Carta al Director
Respuesta a «Dual antibiotic therapy for outpatient management of community-acquired pneumonia?»
Reply to “Dual Antibiotic Therapy for Outpatient Management of Community-Acquired Pneumonia?”
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El debate entre utilizar monoterapia con un betalactámico o su combinación con un macrólido levanta opiniones encontradas entre facultativos, e incluso entre sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Tiene su lógica y hay varias razones que explican estas 2 distintas aproximaciones en la neumonía leve. La primera y más contundente es que no existen ensayos aleatorizados con suficiente población, en distintas áreas geográficas y durante un periodo temporal amplio que incluya diferentes estaciones, que comparen el uso de un betalactámico frente a su asociación con macrólidos. Los escasos estudios en pacientes no ingresados usan como variable a estudio la mortalidad, que es poco útil dado que es muy baja en este contexto, por lo que es poco probable encontrar diferencias significativas. Sería mas aconsejable valorar otros desenlaces, como fracaso terapéutico, complicaciones o necesidad de ingreso posterior, que tienen un gran interés. Por otra parte, hay escasez de información etiológica en la neumonía leve, ya que no se implementan los estudios microbiológicos, por lo que se desconoce el porcentaje de microorganismos intracelulares donde los macrólidos tienen un papel claro. Los escasos estudios que implementan técnicas microbiológicas de diagnóstico molecular demuestran que estas bacterias intracelulares están infraestimadas y, en concreto, la <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span>. Además, en las primeras fases de la infección puede haber falsos negativos en el antígeno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila,</span> que, por otra parte, solo reconoce el serotipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>. En España, la <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> aparece hasta en un 6% en el ámbito ambulatorio y un betalactámico en monoterapia resulta insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La posibilidad de disponer de <span class="elsevierStyleItalic">points-of-care</span> microbiológicos en el ámbito extrahospitalario que incluyeran un conjunto de bacterias y virus sería muy útil para mejorar la información etiológica; sin embargo, somos conscientes de su falta de disponibilidad en la práctica habitual y los estudios microbiológicos convencionales no son la opción recomendada en las normativas. El tercer aspecto es la posibilidad de neumonías causadas por etiologías mixtas como neumococo y bacterias intracelulares o la posibilidad de bacteriemia en las neumonías leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Por todas estas razones, en la aproximación terapéutica de las neumonías leves es importante incluir una pauta terapéutica con cobertura completa que siempre incluya neumococo y bacterias intracelulares, con el objetivo de reducir el fracaso y centrar los esfuerzos en no prolongar el macrólido más de 3 o 5 días si hay buena respuesta.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Horita et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> analizan en un metaanálisis el impacto en la mortalidad de la combinación de betalactámicos y macrólidos, pero solamente incluyen 3 estudios en el subgrupo neumonía leve/moderada. Este número de estudios resulta insuficiente cuando se trata de la mortalidad y los autores reconocen la escasez de estudios aleatorizados y observacionales incluidos. Asadi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en un estudio observacional con 2.845 pacientes, compararon la monoterapia con un macrólido frente a una quinolona, y encontraron menos ingresos hospitalarios y una menor mortalidad (0,2 vs. 3,0%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02) en el grupo tratado con un macrólido. De hecho, este fármaco ha demostrado incluso buena evolución en pacientes con factores de riesgo de resistencia a neumococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la disyuntiva entre emplear menos antibióticos o realizar una cobertura incompleta a los microorganismos más habituales de la neumonía leve, la elección se decanta hacia esta segunda opción en la actualización SEPAR de la NAC. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 6 | 3 | 9 |
| 2024 October | 39 | 27 | 66 |
| 2024 September | 38 | 20 | 58 |
| 2024 August | 64 | 34 | 98 |
| 2024 July | 45 | 19 | 64 |
| 2024 June | 57 | 35 | 92 |
| 2024 May | 70 | 25 | 95 |
| 2024 April | 51 | 25 | 76 |
| 2024 March | 49 | 18 | 67 |
| 2024 February | 47 | 18 | 65 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 1 | 3 | 4 |
| 2023 March | 15 | 3 | 18 |
| 2023 February | 50 | 19 | 69 |
| 2023 January | 43 | 28 | 71 |
| 2022 December | 67 | 26 | 93 |
| 2022 November | 74 | 32 | 106 |
| 2022 October | 85 | 35 | 120 |
| 2022 September | 54 | 33 | 87 |
| 2022 August | 51 | 34 | 85 |
| 2022 July | 41 | 47 | 88 |
| 2022 June | 47 | 53 | 100 |
| 2022 May | 51 | 28 | 79 |
| 2022 April | 59 | 34 | 93 |
| 2022 March | 63 | 41 | 104 |
| 2022 February | 35 | 26 | 61 |
| 2021 November | 1 | 0 | 1 |
| 2021 September | 2 | 2 | 4 |
| 2021 June | 32 | 6 | 38 |
| 2021 May | 1 | 0 | 1 |
| 2021 April | 2 | 1 | 3 |
| 2021 March | 2 | 2 | 4 |
| 2021 February | 1 | 0 | 1 |
| 2021 January | 4 | 2 | 6 |
| 2020 December | 19 | 6 | 25 |
| 2020 November | 47 | 12 | 59 |
| 2020 September | 3 | 2 | 5 |
| 2020 August | 38 | 4 | 42 |
| 2020 July | 3 | 2 | 5 |
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