Editorial
Posibles limitaciones en la utilización de la presión arterial de oxígeno en procesos respiratorios por SARS-CoV-2
Potential Limitations in the Use of Arterial Oxygen Pressure in Respiratory Disorders Produced by SARS-CoV-2
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Dicha entidad puede cursar con neumonía y esta a su vez conllevar hipoxemia y una posible evolución a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), una entidad grave con pronóstico desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El manejo de la mencionada hipoxemia requiere de suplementación de oxígeno en el aire inspirado y, en muchas ocasiones, también de soporte ventilatorio en sus modalidades no invasiva e invasiva. El manejo clínico de la hipoxemia secundaria a la neumonía COVID-19 implica la realización de gasometrías arteriales, con monitorización no invasiva de la saturación de la oxihemoglobina (pulsioximetría), intercalada entre las determinaciones gasométricas. Cabe recordar que aproximadamente un 95% del oxígeno es transportado en sangre unido a la hemoglobina, que contribuye así de forma determinante al aporte del gas a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La molécula de hemoglobina se halla formada por 4 porfirinas con un átomo de hierro (Fe), conformando entonces los correspondientes grupos hemo que se hallan a su vez unidos cada uno de ellos a una globina.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado evidencias obtenidas <span class="elsevierStyleItalic">in silico</span> en el sentido de que el virus SARS-CoV-2 sería capaz de interferir en la unión entre el oxígeno y la hemoglobina, a través de la interacción de algunas de sus proteínas no estructurales con el grupo hemo. En concreto, la ORF8 (y quizás otras glicoproteínas virales de superficie) formarían un complejo estable y disfuncional con dicho grupo, mientras que orf1ab, ORF3a y ORF10 actuarían también sobre este, pero liberando el hierro y convirtiendo el grupo hemo en porfirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Si esto se confirma con estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> podría tener importantes consecuencias en el manejo de los pacientes. A estos hallazgos muy recientes cabe añadir la evidencia de que la cantidad de hemoglobina parece hallarse reducida en muchos de los casos de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, con aumento de la ferritina sérica (quizás para tamponar los iones Fe liberados por la hemoglobina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y de diversos marcadores de la respuesta inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es conocido que la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) mantiene una relación no lineal sino sigmoidea con la saturación de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es decir, que los descensos moderados de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> desde la normalidad apenas influencian la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, y por tanto la cantidad de oxígeno que transporta la sangre arterial (CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) hacia los tejidos. Sin embargo, a partir de un determinado momento (en circunstancias normales una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), pequeños descensos de dicha presión parcial provocan ya grandes caídas en la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y, por tanto, en el CaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Hay que tener en cuenta que la relación entre PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no es siempre la misma, y que la curva sigmoidea antes mencionada puede desplazarse a derecha o izquierda dependiendo de factores como la temperatura, la presión parcial del anhídrido carbónico en sangre arterial (PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), el pH y la cantidad de 2-3-difosfoglicerato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Es decir, el punto de inflexión no siempre sería de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, aunque a nivel práctico hemos definido así la insuficiencia respiratoria. En general consideramos que la medición de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante gasometría arterial es una medida muy exacta del estado de oxigenación de la sangre. Sin embargo, no siempre es así. Pueden existir circunstancias engañosas en que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no refleje dicho estado. Un ejemplo paradigmático es la intoxicación por monóxido de carbono (CO), en que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> puede ser normal, pero la oxigenación de la hemoglobina se halla bloqueada por el CO, mucho más afín a ella que el oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Afortunadamente, la mayoría de los medidores de gases en sangre actuales proporcionan cifras de SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medidas por cooximetría y no valores calculados «de forma ideal» a partir fundamentalmente