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El bajo riesgo de mortalidad se define como ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15% de probabilidad de exitus.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de MDR: uso previo de antibióticos, hospitalización reciente<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 días, shock séptico, centro con alta tasa de patógenos MDR (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%) y colonización por patógenos MDR.</p> <p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">MDR: microorganismos multirresistentes; UCI: unidad de cuidados intensivos; SAMR: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Antoni Torres, José Barberán, Adrian Ceccato, Ignacio Martin-Loeches, Miguel Ferrer, Rosario Menéndez, David Rigau" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Antoni" "apellidos" => "Torres" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Barberán" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Adrian" "apellidos" => "Ceccato" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Martin-Loeches" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Miguel" "apellidos" => "Ferrer" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Rosario" "apellidos" => "Menéndez" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "David" "apellidos" => "Rigau" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289620300417?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/00000056000000S1/v1_202003290659/S0300289620300417/v1_202003290659/es/main.assets" ] "es" => array:21 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Actualización 2020 de las normativas de la SEPAR sobre las neumonías</span>" "titulo" => "Neumonía adquirida en la comunidad. 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Los conocimientos actuales indican que el impacto negativo de esta enfermedad persiste incluso tras el alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es bien conocido que la enfermedad es más frecuente en varones, en los extremos de la vida y en personas con enfermedades concomitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los pacientes inmunodeprimidos no deben incluirse en este grupo ya que, en estos casos, el germen causal y el curso clínico dependen en gran medida de la enfermedad primaria. La elección correcta del tratamiento antimicrobiano es un factor pronóstico esencial, por lo que se requiere conocer el ambiente epidemiológico, las características del huésped y la gravedad del episodio clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La prevención frente a esta infección es una prioridad de salud para evitar sus consecuencias a corto y largo plazo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de esta normativa sobre la NAC es proporcionar unas directrices, basadas en un resumen crítico de la literatura más actualizada, que permita a los profesionales de la salud tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta patología. Dicha normativa no cubre la NAC en la edad pediátrica ni en los pacientes con inmunodeficiencia primaria o secundaria. El presente documento corresponde a la actualización de la normativa sobre la NAC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) publicada en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los grupos de profesionales a los que va dirigida son: médicos de familia de atención primaria y atención especializada, neumólogos, intensivistas, internistas y otros especialistas implicados en el tratamiento de los pacientes con NAC.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Metodología</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de trabajo estaba constituido principalmente por neumólogos con amplia representación geográfica, además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano que participaron como asesores y efectuaron la búsqueda sistemática de la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0195">material suplementario [anexo]</a>). Los miembros del grupo priorizaron un total de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preguntas clínicas que la presente actualización debía contestar. Estas 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preguntas fueron seleccionadas por consenso y eran las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente hospitalizado, ¿es necesario realizar un estudio etiológico de la NAC incluyendo virus y bacterias atípicas?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la decisión de ingreso, ¿son útiles las escalas pronósticas clásicas de la NAC o mejoran la predicción las escalas de sepsis?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento ambulatorio antibiótico, ¿hay que usar una combinación de un betalactámico y un macrólido o es suficiente la monoterapia?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Existen diferencias de eficacia en las actuales pautas recomendadas en el tratamiento antibiótico de la NAC en pacientes hospitalizados?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hospitalizados con NAC, ¿es seguro reducir el tratamiento a 5 días sin aumentar las complicaciones o las recaídas o el fracaso terapéutico?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la prevención de la NAC, las nuevas vacunas conjugadas ¿mejoran la eficacia en la población no inmunodeprimida?</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a cada pregunta se estructura en los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>apartados siguientes: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> controversia existente, incluyendo las recomendaciones de la normativa anterior; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> evidencia actual, en forma de un resumen de los principales hallazgos; <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> directrices que se proponen, y <span class="elsevierStyleItalic">d)</span> estudios necesarios a efectuar para resolver las lagunas de conocimiento existentes.</p></span></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">En el paciente hospitalizado, ¿es necesario realizar un estudio etiológico de la NAC incluyendo virus y bacterias atípicas?</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Controversia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la normativa SEPAR del 2010, no se recomendaba efectuar un estudio etiológico en los pacientes con NAC no grave que reciben tratamiento antibiótico ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Siguen siendo válidas las recomendaciones de llevar a cabo un estudio etiológico completo en pacientes con NAC que han requerido hospitalización, pacientes con NAC grave y pacientes con NAC que no responde al tratamiento. El diagnóstico microbiológico es fundamental para garantizar un tratamiento antibiótico adecuado. En la NAC menos grave y debido a la buena respuesta al tratamiento empírico, las recomendaciones de un diagnóstico completo siguen siendo controvertidas, disponer del diagnóstico microbiológico influirá poco en la estrategia antibiótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por el contrario, el estudio etiológico completo es valioso en casos de NAC grave donde existe mayor probabilidad de cambiar el manejo clínico del paciente e instaurar una terapia adecuada a las resistencias antimicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Evidencia actual</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fundamento para recomendar un estudio etiológico completo depende de que exista la probabilidad de cambiar el tratamiento antibiótico empírico, reducir el fracaso del tratamiento y prevenir el uso excesivo de antibióticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Aunque