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reduciendo su capacidad laboral&#44; deteriorando la calidad de vida de los pacientes&#44; generando agudizaciones que en algunas ocasiones son de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la prescripci&#243;n de un f&#225;rmaco monoclonal parece relevante asegurar un correcto diagn&#243;stico de asma&#44; la prescripci&#243;n de un tratamiento pertinente y el adecuado cumplimiento del paciente&#46; Es bien conocido que el diagn&#243;stico de asma establecido por un m&#233;dico puede ser err&#243;neo en alrededor del 33&#44;1&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha descrito que alrededor de un 42&#37; de los pacientes que presentan un episodio de asma de riesgo vital &#40;ARV&#41; estaban sin corticoides inhalados &#40;CI&#41; antes del ingreso&#44; 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reduciendo la tasa de exacerbaciones&#44; si bien se han observado diferencias entre ellos en los ensayos cl&#237;nicos con respecto a la mejor&#237;a de calidad de vida&#44; control de s&#237;ntomas&#44; reducci&#243;n de la dosis de corticoides sist&#233;micos o mejor&#237;a de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de elegir entre diversas opciones plantea dudas&#44; que no est&#225;n definitivamente resueltas&#44; para tomar la mejor decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Por una parte&#44; se observa un evidente solapamiento para la indicaci&#243;n de uno u otro de estos f&#225;rmacos&#44; ya que en la mayor&#237;a de los asm&#225;ticos graves m&#225;s de un f&#225;rmaco biol&#243;gico puede estar&#44; a priori&#44; indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; estudios realizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual nos han demostrado que las indicaciones establecidas inicialmente pod&#237;an&#44; y deb&#237;an&#44; ser superadas&#44; ya que tambi&#233;n eran eficaces en pacientes distintos a los inicialmente definidos&#46; As&#237;&#44; el omalizumab ha demostrado su eficacia en pacientes no al&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Estos hechos son habituales en la investigaci&#243;n sobre f&#225;rmacos&#44; ya que la evidencia procedente de los ensayos cl&#237;nicos es relevante para comprobar la eficacia de estos tratamientos&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que se manejan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual son claramente diferentes de los incluidos en los estudios&#44; lo cual puede comprometer&#44; al menos parcialmente&#44; la validez externa de los datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ense&#241;anza relevante que hemos obtenido de la investigaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es la posibilidad de que un paciente que no responde al tratamiento con un anticuerpo monoclonal puede responder a otro&#46; En este sentido&#44; son claros los datos del estudio OSMO&#44; donde pacientes no respondedores a omalizumab pasaron a ser tratados con mepolizumab&#44; consigui&#233;ndose mejorar significativamente tanto el control del asma como la calidad de vida&#44; con una disminuci&#243;n del 64&#37; en la tasa de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de comparaciones directas&#44; algunos autores han intentado comparar la eficacia de estos f&#225;rmacos realizando comparaciones indirectas mediante los metaan&#225;lisis en red &#40;network meta-analysis&#41;&#44; pero estos estudios aportan conclusiones con menor solidez que la comparaci&#243;n directa&#44; dado que&#44; aunque se basen en estudios contra placebo&#44; siempre interfieren otros tratamientos que no son exactamente iguales &#40;como los CI o los betaagonistas&#41;&#44; ni tienen los mismos criterios de inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Otra posible fuente de divergencia es la medida de resultados&#44; ya que&#44; aunque suelen ser similares&#44; la definici&#243;n de exacerbaci&#243;n no es homog&#233;nea entre estudios&#44; como tampoco lo es la forma de determinar el control de la enfermedad&#46; Todos estos hechos justifican&#44; al menos en parte&#44; las divergencias en los resultados entre estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos suponen un avance indudable en el manejo del asma&#44; pero al mismo tiempo suponen un elevado coste econ&#243;mico&#46; Ser&#225; igual de ineficiente prescribir