; CPAP: presión positiva continua en las vías respiratorias; DAM: dispositivos de avance mandibular; DIC: Documento Internacional de Consenso; EPAP: presión positiva en vía aérea al final de la inspiración; IAH: índice de apnea-hipopnea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ …1] "imagenFichero" => array:1 [ …1] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de la evidencia actual e indicaciones sobre otras terapias alternativas para el manejo de la AOS</p>" ] ] 17 => array:6 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 639149 ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">1. 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Philips (División de Sleep and Respiratory Care) facilitó la realización de la reunión presencial de revisión final del documento. Ninguna de estas empresas estuvo involucrada ni en la discusión científica ni en la redacción del documento. Ivan Solà participó en los trabajos de búsqueda como documentalista experto. Este DIC está especialmente dedicado a nuestra compañera Mari Luz Alonso-Álvarez, que siempre nos dio un ejemplo de trabajo bien hecho y búsqueda de la evidencia científica.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/03002896/0000005800000001/v1_202201130549/S0300289621001150/v1_202201130549/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "54581" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "SEPAR's Voice / SEPAR habla" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/03002896/0000005800000001/v1_202201130549/S0300289621001150/v1_202201130549/es/main.pdf?idApp=UINPBA00003Z&text.app=https://archbronconeumol.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289621001150?idApp=UINPBA00003Z" ]
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2024 August | 2987 | 566 | 3553 |
2024 July | 3113 | 588 | 3701 |
2024 June | 2959 | 610 | 3569 |
2024 May | 3554 | 704 | 4258 |
2024 April | 3079 | 792 | 3871 |
2024 March | 3091 | 712 | 3803 |
2024 February | 3245 | 686 | 3931 |
2024 January | 2777 | 674 | 3451 |
2023 December | 2206 | 527 | 2733 |
2023 November | 4316 | 838 | 5154 |
2023 October | 3394 | 965 | 4359 |
2023 September | 2910 | 830 | 3740 |
2023 August | 3311 | 959 | 4270 |
2023 July | 3506 | 576 | 4082 |
2023 June | 3108 | 716 | 3824 |
2023 May | 3413 | 753 | 4166 |
2023 April | 2701 | 654 | 3355 |
2023 March | 3519 | 1238 | 4757 |
2023 February | 3198 | 683 | 3881 |
2023 January | 3363 | 788 | 4151 |
2022 December | 3211 | 633 | 3844 |
2022 November | 4267 | 968 | 5235 |
2022 October | 3468 | 1130 | 4598 |
2022 September | 3648 | 827 | 4475 |
2022 August | 2885 | 824 | 3709 |
2022 July | 3061 | 1083 | 4144 |
2022 June | 3697 | 886 | 4583 |
2022 May | 5681 | 900 | 6581 |
2022 April | 5520 | 830 | 6350 |
2022 March | 5794 | 1134 | 6928 |
2022 February | 5207 | 844 | 6051 |
2022 January | 4819 | 1183 | 6002 |
2021 December | 3781 | 1363 | 5144 |
2021 November | 2311 | 584 | 2895 |
2021 October | 3939 | 523 | 4462 |
2021 September | 2187 | 443 | 2630 |
2021 August | 1199 | 230 | 1429 |
2021 July | 1287 | 251 | 1538 |
2021 June | 2247 | 355 | 2602 |
2021 May | 1914 | 457 | 2371 |
2021 April | 9158 | 2042 | 11200 |
2021 March | 3 | 35 | 38 |