diferentes estudios han demostrado que los diversos test diagnósticos en la NAC tienen un bajo rendimiento, la tinción de Gram del esputo es una técnica muy específica en el diagnóstico etiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">3,11</span></a>, pero es difícil obtener muestras de buena calidad y el tratamiento previo con antibióticos afecta negativamente a su precisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. A pesar del bajo porcentaje (5-14%) de detección bacteriana del hemocultivo, su valor diagnóstico es alto y proporciona información importante sobre la resistencia antimicrobiana. Amaro et al. encontraron un bajo rendimiento de los hemocultivos en pacientes hospitalizados con NAC neumocócica en mayores de 65 años, con enfermedad respiratoria crónica, residencia y con uso de corticoides inhalados y alto rendimiento en reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ≥ 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, infiltrado multilobar y derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En la nueva normativa American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) se reserva para NAC grave o pacientes que requieran tratamientos empíricos de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina (SARM) o <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> o infección previa por estos u hospitalización en los 90 días previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de antígenos urinarios de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila (L. pneumophila)</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)</span> es de utilidad, sin embargo, se deben conocer sus limitaciones. En las primeras fases de la neumonía el antígeno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> puede ser falsamente negativo, sobre todo en neumonía leve. El antígeno urinario del neumococo puede ser falso positivo (3%) en casos de pacientes con vacunación antineumocócica reciente, colonización previa, como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o en aquellos con un episodio previo de neumonía o exacerbaciones de EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serología de bacterias atípicas tiene valor desde el punto de vista epidemiológico, pero la demostración de seroconversión o de un incremento significativo del título de inmunoglobulinas obliga a un diagnóstico tardío y no es útil en el manejo clínico del paciente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de diagnóstico molecular, con sensibilidad entre el 70 y el 80% y una elevada especificidad del 99-100%, han mostrado una prevalencia creciente de virus respiratorios en la NAC y facilitado el diagnóstico de bacterias atípicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Permiten distinguir entre infección por bacterias y virus por la posibilidad de identificar y cuantificar múltiples patógenos en una misma muestra, proporcionan información sobre la susceptibilidad a los antibióticos y aportan información para la vigilancia de la NAC. Actualmente, la resistencia a los antimicrobianos del neumococo frente a macrólidos es alta (20-40%) y frente a fluoroquinolonas entre el 3-8%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El clon PMEN3, conocido por expresar varios tipos capsulares y afectar principalmente a personas mayores con comorbilidades, representa un 10% de todos los aislamientos en la enfermedad neumocócica invasiva (ENI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Los resultados de los test rápidos pueden ser útiles en el manejo de decisiones de pacientes críticos, especialmente en el inicio precoz de la terapia antimicrobiana apropiada.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Directrices</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar un estudio etiológico completo en los pacientes con NAC que han requerido hospitalización, en los pacientes con NAC grave, cuando no responden al tratamiento y en los que hay sospecha de microorganismos multirresistentes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas microbiológicas incluyen hemocultivos, tinción de Gram de esputo y cultivo y antígenos urinarios para <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae.</span> El hemocultivo, la tinción de Gram de esputo y cultivo se recomiendan siempre en NAC grave o con sospecha de microorganismos multirresistentes y exudado nasal para SARM. El antígeno urinario de neumococo para NAC grave y el de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> además en sospecha epidemiológica. Nuestra recomendación incluye ambos antígenos en la NAC hospitalizada por la importancia microbiológica y mayor prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La nueva normativa ATS/IDSA recomienda hemocultivos y cultivo de esputo si hay factores de riesgo de SARM o <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona</span>s y en la NAC grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El diagnóstico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus respiratorios y bacterias atípicas es especialmente útil en función de la epidemiología del entorno. En pacientes con NAC grave que precisan ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es importante obtener una muestra respiratoria (p. ej., lavado broncoalveolar) que permita realizar cultivo microbiológico y un diagnóstico etiológico por PCR para detectar bacterias resistentes a los antibióticos e infecciones virus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bacteria. El estudio de Baudel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, que evaluó el rendimiento de una PCR multiplex en muestras de lavado broncoalveolar en pacientes críticos con sospecha de neumonía, demostró que esta técnica proporciona una mayor tasa de identificación (66%) en comparación con las técnicas de diagnóstico convencionales (40%), especialmente en aquellos pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Estudios para resolver la controversia</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los resultados publicados recientemente de la utilidad de los test de diagnóstico molecular en la detección y cuantificación de patógenos, así como en la identificación de resistencias, son alentadores, continúan existiendo áreas de incertidumbre. Son necesarios más estudios para evaluar sistemáticamente y rigurosamente el rendimiento de estas pruebas, establecer cómo mejorarán el diagnóstico de patógenos respiratorios y el desescalado de tratamientos antimicrobianos por lo que incidirán en el manejo del paciente cuando se implementen en la práctica diaria.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">En la decisión de ingreso, ¿son útiles las escalas pronósticas clásicas de la NAC o mejoran la predicción las escalas de sepsis?</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Controversia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lugar de atención del paciente con NAC es el mayor determinante de los resultados, tanto desde el punto de vista pronóstico, como de costes sanitarios. Para ayudar en esta toma de decisión, se han desarrollado escalas de predicción de mortalidad como el Pneumonia Severity Index (PSI) y CURB-65 (confusión, urea<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 7 mmol/l, frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión arterial sistólica [< 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg] o diastólica [≤ 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg] y edad [≥ 65 años])<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">21-24</span></a>, empleando la necesidad de ingreso hospitalario como indicador subrogado. En paralelo a la aplicación de escalas específicas para NAC, se han desarrollado escalas genéricas como National Early Warning Score (NEWS) (actualizada en 2017)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y quick-Sequential Organ Failure Assessment (q-SOFA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. No obstante, existe controversia sobre si estas escalas genéricas de sepsis podrían mejorar el grado de predicción de las escalas clásicas.