estos f&#225;rmacos para pacientes que no los necesiten&#44; lo cual supondr&#225; un elevado coste directo&#44; como no prescribirlos a aquellos que claramente se beneficiar&#237;an de su uso&#44; con lo cual el ahorro inicial en costes directos se traducir&#237;a en un mayor coste tanto directo&#44; como puede ser el gasto sanitario en ingresos hospitalarios&#44; como indirecto&#44; ya que deteriora la calidad de vida de los pacientes y de sus familias&#44; aumentando la incidencia de incapacidad laboral temporal o definitiva&#46; Algunos aspectos parecen claros&#58; son tratamientos eficaces&#44; el fracaso de uno o m&#225;s de ellos no debe impedir probar con otros&#44; necesitamos mejorar los indicadores que nos permitan seleccionar el m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de estos tratamientos en el momento actual se basa en pocos datos&#46; Parece necesario ir m&#225;s all&#225; de la alergia y de la eosinofilia para elegir la bala m&#225;gica para cada paciente&#44; que cumplan su funci&#243;n eficientemente y no apunte a la l&#237;nea de flotaci&#243;n de los sistemas de salud&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; una medicina de m&#225;s precisi&#243;n parece necesaria y para convivir con esta duda tal vez deberemos reconocer la visi&#243;n de Kant cuando dec&#237;a que la inteligencia de un individuo se mide por la cantidad de incertidumbres que es capaz de soportar&#46;</p></span>"
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Editorial
Biológicos en asma: que las balas mágicas no hundan el barco
Biologics in Asthma: Don’t Let the Magic Bullets Sink the Boat
Marina Blanco-Aparicioa,
Corresponding author
mba@mundo-r.com

Autor para correspondencia.
, Uxío Calvo-Alvarezb, Francisco-Javier González-Barcalac,d,e
a Hospital Clínico Universitario de A Coruña, A Coruña, España
b Hospital Universitario de El Ferrol, Ferrol, España
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reduciendo su capacidad laboral&#44; deteriorando la calidad de vida de los pacientes&#44; generando agudizaciones que en algunas ocasiones son de riesgo vital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la prescripci&#243;n de un f&#225;rmaco monoclonal parece relevante asegurar un correcto diagn&#243;stico de asma&#44; la prescripci&#243;n de un tratamiento pertinente y el adecuado cumplimiento del paciente&#46; Es bien conocido que el diagn&#243;stico de asma establecido por un m&#233;dico puede ser err&#243;neo en alrededor del 33&#44;1&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha descrito que alrededor de un 42&#37; de los pacientes que presentan un episodio de asma de riesgo vital &#40;ARV&#41; estaban sin corticoides inhalados &#40;CI&#41; antes del ingreso&#44; pero&#44; lo que es a&#250;n m&#225;s grave&#44; tras el ingreso por este episodio de ARV el 21&#44;5&#37; sal&#237;a de alta del hospital sin una prescripci&#243;n de CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones terap&#233;uticas para este grupo de pacientes cambiaron radicalmente en el a&#241;o 2003 con la aprobaci&#243;n por la Food &#38; Drug Administration de la utilizaci&#243;n del omalizumab en pacientes con asma grave al&#233;rgica&#46; Desde entonces&#44; hemos vivido unos a&#241;os de relativo nihilismo hasta la aprobaci&#243;n en el a&#241;o 2015 del mepolizumab&#46; Posteriormente&#44; se ha aprobado tambi&#233;n el uso del reslizumab&#44; benralizumab y dupilumab&#59; todos ellos con indicaci&#243;n para asma grave eosinof&#237;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de cualquiera de estos tratamientos ha demostrado un impacto significativo en los pacientes con asma&#44; reduciendo la tasa de exacerbaciones&#44; si bien se han observado diferencias entre ellos en los ensayos cl&#237;nicos con respecto a la mejor&#237;a de calidad de vida&#44; control de s&#237;ntomas&#44; reducci&#243;n de la dosis de corticoides sist&#233;micos o mejor&#237;a de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de elegir entre diversas opciones plantea dudas&#44; que no est&#225;n definitivamente resueltas&#44; para tomar la mejor decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Por una parte&#44; se observa un evidente solapamiento para la indicaci&#243;n de uno u otro de estos f&#225;rmacos&#44; ya que en la mayor&#237;a de los asm&#225;ticos graves m&#225;s de un f&#225;rmaco biol&#243;gico puede