Carta científica
Quilotórax inducido por estornudo
Sneeze-Induced Chylothorax
Sonia Fornés, Silvia Bielsa, José Manuel Porcel
Corresponding author
Unidad de Medicina Pleural, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
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Nótese la presencia de focos de calcificación en la masa izquierda (flechas). C) Imagen axial de TC de tórax en la que se aprecia claramente la diferente atenuación de las masas mediastínicas: la masa derecha (asterisco blanco) presenta una atenuación media de 83 unidades Hounsfield mientras que la masa izquierda (asterisco negro) presenta una atenuación media de 54 unidades Hounsfield, sugiriendo un origen independiente. D) y E) Imágenes axial (D) y coronal (E) de PET/TC en las que se aprecia la diferente actividad metabólica de las dos masas mediastínicas (mayor avidez por la FDG por parte de la masa izquierda [6,1, asterisco negro] que por parte de la masa derecha [3,6, asterisco blanco]), sugiriendo dos tumores independientes. F) Muestra obtenida mediante biopsia percutánea de la masa mediastínica izquierda en la que observa una proliferación neoplásica de células epiteliales rodeadas de un tejido fibroso y sin apenas linfocitos, en relación con un timoma B3 (hematoxilina y eosina). G) Muestra obtenida mediante biopsia percutánea de la masa mediastínica derecha en la que se identifica un componente linfocitario mayoritario con algunos nidos de células epiteliales prominentes, en relación con un timoma B2. H) Pieza macroscópica postquirúrgica en la que se observan las dos masas contiguas (el círculo blanco corresponde a la masa derecha mientras que el círculo negro corresponde a la masa izquierda).</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FDG: fluorodesoxiglucosa; PET/TC: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computarizada.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Luis Gorospe-Sarasúa, Odile Ajuria-Illarramendi, Irene Vicente-Zapata, Gemma María Muñoz-Molina, Sara Fra-Fernández, Alberto Cabañero-Sánchez, Mónica García-Cosío-Piqueras, Diego Bueno-Sacristán, Paola Arrieta, Rosa Mariela Mirambeaux-Villalona" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Gorospe-Sarasúa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Odile" "apellidos" => "Ajuria-Illarramendi" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Irene" "apellidos" => "Vicente-Zapata" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Gemma María" "apellidos" => "Muñoz-Molina" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Sara" "apellidos" => "Fra-Fernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Cabañero-Sánchez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Mónica" "apellidos" => "García-Cosío-Piqueras" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Diego" "apellidos" => "Bueno-Sacristán" ] 8 => array:2 [ "nombre" => "Paola" "apellidos" => "Arrieta" ] 9 => array:2 [ "nombre" => "Rosa Mariela" "apellidos" => "Mirambeaux-Villalona" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212921001920" "doi" => "10.1016/j.arbr.2021.05.020" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212921001920?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289621000077?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005700000008/v1_202108020527/S0300289621000077/v1_202108020527/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0300289620305299" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2020.11.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2021-08-01" "aid" => "2678" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2021;57:556-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "¿Es útil una aplicación móvil para los pacientes con asma moderada-grave?" 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Raramente aparece de forma espontánea relacionado con traumatismos que se consideran «triviales». El único caso de quilotórax atribuible a estornudos publicado hasta la fecha tuvo una resolución rápida en pocos días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presentamos otro caso similar cuya evolución, sin embargo, no resultó tan favorable y precisó de diversas técnicas terapéuticas intervencionistas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 71 años consultó por disnea progresiva de dos semanas de evolución, sin síntomas generales, ortopnea, fiebre ni traumatismo previo. Entre sus antecedentes destacaban hipertensión arterial, fibrilación auricular no valvular permanente y un recambio valvular aórtico con prótesis mecánica realizado ocho años antes. Seguía tratamiento con acenocumarol. En la radiografía de tórax se observó un derrame pleural izquierdo que ocupaba la mitad del hemitórax. Una toracocentesis mostró un líquido lechoso con las siguientes características: leucocitos 1.875/μL (95% de linfocitos), proteínas 3,8 g/dL (suero 6,91 g/dL), lactato deshidrogenasa 373 U/L (suero 685 U/L), triglicéridos 1.203 mg/dL (suero 93 mg/dL), colesterol 62 mg/dL (suero 197 mg/dL), citometría de flujo normal y estudios citológicos negativos para malignidad. Una tomografía computarizada toracoabdominal sólo objetivó el derrame pleural izquierdo sin engrosamientos pleurales ni adenomegalias. Una linfangiografía intranodal evidenció una extravasación del material de contraste (lipiodol) hacia la cavidad pleural izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Al re-interrogatorio