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evidencia actual</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisiones sistemáticas con 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>metaanálisis que han evaluado la capacidad predictiva de las escalas. En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>revisiones se analizaba la predicción de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">27-29</span></a> y en las otras 2, la predicción de ingreso en UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>. Según estas revisiones, el índice de gravedad PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, el CURB-65 y el CRB-65 (confusión, respiratory rate, blood pressure, 65 years of age or older [confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial, 65 años de edad o más]; como el anterior excluyendo urea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> son las escalas más empleadas en la decisión de ingreso. El PSI identifica mejor los pacientes de bajo riesgo de mortalidad por lo que unido al juicio clínico es la recomendada en las nuevas normativas ATS/IDSA para la necesidad de ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Para la predicción de ingreso en UCI, los criterios mayores y menores de la ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y las puntuaciones de la escala The Severe Community-Acquired Pneumonia (SCAP; España score)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y SMART-COP (systolic blood pressure, multilobar infiltrates, albumin, respiratory rate, tachycardia, confusion, oxygen y pH) (acrónimo de 8 variables: 4 clínicas, 3 analíticas y radiológica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> tienen mejor valor predictivo comparado con PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y CURB-65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Un estudio de metaanálisis, empleando un criterio mayor o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>menores de la ATS/IDSA encuentra una sensibilidad del 84% y especificidad del 78% para predecir ingreso en la UCI, y con solo criterios menores (3) una sensibilidad del 56% y una especificidad del 91%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las escalas genéricas, un estudio comparativo concluye que NEWS es inferior en la predicción de mortalidad y mejor en la predicción de ingreso en la UCI respecto a CURB-65 y PSI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Con respecto a la comparación de escala q-SOFA con otras escalas específicas, se han revisado 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">35-41</span></a> y una revisión sistemática con metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>, con hallazgos contradictorios. La mayoría de los estudios concluyen que la capacidad predictiva de q-SOFA es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">35,37,39</span></a> o inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a> a las escalas PSI, CURB-65, CRB (confusion, respiratory rate, blood pressure [confusión, frecuencia respiratoria, presión arterial]) o CRB-65, excepto un estudio chino que muestra superioridad del q-SOFA, aunque tiene escasa validez externa por la diferente mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Asimismo, q-SOFA mostró superioridad a CURB-65 en predecir la necesidad de ingreso en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0195">tabla 1 del material suplementario (anexo)</a> se resumen las características principales de los estudios del q-SOFA.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Directrices</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas pronósticas como PSI y la más sencilla CURB-65 son útiles en la decisión inicial de hospitalización como apoyo al juicio clínico. El uso de CRB-65 es preferible en el ámbito extrahospitalario. En la normativa ATS/IDSA para la decisión de ingreso se prefiere el PSI sobre el CURB65<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Nuestras recomendaciones incluyen ambas escalas dada la facilidad de emplear el CURB65 y, además, por disponer de una adaptación —CRB-65— para el ámbito extrahospitalario. Las escalas genéricas, como q-SOFA, tienen una capacidad predictiva moderada y su empleo puede estar justificado si no hay certeza diagnóstica de NAC, pero no se ha demostrado que mejoren el poder predictivo de escalas similares y específicas de NAC, como CRB o CRB-65. Para el ingreso en UCI, la normativa ATS/IDSA mantiene también los criterios ATS/IDSA mayores y menores, y no se hace referencia al q-SOFA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudios para resolver la controversia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar estudios prospectivos y multicéntricos que comparen el rendimiento de q-SOFA y de escalas específicas de NAC, además de evaluar su aplicabilidad en la práctica clínica. La incorporación de ciertos biomarcadores en las escalas pronósticas de NAC podría mejorar la capacidad predictiva de las mismas.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">En el tratamiento ambulatorio antibiótico, ¿hay que usar una combinación de un betalactámico y un macrólido o es suficiente la monoterapia?</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Controversia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las guías actuales de tratamiento de la NAC, debido a la menor gravedad, posibilidad de tratamiento ambulatorio de este proceso e imposibilidad de obtener resultados microbiológicos, existe controversia respecto al tratamiento empírico. En las guías de las sociedades europea y británica, y de la Asociación Latinoamericana del Tórax, no se recomienda la cobertura de microorganismos atípicos por su escasa relevancia en la NAC. Por el contrario, en las últimas normativas de la IDSA/ATS del 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y SEPAR del 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se recomienda el uso de quinolonas en monoterapia o la combinación de un antibiótico betalactámico con un macrólido. Sin embargo, estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a> y un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> destacan el escaso efecto beneficioso de los macrólidos en el tratamiento de pacientes menos graves, a diferencia de los pacientes más graves. Por ello, se desconoce si la monoterapia con betalactámico sin añadir un macrólido puede ser igual de efectiva para los pacientes tratados ambulatoriamente.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Evidencia actual</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se comparan diferentes pautas de tratamiento, ya sea usando un betalactámico en combinación con un macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona o un betalactámico, los pacientes tratados con monoterapia no presentan mayor mortalidad a los 90 días que los tratados con la combinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>. En un estudio observacional con 2.845 pacientes en el que se comparaba la monoterapia con un macrólido frente a una quinolona, el grupo tratado con un macrólido precisó menos ingresos hospitalarios y una menor mortalidad (0,2% vs. 3,0%, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. Su so ha demostrado incluso buena evolución clínica a pesar de existir factores de riesgo de resistencia a neumococo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. Sin embargo, una revisión Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> publicada en 2014, en la que se incluyeron 11 ensayos clínicos con 3.352 pacientes de más de 12 años de edad tratados ambulatoriamente, no reveló diferencias estadísticamente significativas en cuanto a eficacia entre los diferentes antibióticos, concluyendo en la necesidad de realizar más estudios en este grupo de pacientes.