estar&#44; a priori&#44; indicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Por otra parte&#44; estudios realizados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual nos han demostrado que las indicaciones establecidas inicialmente pod&#237;an&#44; y deb&#237;an&#44; ser superadas&#44; ya que tambi&#233;n eran eficaces en pacientes distintos a los inicialmente definidos&#46; As&#237;&#44; el omalizumab ha demostrado su eficacia en pacientes no al&#233;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; Estos hechos son habituales en la investigaci&#243;n sobre f&#225;rmacos&#44; ya que la evidencia procedente de los ensayos cl&#237;nicos es relevante para comprobar la eficacia de estos tratamientos&#46; Sin embargo&#44; los pacientes que se manejan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual son claramente diferentes de los incluidos en los estudios&#44; lo cual puede comprometer&#44; al menos parcialmente&#44; la validez externa de los datos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra ense&#241;anza relevante que hemos obtenido de la investigaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es la posibilidad de que un paciente que no responde al tratamiento con un anticuerpo monoclonal puede responder a otro&#46; En este sentido&#44; son claros los datos del estudio OSMO&#44; donde pacientes no respondedores a omalizumab pasaron a ser tratados con mepolizumab&#44; consigui&#233;ndose mejorar significativamente tanto el control del asma como la calidad de vida&#44; con una disminuci&#243;n del 64&#37; en la tasa de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de comparaciones directas&#44; algunos autores han intentado comparar la eficacia de estos f&#225;rmacos realizando comparaciones indirectas mediante los metaan&#225;lisis en red &#40;network meta-analysis&#41;&#44; pero estos estudios aportan conclusiones con menor solidez que la comparaci&#243;n directa&#44; dado que&#44; aunque se basen en estudios contra placebo&#44; siempre interfieren otros tratamientos que no son exactamente iguales &#40;como los CI o los betaagonistas&#41;&#44; ni tienen los mismos criterios de inclusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Otra posible fuente de divergencia es la medida de resultados&#44; ya que&#44; aunque suelen ser similares&#44; la definici&#243;n de exacerbaci&#243;n no es homog&#233;nea entre estudios&#44; como tampoco lo es la forma de determinar el control de la enfermedad&#46; Todos estos hechos justifican&#44; al menos en parte&#44; las divergencias en los resultados entre estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos biol&#243;gicos suponen un avance indudable en el manejo del asma&#44; pero al mismo tiempo suponen un elevado coste econ&#243;mico&#46; Ser&#225; igual de ineficiente prescribir estos f&#225;rmacos para pacientes que no los necesiten&#44; lo cual supondr&#225; un elevado coste directo&#44; como no prescribirlos a aquellos que claramente se beneficiar&#237;an de su uso&#44; con lo cual el ahorro inicial en costes directos se traducir&#237;a en un mayor coste tanto directo&#44; como puede ser el gasto sanitario en ingresos hospitalarios&#44; como indirecto&#44; ya que deteriora la calidad de vida de los pacientes y de sus familias&#44; aumentando la incidencia de incapacidad laboral temporal o definitiva&#46; Algunos aspectos parecen claros&#58; son tratamientos eficaces&#44; el fracaso de uno o m&#225;s de ellos no debe impedir probar con otros&#44; necesitamos mejorar los indicadores que nos permitan seleccionar el m&#225;s adecuado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de estos tratamientos en el momento actual se basa en pocos datos&#46; Parece necesario ir m&#225;s all&#225; de la alergia y de la eosinofilia para elegir la bala m&#225;gica para cada paciente&#44; que cumplan su funci&#243;n eficientemente y no apunte a la l&#237;nea de flotaci&#243;n de los sistemas de salud&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; una medicina de m&#225;s precisi&#243;n parece necesaria y para convivir con esta duda tal vez deberemos reconocer la visi&#243;n de Kant cuando dec&#237;a que la inteligencia de un individuo se mide por la cantidad de incertidumbres que es capaz de soportar&#46;</p></span>"
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Article information
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