dirigido, el paciente refirió varios accesos de estornudos intensos durante los días previos a la aparición de los síntomas actuales, extremo que confirmó su esposa. El paciente requirió dos toracocentesis terapéuticas de 1 L y 1,25 L en el trascurso de dos semanas, por lo que se insertó un catéter pleural tunelizado (CPT) para drenaje controlado en domicilio. Después de dos semanas de vaciamiento intensivo (diario) a través del CPT y tras confirmarse la re-expansión pulmonar radiológica, se instilaron 4 g de talco en solución (<span class="elsevierStyleItalic">slurry</span>) a través del CPT. Simultáneamente se recomendó restricción de dietas grasas y se prescribió octeótride (50 mcg/12 h sc), que se mantuvo durante seis semanas. Pasadas 10 semanas desde la instilación del talco a través del CPT y tras tres drenajes sucesivos inferiores a 50 mL se retiró el CPT. No se ha observado recidiva radiológica del derrame después de un año de seguimiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este sería el segundo caso de quilotórax inducido por estornudos descrito en la literatura médica, según una búsqueda en la base de datos PubMed desde su comienzo hasta el 16 de noviembre de 2020, utilizando los términos «<span class="elsevierStyleItalic">chylothorax or thoracic duct leak</span>» y «<span class="elsevierStyleItalic">sneeze or sneezing</span>». El caso reportado previamente fue el de una mujer de 60 años que desarrolló un quilotórax bilateral después de un estornudo intenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Junto a una restricción dietética de las grasas, la paciente requirió la colocación de tubos endopleurales, uno en cada hemitórax, que pudieron retirarse a los dos y cinco días, respectivamente. Se confirmó la ausencia de derrame en una radiografía de control a los tres meses. Debido a la rápida resolución del proceso en menos de una semana con el tratamiento descrito, se consideró que el quilotórax por estornudo era una entidad de buen pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, en el caso que describimos se requirieron tres meses y medio de procedimientos sucesivos y simultáneos (toracocentesis terapéuticas, dieta hipograsa y octeótride, inserción de un CPT, pleurodesis con talco) para solucionar definitivamente el quilotórax. La linfangiografía, que por sí misma puede reducir la fuga de quilo en algunos pacientes, no tuvo tal efecto en el nuestro. Por consiguiente, no podemos afirmar que un tratamiento estrictamente conservador sea capaz de resolver todos los casos de esta rara entidad. La localización izquierda del quilotórax nos indica que el conducto torácico se debió dañar por encima de la quinta o sexta vértebra torácicas. Hipotéticamente, la patogénesis del quilotórax sería el aumento agudo e intenso de la presión intratorácica durante el estornudo, que conllevaría una microrrotura del conducto torácico y la fuga correspondiente de quilo hacia el espacio pleural. En la literatura médica se han descrito casos de quilotórax espontáneos «idiopáticos», algunos de los cuales finalmente se atribuyeron, por su relación temporal y exclusión de otras causas, a actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, tos enérgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, o el esfuerzo del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; circunstancias cuyo nexo común es también un aumento de la presión intratorácica. El caso expuesto es otro ejemplo de que una anamnesis minuciosa puede ser la clave para orientar la etiología de un quilotórax de origen aparentemente incierto. Por otro lado, debido a la excepcionalidad de la asociación entre estornudo y quilotórax no es posible inferir una evolución uniforme para estos casos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 117802 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte coronal de una tomografía computarizada donde se observa el lipiodol inyectado durante una linfangiografía intranodal en los conductos linfáticos inguinales, conducto torácico y cavidad pleural izquierda.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Derrames pleurales benignos persistentes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 8 | 4 | 12 |
| 2024 October | 66 | 19 | 85 |
| 2024 September | 67 | 12 | 79 |
| 2024 August | 79 | 43 | 122 |
| 2024 July | 57 | 17 | 74 |
| 2024 June | 74 | 42 | 116 |
| 2024 May | 102 | 21 | 123 |
| 2024 April | 49 | 22 | 71 |
| 2024 March | 64 | 18 | 82 |
| 2024 February | 54 | 22 | 76 |
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| 2023 December | 53 | 25 | 78 |
| 2023 November | 75 | 25 | 100 |
| 2023 October | 64 | 22 | 86 |
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| 2023 February | 57 | 23 | 80 |
| 2023 January | 59 | 24 | 83 |
| 2022 December | 75 | 30 | 105 |
| 2022 November | 81 | 18 | 99 |
| 2022 October | 60 | 24 | 84 |
| 2022 September | 45 | 22 | 67 |
| 2022 August | 62 | 38 | 100 |
| 2022 July | 46 | 41 | 87 |
| 2022 June | 77 | 34 | 111 |
| 2022 May | 82 | 36 | 118 |
| 2022 April | 92 | 33 | 125 |
| 2022 March | 97 | 54 | 151 |
| 2022 February | 38 | 22 | 60 |
| 2022 January | 1 | 0 | 1 |
| 2021 November | 8 | 2 | 10 |
| 2021 October | 6 | 0 | 6 |
| 2021 September | 4 | 0 | 4 |
| 2021 August | 43 | 20 | 63 |
| 2021 July | 2 | 0 | 2 |
| 2021 June | 2 | 2 | 4 |
| 2021 May | 1 | 1 | 2 |
| 2021 January | 6 | 6 | 12 |
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