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Directrices</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A falta de ensayos clínicos aleatorizados y de acuerdo con la evidencia proporcionada por estudios observacionales, la combinación de un macrólido y un betalactámico deberían formar parte de la pauta de tratamiento empírico ambulatorio en pacientes con NAC, o bien considerar la administración de una quinolona en monoterapia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En pacientes con enfermedad respiratoria crónica de base (EPOC o asma), la amoxicilina con ácido clavulánico sería el betalactámico recomendado. En la nueva normativa ATS/IDSA, su recomendación incluye además monoterapia con macrólidos si la resistencia del neumococo es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%, lo que no sucede en nuestro ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estudios para resolver la controversia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan estudios de base poblacional de eficacia y seguridad del uso de macrólidos frente a quinolonas en monoterapia, así como de monoterapia con un betalactámico o combinado con un macrólido.</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">¿Existen diferencias de eficacia en las actuales pautas recomendadas en el tratamiento antibiótico de la NAC en pacientes hospitalizados?</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Controversia</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías actuales de tratamiento de los pacientes con NAC que precisan ingreso hospitalario, excluyendo ingreso en la UCI, con enfermedades concomitantes o factores de riesgo de resistencia al neumococo, recomiendan tratamiento con quinolonas en monoterapia o la combinación de un betalactámico y un macrólido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La superioridad del uso de betalactámicos en monoterapia frente a la combinación con macrólidos aún no se ha establecido definitivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">50-52</span></a>. En pacientes que por su gravedad requieren ingreso en la UCI, se recomienda la combinación de un betalactámico con un macrólido o una quinolona.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Evidencia actual</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad de monoterapia con betalactámicos frente a la combinación de un betalactámico y un macrólido en pacientes con NAC hospitalizados, no se observaron diferencias significativas entre ambas pautas, aunque los pacientes con PSI categoría <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> tratados con monoterapia presentaron una evolución clínica más lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis de 28 estudios observacionales con 9.850 pacientes diagnosticados de NAC grave demostraba una reducción de la mortalidad del 3% (riesgo relativo [RR] 0,82, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02) cuando se incluía un macrólido en la pauta antibiótica frente a otras pautas sin macrólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. En estudios retrospectivos también se confirmaba la importancia de añadir un macrólido a un betalactámico en el tratamiento de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>. En pacientes ingresados con NAC neumocócica y elevada respuesta inflamatoria sistémica, la combinación de un betalactámico con un macrólido reducía significativamente la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ensayo clínico CAP-START<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>, aleatorizado, por conglomerados y cruzado en el que se comparaban 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pautas antibióticas (monoterapia con betalactámico, monoterapia con quinolona y combinación de betalactámico y macrólido), no se observaron diferencias en la mortalidad a los 90 días. No obstante, algunas limitaciones del estudio incluyen la falta de confirmación radiológica en una cuarta parte de los pacientes y el uso de antibióticos para cubrir patógenos atípicos en un porcentaje notable de pacientes (39% en el brazo de monoterapia con betalactámico) a pesar de que solo se identificaron microorganismos atípicos en un 2% de los pacientes. Estudios recientes incorporan las cefalosporinas de 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> generación como tratamiento de primera línea y omadaciclina y lefamulina han sido aprobados por la Food and Drug Administration al demostrar no inferioridad frente a tratamiento con quinolonas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15,54,55</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Directrices</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con NAC que precisan ingreso hospitalario, se recomienda tratamiento con la combinación de un betalactámico y un macrólido o una quinolona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuando exista la posibilidad de infección por microorganismos multirresistentes, es aconsejable calcular la puntuación en en el índice de resistencia antibiótica PES, basada en los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patógenos multirresistentes más frecuentes en la NAC (<span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriacea</span> productora de betalactamasa de espectro extendido y SARM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>. Si el resultado es ≥5 (sensibilidad del 70% para patógenos PES), se aconseja recoger muestras respiratorias para cultivo incluyendo técnicas de diagnóstico molecular si es posible, iniciar cobertura antibiótica empírica (meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ceftarolina o linezolid) y desescalar si se descartan patógenos PES tras los resultados microbiológicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La nueva normativa ATS/IDSA recomienda tratamientos para SARM o <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> en pacientes con factores de riesgo que deben ser validados localmente y únicamente cobertura de anaerobios si sospecha de absceso o empiema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, los macrólidos (claritromicina o azitromicina) deben formar parte de las pautas terapéuticas de NAC principalmente en los pacientes más graves y que requieren ingreso en la UCI. Su comprobado beneficio puede ser debido al efecto antiinflamatorio de esta familia de antibióticos.</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Estudios para resolver la controversia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos disponibles hasta la fecha de las diferentes pautas de tratamiento antibiótico se basan en resultados de estudios observacionales. Por ello, es necesario efectuar ensayos clínicos aleatorizados y controlados para demostrar la eficacia de la combinación de un betalactámico y un macrólido frente a un betalactámico y una quinolona, en la población de pacientes con NAC confirmada radiológicamente y que requieran ingreso hospitalario, ya sea en la planta de hospitalización o en la UCI. En caso de infección neumocócica, cabe relacionarla con el fenotipo inflamatorio.