de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con el nomograma de Severinghaus o la subrutina de Kelman, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con neumonía COVID-19 el intercambio de gases debería ser evaluado siempre que sea posible a través de gasometrías arteriales, con monitorización por pulsioximetría entre dichas determinaciones. Esta conducta se ve facilitada en pacientes portadores de un catéter arterial. En general se utiliza como variable principal la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, y el cálculo de la relación entre esta y la fracción inspiratoria de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o PaFi)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Este cociente se utiliza habitualmente en el SDRA para definir su gravedad (se considera grave a partir de PaF<span class="elsevierStyleInf">i</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100), aunque también se emplea en el manejo de insuficiencias respiratorias de otras causas. Queremos llamar la atención sobre el hecho de que a tenor de lo recientemente publicado no podemos estar completamente seguros que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> refleje el estado real de oxigenación de la sangre arterial en pacientes con COVID-19 (y no solo por el desplazamiento de la curva secundario a la fiebre elevada, sino también por la potencial interferencia del virus con la oxigenación de la hemoglobina). Por tanto, parece prudente valorar directa o complementariamente la SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, asegurándose de que el <span class="elsevierStyleItalic">report</span> gasométrico que se recibe exprese el valor medido y no el calculado. Por otro lado, podría incluso darse la sorprendente paradoja de que el valor de saturación que nos muestra el pulsioxímetro (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) fuera en realidad más fiable que la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la gasometría arterial, al basarse la primera en el cálculo de la cantidad de hemoglobina oxigenada a través del patrón de absorción de la luz enviada por unos emisores a través de una zona relativamente translúcida del individuo. De hecho, en la práctica, y sobre todo en pacientes sin catéter arterial (situación frecuente fuera de las unidades de críticos) se utiliza a veces el índice alternativo (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aunque lo ideal sería emplear el SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> si se dispone de gasometría. En conclusión, hasta que no exista mayor evidencia acerca de la posible afectación de la hemoglobina por el SARS-CoV-2, se debería actuar con cautela respecto del peso que le demos a la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el manejo de la neumonía y el SDRA por COVID-19, pues puede estar sobrevalorando el estado real de oxigenación del paciente. Hacen falta ahora estudios experimentales o clínicos que investiguen a fondo dicha posibilidad, ya que podría conllevar cambios en la clasificación de la gravedad de la afectación pulmonar por SARS-CoV-2.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Huang" 1 => "Y. Wang" 2 => "X. Li" 3 => "L. Ren" 4 => "J. Zhao" 5 => "Y. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 20 | 7 | 27 |
| 2024 October | 167 | 20 | 187 |
| 2024 September | 161 | 10 | 171 |
| 2024 August | 160 | 32 | 192 |
| 2024 July | 116 | 14 | 130 |
| 2024 June | 140 | 18 | 158 |
| 2024 May | 148 | 30 | 178 |
| 2024 April | 137 | 27 | 164 |
| 2024 March | 107 | 12 | 119 |
| 2024 February | 101 | 22 | 123 |
| 2024 January | 109 | 24 | 133 |
| 2023 December | 76 | 27 | 103 |
| 2023 November | 109 | 28 | 137 |
| 2023 October | 117 | 36 | 153 |
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| 2023 June | 84 | 13 | 97 |
| 2023 May | 108 | 19 | 127 |
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| 2023 March | 144 | 48 | 192 |
| 2023 February | 114 | 26 | 140 |
| 2023 January | 76 | 23 | 99 |
| 2022 December | 101 | 26 | 127 |
| 2022 November | 210 | 29 | 239 |
| 2022 October | 155 | 48 | 203 |
| 2022 September | 107 | 37 | 144 |
| 2022 August | 169 | 35 | 204 |
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| 2022 April | 116 | 44 | 160 |
| 2022 March | 120 | 48 | 168 |
| 2022 February | 129 | 42 | 171 |
| 2022 January | 216 | 53 | 269 |
| 2021 December | 151 | 27 | 178 |
| 2021 November | 148 | 23 | 171 |
| 2021 October | 210 | 26 | 236 |
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| 2021 August | 187 | 33 | 220 |
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| 2021 June | 194 | 39 | 233 |
| 2021 May | 212 | 18 | 230 |
| 2021 April | 543 | 89 | 632 |
| 2021 March | 269 | 50 | 319 |
| 2021 February | 217 | 28 | 245 |
| 2021 January | 187 | 55 | 242 |
| 2020 December | 118 | 36 | 154 |
| 2020 November | 194 | 62 | 256 |
| 2020 October | 173 | 45 | 218 |
| 2020 September | 224 | 87 | 311 |
| 2020 August | 150 | 59 | 209 |
| 2020 July | 435 | 207 | 642 |
| 2020 June | 154 | 131 | 285 |
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