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, se precisa validación de la puntuación PES para limitar el tratamiento antibiótico en otras poblaciones, así como estudios a partir de grandes bases de datos y utilizando técnicas de <span class="elsevierStyleItalic">machine learning</span> (algoritmos de predicción) para identificar poblaciones que se puedan beneficiar de tratamiento empírico con antibióticos más dirigidos.</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">En pacientes hospitalizados con NAC, ¿es seguro reducir el tratamiento a 5 días sin aumentar las complicaciones o las recaídas o el fracaso terapéutico?</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Controversia</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración óptima del tratamiento antibiótico en la NAC no está bien establecida existiendo discrepancias entre las diferentes guías publicadas hasta la fecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">9,58,59</span></a>. En la última normativa SEPAR de la NAC se recomendaba entre 7-10 días de tratamiento antibiótico y hasta 14 días para aquellos pacientes que precisaran ingreso en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Los efectos negativos de prolongar la duración de la administración de antibióticos son numerosos. Las pautas largas aumentan el desarrollo de resistencias, habiéndose observado un aumento de portadores nasofaríngeos de <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> resistente a la penicilina con el uso de dosis bajas de betalactámicos durante más de 5 días en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Los regímenes prolongados aumentan los costes del tratamiento y la posibilidad de efectos adversos como la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span>, así como pueden afectar a la adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">61-63</span></a>. Un estudio de cohortes retrospectivo de pacientes hospitalizados por NAC en 2012-2013 en hospitales de EE. UU. demostró que la duración media del tratamiento antibiótico excedía el tiempo recomendado en un 74 y un 71% de los pacientes de 18-64 años de edad y de ≥ 65 años, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>. De hecho, disminuir la duración del tratamiento antibiótico continúa siendo un desafío.</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Evidencia actual</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metaanálisis reciente que incluyó 15 ensayos clínicos aleatorizados y controlados con 2.796 pacientes con NAC leve-moderada no se observaron diferencias en la eficacia de pautas cortas de antibiótico <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de 7 días frente ≥ 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>. En otro metaanálisis que incluyó 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos clínicos en adultos con NAC leve-moderada, y en el que se compararon mismos tipos de antibióticos, no se detectaron diferencias en la tasa de curación de clínica, mortalidad y efectos adversos entre pautas cortas de 3 a 7 días y pautas largas de 7 a 10 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>. Recientemente, un nuevo metaanálisis comparando pautas ≤ 6 días frente a ≥ 7 días con la inclusión de 19 estudios ha proporcionado datos sorprendentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Con tasas de curación y recaídas similares, el grupo tratado con pauta corta no solo presentaba menos efectos adversos, sino también menor mortalidad respecto al grupo con pauta larga (RR 0,52, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,33-0,82). Asimismo, en un subanálisis de pacientes con neumonía grave, la mortalidad seguía siendo más baja en el grupo con pauta corta (el 2,2% frente al 4,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>. Los resultados pormenorizados de estos metaanálisis se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0195">tabla 2 del material suplementario (anexo)</a>. De forma novedosa, un ensayo clínico de no inferioridad con pacientes ingresados por NAC comparó las recomendaciones ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> para la duración del tratamiento antibiótico con un mínimo de 5 días y suspendiendo el antibiótico tras 48 h de estabilidad clínica, con una pauta habitual decidida por los propios médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>. A pesar de una diferencia significativa en la duración del tratamiento (mediana 5 días y 10 días, respectivamente, p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), los porcentajes de curación clínica a los 10 y 30 días fueron similares.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, el empleo de la procalcitonina (PCT) ha demostrado ser de gran interés para la disminución del tratamiento antibiótico. En el estudio PRORATA, llevado a cabo en pacientes críticos, se implementó un algoritmo para suspender la administración de antibióticos tras una reducción de la PCT al menos del 80% o con valores inferiores a 0,5 μg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>. Los pacientes en el grupo de PCT presentaron más días libres de antibiótico con una diferencia absoluta de 2,7 días (IC del 95% 1,4-4,1, p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) en comparación con el grupo control. En otro ensayo clínico de características similares, la mediana de tratamiento con antibióticos era de 5 días en el grupo de la PCT frente a 7 días en el grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>. En este estudio se observó una diferencia significativa en la mortalidad en favor del grupo asignado a PCT, tanto en los análisis de la población por intención de tratamiento como por protocolo.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Directrices</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del tratamiento antibiótico debe individualizarse y basarse en criterios de estabilidad clínica, con un mínimo de 5 días y pudiendo suspenderse tras 48 h de ausencia de fiebre (temperatura <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y sin más de un signo de inestabilidad clínica (presión arterial sistólica <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 100 latidos/min, frecuencia respiratoria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 24/min, <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% aire ambiente). Esta recomendación de duración de 5 días coincide con la nueva normativa ATS/IDSA, que también considera necesario alcanzar la estabilidad clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. En caso de neumonía necrosante, absceso pulmonar, derrame pleural complicado, infecciones extrapulmonares o sospecha de gérmenes no comunes (<span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span>, anaerobios, etc.), debe considerarse prolongar el tratamiento antibiótico. La PCT puede ser de utilidad para la ayuda a la toma de decisiones en la duración del antibiótico.</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Estudios para resolver la controversia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan ensayos clínicos realizados en la población con neumonías más graves o gérmenes no habituales para evaluar las recomendaciones sobre duración de tratamiento antibiótico.</p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">En la prevención de la NAC, las nuevas vacunas conjugadas ¿mejoran la eficacia en la población no inmunodeprimida?</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Controversia</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la normativa anterior de la SEPAR de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, se recomendaba la vacuna heptavalente conjugada neumocócica de 13 serotipos (VCN13v) en niños y la vacuna polisacárida neumocócica de 23 serotipos (VPN23v) en personas mayores de 65 años de edad y en menores con inmunosupresión o factores de riesgo. Posteriormente, se ha publicado el consenso de vacunación VCN13v de 15 sociedades científicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>, el consenso de la SEPAR de vacunación en fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> de EE. UU.</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Evidencia actual</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios y diferentes metaanálisis han aportado nuevas evidencias a la inmunogenicidad de las vacunas en la NAC. El estudio más extenso corresponde a un ensayo clínico aleatorizado y controlado (estudio CAPiTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> de la eficacia de la VCN13v frente a placebo en adultos ≥ 65 años de edad, con una muestra total de 84.496 participantes. Este estudio demostraba una eficacia de la vacuna del 45,6% (IC del 95%, 21,8-62,5) en la prevención de NAC causada por los serotipos vacunales, del 45% (IC del 95%, 14,2-65,3) en la NAC no bacteriémica y NAC no invasiva y del 75% (IC del 95%, 41,4-90,8) en la ENI, con una duración de la eficacia de hasta 3,97 años. En un subestudio de este ensayo, se confirmó que la eficacia de la vacuna se mantenía en sujetos inmunocompetentes con comorbilidades y en las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cohortes de edad de 65-69 años, 70-79 años y ≥ 80 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>. Asimismo, en un análisis <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> de un ensayo clínico de la eficacia de la VCN13v en adultos de más de 65 años de edad, la eficacia de la vacuna era independiente de la enfermedad de base referida por el paciente, incluyendo la presencia de diabetes, enfermedad cardiaca, enfermedad pulmonar, asma, enfermedad hepática y hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>. En un estudio en el que se utilizó el diseño test-negativo de casos y controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>, incluyendo a todos los pacientes ≥ 65 años hospitalizados por NAC en Louisville, Kentucky (EE. UU.) durante un año, la eficacia de la VCN13v para la protección frente a los serotipos vacunales fue del 72,8% (IC del 95% 12,8-91,5), manteniéndose dicha eficacia tras ajustar por índice de masa corporal, estado inmunitario, historia de gripe y de vacunación neumocócica polisacárida.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el 60% de los serotipos circulantes en España en pacientes adultos con NAC hospitalizados correspondía a los incluidos en la VCN13v<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>. En un estudio en pacientes con ENI, se demostró una reducción de episodios invasivos por serotipos contenidos en VCN13v en el periodo posterior a 2012 excepto para el serotipo 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varias revisiones sistemáticas con metaanálisis referidos a la eficacia de VPN23v, con apenas estudios de la VCN13v en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">78-86</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0195">tabla 3 del material suplementario [anexo]</a>). En un metaanálisis de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> ensayos clínicos aleatorizados, la vacuna VPN23v proporcionaba una protección débil en adultos inmunocompetentes de más de 65 años de edad y en individuos de 19-64 años con factores de riesgo de NAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. En este metaanálisis también se observó una tendencia a la disminución de la mortalidad, pero sin significación estadística por el escaso número de ensayos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>. En general, no hay acuerdo entre los distintos metaanálisis de la VPN23v respecto a la protección de la vacuna en la NAC, excluyendo la ENI, y la duración de su eficacia se va desvaneciendo siendo solo precoz. En la ENI, la eficacia de la vacuna es superior. Asimismo, la vacunación se asocia con un menor riesgo de eventos cardiovasculares, pero el efecto protector se atenúa después de un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>. Una reciente revisión de la Cochrane en pacientes EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> se concluye que la vacunación reduce la probabilidad de exacerbación con una calidad de la evidencia moderada. El número de sujetos a vacunar para prevenir una neumonía era de 21 y 8 para prevenir una exacerbación. Sin embargo, esta revisión no ha podido comparar la eficacia de las distintas vacunas antineumocócicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>.</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Directrices</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VCN13v ha mostrado eficacia vacunal y de mayor duración que la polisacárida en sujetos inmunocompetentes con factores de riesgo para los serotipos vacunales en NAC no bacteriémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>, así como en la ENI. Los factores de riesgo incluyen enfermedades cardiacas, hepáticas, renales y respiratorias crónicas (incluye asma), cáncer, diabetes, alcoholismo crónico, tabaquismo, trasplante de órgano sólido o células hematopoyéticas, implantes cocleares, fístulas de líquido cefalorraquídeo, asplenia anatómica o funcional y antecedente de ENI. Las pautas de vacunación actualmente en vigor se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>, pendientes de una nueva valoración por el ACIP.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Estudios para resolver la controversia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización de la evolución de los serotipos y la posibilidad de recambio es importante para valorar su eficacia en el futuro, ya que en algunos estudios se ha encontrado aumento de serotipos no vacunales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">88,89</span></a>. En sujetos inmunocompetentes <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>> 65 años de edad se mantiene la VPN23v después de la conjugada.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen, se presentan los aspectos claves del manejo clínico del paciente con NAC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Resumen de las directrices</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigación etiológica se debe realizar en los pacientes con episodios hospitalizados, de gravedad, con sospecha de microorganismos resistentes (puntuación PES) o con falta de respuesta al tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas pronósticas como PSI, CURB-65 y CRB-65 son útiles como apoyo al clínico en la decisión inicial de hospitalización. El uso de biomarcadores puede mejorar su capacidad predictiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antibiótico empírico requiere cubrir los patógenos más frecuentes, lo que incluye y en casos graves, calcular la posibilidad de microorganismos resistentes (puntuación PES). En este grupo, la realización de estudios con los nuevos test multiplex rápidos puede ayudar en la indicación de tratamiento específico y su ajuste posterior.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de la pauta antibiótica con un mínimo de 5 días debe basarse en criterios de estabilidad clínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vacuna VCN13v ha demostrado su eficacia en sujetos inmunocompetentes con factores de riesgo y comorbilidad, tanto frente a la NAC no bacteriémica, así como en la ENI.</p></li></ul></p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Financiación</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. Cillóniz recibió una beca posdoctoral (Plan Estratégico de Investigación e Innovación en Salud-PERIS 2016-2020), una beca SEPAR 2018 y una ayuda del Fondo de Investigación Sanitaria (beca PI19/00207). El Dr. Méndez recibió una beca Río Hortega (CM19/00182) del Instituto de Salud Carlos III y cofinanciada por el Fondo Social Europeo («El Fondo Social Europeo invierte en tu futuro»).</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R. Menéndez: Pfizer, Menarini, Zambón, MSD, Chiesi y Meiji.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P.P. España: Pfizer y Zambón.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A. Torres: Advisory Board: Pfizer, MSD, Polyphor, Biotest, Bioversys.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resto de autores: sin conflicto.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1322337" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219651" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1322336" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1219650" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción, objetivos y metodología" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Metodología" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "En el paciente hospitalizado, ¿es necesario realizar un estudio etiológico de la NAC incluyendo virus y bacterias atípicas?" 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La metodología se realizó utilizando 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>preguntas PICO (relacionadas con estudios etiológicos, valoración de gravedad y decisión de ingreso, tratamiento antibiótico y su duración y vacuna conjugada antineumocócica) consensuadas por un grupo de trabajo constituido por neumólogos y por un metodólogo documentalista. Para cada pregunta PICO se realizó una exhaustiva revisión bibliográfica y se realizaron reuniones presenciales para su evaluación. Durante la preparación, se publicaron las normativas de la American Thoracic Society y se valoran sus recomendaciones conjuntamente. Se concluye que la investigación etiológica se debe realizar en los pacientes hospitalizados, con sospecha de microorganismos resistentes o con falta de respuesta. Para la valoración de la gravedad y decisión de ingreso, las escalas pronósticas como PSI, CURB 65 y CRB65 son útiles como apoyo al clínico. Se indican las diferentes pautas antibióticas según el ámbito de tratamiento —ambulatorio, hospitalario o Unidad de Cuidados Intensivos— y se recomienda calcular la posibilidad de microorganismos resistentes (puntuación PES). La duración de la pauta antibiótica con un mínimo de 5 días debe basarse en criterios de estabilidad clínica. Por último, se revisa la indicación de la vacuna conjugada 13-valente en inmunocompetentes con factores de riesgo y comorbilidad.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The guidelines for community-acquired pneumonia, last published in 2010, have been updated to provide recommendations based on a critical summary of the latest literature to help health professionals make the best decisions in the care of immunocompetent adult patients. The methodology was based on 6 PICO questions (on etiological studies, assessment of severity and decision to hospitalize, antibiotic treatment and duration, and pneumococcal conjugate vaccination), agreed by consensus among a working group of pulmonologists and an expert in documentation science and methodology. A comprehensive review of the literature was performed for each PICO question, and these were evaluated in in-person meetings. The American Thoracic Society guidelines were published during the preparation of this paper, so the recommendations of this association were also evaluated. We concluded that the etiological source of the infection should be investigated in hospitalized patients who have suspected resistance or who fail to respond to treatment. Prognostic scales, such as PSI, CURB 65, and CRB65, are useful for assessing severity and the decision to hospitalize. Different antibiotic regimens are indicated, depending on the treatment setting - outpatient, hospital, or intensive care unit - and the resistance of PES microorganisms should be calculated. The minimum duration of antibiotic treatment should be 5 days, based on criteria of clinical stability. Finally, we reviewed the indication of the 13-valent conjugate vaccine in immunocompetent patients with risk factors and comorbidity.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0030">Todos los autores excepto D. Rigau son miembros de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0195" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3384 "Ancho" => 2675 "Tamanyo" => 868612 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspectos claves del manejo clínico del paciente con NAC.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IV: intravenosa; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; calcular puntuación PES: índice de resistencia antibiótica <span class="elsevierStyleItalic">(Pseudomonas aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriacea</span> productora de betalactamasa de espectro extendido y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a la meticilina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento SEPAR 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento ambulatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ambulatorio</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moxifloxacino o levofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amoxicilina o amoxiclavulánico o cefditoren<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>azitromicina o claritromicina<span class="elsevierStyleItalic">Hospitalario</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefotaxima o ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macrólido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Levofloxacino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> oral 1 g/8 h o amoxicilina/clavulánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> oral 875/125 mg/ 8 h(si EPOC o asma)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macrólido (azitromicina oral 500 mg/24 h durante 3 días o claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> oral 500 mg/12 h)olevofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> oral 500 mg/12 h (1-2 días) y continuar 500 mg/24 homoxifloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> oral 400 mg/24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Planta de hospitalizaciónCeftriaxona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> 1-2 g/24 h o cefotaxima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> (2 g/8 h) o ceftarolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a> 600 mg/12 h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Macrólido (azitromicina 500 mg/24 h oral o IV durante 3 días o claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> 500 mg/12 h oral o IV)olevofloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> 500 mg/12 h IV (1-2 días) y continuar con 500 mg/24 homoxifloxacino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> 400 mg/24 h IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">UCI</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cefalosporina no pseudomónica altas dosis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macrólido IV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Levofloxacino alternativa a macrólido<span class="elsevierStyleItalic">Si absceso y/o empiema</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino o ertapenem o clindamicina<span class="elsevierStyleItalic">Sospecha Pseudomonas aeruginosa</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Piperacilina-tazobactam o cefepime o carbapenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ciprofloxacino o levofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>O bien<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aminoglucósido en lugar de quinolona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alternativa: cefditoreno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> oral 400 mg/12 h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macrólido oral (azitromicina 500 mg/24 h durante 3 días o claritromicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> 500 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidad de cuidados intensivosCeftriaxona 1-2 g/24 h o cefotaxima 2 g/8 h o ceftarolina 600 mg/12 h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>macrólido (azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h) oquinolona (levofloxacino 500 mg/12 h o moxifloxacino 400 mg/24 h)Si puntuación PES ≥ 5 o colonización previa por microrganismo multirresistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>Meropenem 1 g/8 h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>levofloxacino 500 mg/12 h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ceftarolina 600 mg/12 h o linezolid 600 mg/12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2266629.png" ] ] ] "notaPie" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">La duración del tratamiento se individualiza según criterios de estabilidad clínica con un mínimo de 5 días.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Toma de muestras respiratorias para realizar cultivo, diagnóstico molecular y desescalar tratamiento empírico si se descartan patógenos PES.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> si EPOC GOLD avanzado, bronquiectasias, infección previa por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> u hospitalización en los 90 días previos.</p>" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Si sospecha de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (especialmente neumonía posgripal).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamiento empírico de la NAC en función del nivel de atención sanitario</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EMA: European Medicines Agency (Agencia Europea del Medicamento); IV: intravenosa; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; SARM: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> aureus resistente a la meticilina.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceftarolina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ceftobiprol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Omadaciclina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lefamulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formulación IV (dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> (600 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> (500 mg/8 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> (100 mg/12 h 1.<span class="elsevierStyleSup">er</span> día; 100 mg/24 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(150 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formulación oral (dosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(300 mg/24 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(600 mg/12 h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobertura SARM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobertura <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cobertura <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> y atípicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aprobación EMA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2266628.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">En caso de bacteriemia 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8 h.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuevos antibióticos en la NAC</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LCR: líquido cefalorraquídeo; VCN13v: vacuna conjugada antineumocócica 13-valente; VPN23: vacuna polisacárida antineumocócica 23-valente.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Situación clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Naïve</span> (o historia de vacunación desconocida) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Previamente vacunado con VPN23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sujetos inmunodeprimidos, asplenia anatómica o funcional, implantes cocleares o fístulas de líquido cefalorraquídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCN13v ≥ VPN23(intervalo mínimo 8 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCN13v ≥ VPN23(intervalo mínimo 8 semanas)≥ 1 año después2.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis de VPN23 si hace ≥ 5 años desde la 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sujetos inmunocompetentes<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65 años de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCN13v \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCN13v(≥ 1 año después) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sujetos inmunocompetentes≥ 65 años de edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCN13v ≥ VPN23(intervalo ≥ 6-12 meses; intervalo mínimo 8 semanas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VCN13v(≥ 1 año después) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2266627.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pautas de vacunación antineumocócica</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 205804 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:89 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Community-acquired pneumonia: Still a major burden of disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C. 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2024 October | 4168 | 934 | 5102 |
2024 September | 4781 | 802 | 5583 |
2024 August | 3582 | 622 | 4204 |
2024 July | 2760 | 569 | 3329 |
2024 June | 2271 | 703 | 2974 |
2024 May | 3007 | 728 | 3735 |
2024 April | 2168 | 739 | 2907 |
2024 March | 2386 | 742 | 3128 |
2024 February | 2467 | 756 | 3223 |
2024 January | 2575 | 618 | 3193 |
2023 December | 1762 | 545 | 2307 |
2023 November | 2337 | 750 | 3087 |
2023 October | 2375 | 812 | 3187 |
2023 September | 2031 | 746 | 2777 |
2023 August | 1435 | 500 | 1935 |
2023 July | 1285 | 440 | 1725 |
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2023 February | 1004 | 463 | 1467 |
2023 January | 812 | 391 | 1203 |
2022 December | 777 | 371 | 1148 |
2022 November | 1005 | 486 | 1491 |
2022 October | 962 | 449 | 1411 |
2022 September | 866 | 445 | 1311 |
2022 August | 799 | 369 | 1168 |
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2022 June | 906 | 416 | 1322 |
2022 May | 773 | 529 | 1302 |
2022 April | 863 | 457 | 1320 |
2022 March | 855 | 578 | 1433 |
2022 February | 835 | 462 | 1297 |
2022 January | 901 | 484 | 1385 |
2021 December | 639 | 342 | 981 |
2021 November | 495 | 345 | 840 |
2021 October | 523 | 245 | 768 |
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2021 August | 174 | 122 | 296 |
2021 July | 533 | 106 | 639 |
2021 June | 274 | 126 | 400 |
2021 May | 361 | 135 | 496 |
2021 April | 376 | 235 | 611 |
2021 March | 218 | 167 | 385 |
2021 February | 222 | 125 | 347 |
2021 January | 139 | 100 | 239 |
2020 December | 436 | 75 | 511 |
2020 November | 463 | 199 | 662 |
2020 October | 105 | 61 | 166 |
2020 September | 235 | 77 | 312 |
2020 August | 192 | 38 | 230 |
2020 July | 645 | 52 | 697 |
2020 June | 255 | 124 | 379 |
2020 May | 668 | 197 | 865 |
2020 April | 1028 | 452 | 1480 |
2020 March | 368 | 159 | 527 |