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tacrolimus y micofenolato s&#243;dico&#46; Acude a su control rutinario totalmente asintom&#225;tico&#44; sin cl&#237;nica respiratoria ni infecciosa sospechosa y con una exploraci&#243;n f&#237;sica no relevante&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax de control se objetiva una lesi&#243;n ovoidea en el segmento posterior del l&#243;bulo superior derecho &#40;LSD&#41; de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; no observada en el control previo un a&#241;o antes&#46; Se decide completar el estudio para filiar la lesi&#243;n con TAC de t&#243;rax&#44; donde se describe un n&#243;dulo pulmonar indicativo de neoplasia en el LSD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; compatible con un estadio IA &#40;T1a N0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mx&#41;&#46; En el estudio PET se mostraba una captaci&#243;n patol&#243;gica de la lesi&#243;n descrita por lo que resultaba sospechosa de malignidad&#46; Se decide realizar la ex&#233;resis quir&#250;rgica del n&#243;dulo mediante una segmentectom&#237;a at&#237;pica con intenci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histol&#243;gico se describe una inflamaci&#243;n granulomatosa necrosante con presencia de estructuras peque&#241;as redondeadas&#44; heterog&#233;neas en tama&#241;o y con fragmentaci&#243;n frecuente&#44; de localizaci&#243;n predominantemente intracitoplasm&#225;tica y con signos indicativos de gemaci&#243;n&#44; gris&#225;ceas o eosin&#243;filas con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#46; Se realizaron tinciones para estructura f&#250;ngicas&#44; siendo positivas para &#225;cido pery&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41;&#44; metanamina-plata de Grocott&#44; mucicarm&#237;n y azul alci&#225;n&#44; y negativa para la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#44; por lo que morfol&#243;gicamente los microorganismos eran indicativos de criptococo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completa el estudio microbiol&#243;gico con serolog&#237;a frente a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> y virus de la inmunodeficiencia humana&#44; que resulta negativo en ambos casos&#46; Se realiza una TAC cerebral sin objetivar hallazgos patol&#243;gicos&#44; por lo que se decide no realizar punci&#243;n lumbar ni iniciar tratamiento antif&#250;ngico adicional&#46; El paciente presenta buena evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior y actualmente permanece totalmente asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones f&#250;ngicas son la tercera causa de infecci&#243;n en el trasplantado de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Concretamente&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> en el trasplantado renal tiene una baja prevalencia&#44; afecta al 0&#44;5-2&#44;8&#37; de los trasplantados&#44; pero supone la tercera causa de infecci&#243;n por hongos despu&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> es una levadura encapsulada presente en el suelo contaminado con excrementos de aves y murci&#233;lagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La infecci&#243;n se adquiere por la inhalaci&#243;n del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> y la inmunidad innata y la mediada por c&#233;lulas T constituye el pilar fundamental de defensa del hospedador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que probablemente explica la predisposici&#243;n de la poblaci&#243;n bajo tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y que la forma m&#225;s frecuente de infecci&#243;n sea la reactivaci&#243;n de microorganismo latentes adquiridos en una infecci&#243;n previa&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual de la crioptococosis se ha calculado en m&#225;s de 2&#58;1&#46;000 trasplantados renales&#46; Algunos autores consideran que est&#225; en aumento debido al incremento de la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; mientras que otros refieren por el contrario que la incidencia se mantiene estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tiempo medio transcurrido entre el trasplante y la aparici&#243;n de la criptococosis es de 25 a 33 meses&#44; por lo que nuestro caso constituye una forma de presentaci&#243;n inusual o tard&#237;a &#40;120 meses&#41;&#46; Su mortalidad alcanza el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y esta parece ser mayor si la infecci&#243;n aparece en el primer a&#241;o postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; situ&#225;ndose entre el 20 y el 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n por criptococo en la poblaci&#243;n trasplantada a menudo son inespec&#237;ficas y van a depender del &#243;rgano comprometido&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; como meningoencefalitis subaguda es la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El segundo &#243;rgano m&#225;s afectado es el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cuyas manifestaciones cl&#237;nicas abarcan un amplio espectro&#44; desde procesos agudos como la neumon&#237;a o pleuritis&#44; hasta hallazgos radiol&#243;gicos en pacientes asintom&#225;ticos&#44; sobre todo el n&#243;dulo simple o n&#243;dulos m&#250;ltiples en una radiograf&#237;a de t&#243;rax de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La importancia de esta forma de presentaci&#243;n radica en que el pulm&#243;n es la puerta de entrada a la infecci&#243;n diseminada&#44; por lo que se debe tomar una actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica intensiva incluso en la infecci&#243;n asintom&#225;tica&#46; En nuestro caso&#44; tras la revaloraci&#243;n cl&#237;nica&#44; con ausencia de sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; la negatividad de la prueba de imagen cerebral&#44; la ausencia de captaci&#243;n en la prueba de PET a otros niveles y la existencia de una serolog&#237;a negativa frente al criptococo&#44; se consider&#243; descartada la afectaci&#243;n diseminada y del SNC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la criptococosis pulmonar se puede confirmar mediante el cultivo del hongo en una muestra de esputo o mediante la detecci&#243;n del ant&#237;geno criptoc&#243;cico en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La detecci&#243;n serol&#243;gica suele suponer la presencia una infecci&#243;n diseminada&#44; lo que obliga siempre a descartar la afectaci&#243;n a otros niveles&#44; especialmente del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de diagnosticar la infecci&#243;n&#44; como en el caso presentado&#44; es mediante el estudio histol&#243;gico de una biopsia o pieza quir&#250;rgica&#44; demostrando la presencia de las levaduras encapsuladas con las tinciones mic&#243;ticas habituales como PAS y Grocott&#44; y sobre todo las tinciones para mucina&#44; mucicarm&#237;n y azul alci&#225;n&#44; ya que el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> constituye el &#250;nico hongo frecuentemente pat&#243;geno que produce material capsular mucinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas leves de infecci&#243;n pulmonar por criptococo puede utilizarse el fluconazol&#46; En casos graves con infiltrados pulmonares difusos o en el contexto de una infecci&#243;n diseminada&#44; el tratamiento se basa en anfotericina B combinado con flucitosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico&#44; como se ha descrito&#44; puede indicarse ante la incertidumbre diagn&#243;stica o fracaso terap&#233;utico&#46; Finalmente&#44; debido a lo excepcional y tard&#237;o de la infecci&#243;n tras el trasplante&#44; no est&#225; indicada la profilaxis antif&#250;ngica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se debe considerar la infecci&#243;n por criptococo en el diagn&#243;stico diferencial del NPS en pacientes inmunodeprimidos&#44; como la poblaci&#243;n trasplantada&#44; y mantener una actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica activa al considerarse el tracto respiratorio la puerta de entrada a la infecci&#243;n diseminada&#46;</p></span>"
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Carta científica
Nódulo pulmonar solitario como forma de presentación de la criptococosis en el trasplantado renal
Solitary Pulmonary Nodule as a Form of Presentation of Cryptococcosis in a Renal Transplant Recipient
Saulo Fernández Granados
Corresponding author
saulojfg@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Ernesto Fernández Tagarro, Ana Ramírez Puga, Rita Guerra Rodríguez, César García Cantón
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
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tacrolimus y micofenolato s&#243;dico&#46; Acude a su control rutinario totalmente asintom&#225;tico&#44; sin cl&#237;nica respiratoria ni infecciosa sospechosa y con una exploraci&#243;n f&#237;sica no relevante&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax de control se objetiva una lesi&#243;n ovoidea en el segmento posterior del l&#243;bulo superior derecho &#40;LSD&#41; de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro&#44; no observada en el control previo un a&#241;o antes&#46; Se decide completar el estudio para filiar la lesi&#243;n con TAC de t&#243;rax&#44; donde se describe un n&#243;dulo pulmonar indicativo de neoplasia en el LSD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; compatible con un estadio IA &#40;T1a N0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mx&#41;&#46; En el estudio PET se mostraba una captaci&#243;n patol&#243;gica de la lesi&#243;n descrita por lo que resultaba sospechosa de malignidad&#46; Se decide realizar la ex&#233;resis quir&#250;rgica del n&#243;dulo mediante una segmentectom&#237;a at&#237;pica con intenci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histol&#243;gico se describe una inflamaci&#243;n granulomatosa necrosante con presencia de estructuras peque&#241;as redondeadas&#44; heterog&#233;neas en tama&#241;o y con fragmentaci&#243;n frecuente&#44; de localizaci&#243;n predominantemente intracitoplasm&#225;tica y con signos indicativos de gemaci&#243;n&#44; gris&#225;ceas o eosin&#243;filas con la tinci&#243;n de hematoxilina-eosina&#46; Se realizaron tinciones para estructura f&#250;ngicas&#44; siendo positivas para &#225;cido pery&#243;dico de Schiff &#40;PAS&#41;&#44; metanamina-plata de Grocott&#44; mucicarm&#237;n y azul alci&#225;n&#44; y negativa para la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen&#44; por lo que morfol&#243;gicamente los microorganismos eran indicativos de criptococo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completa el estudio microbiol&#243;gico con serolog&#237;a frente a <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> y virus de la inmunodeficiencia humana&#44; que resulta negativo en ambos casos&#46; Se realiza una TAC cerebral sin objetivar hallazgos patol&#243;gicos&#44; por lo que se decide no realizar punci&#243;n lumbar ni iniciar tratamiento antif&#250;ngico adicional&#46; El paciente presenta buena evoluci&#243;n cl&#237;nica posterior y actualmente permanece totalmente asintom&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones f&#250;ngicas son la tercera causa de infecci&#243;n en el trasplantado de &#243;rgano s&#243;lido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Concretamente&#44; la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> en el trasplantado renal tiene una baja prevalencia&#44; afecta al 0&#44;5-2&#44;8&#37; de los trasplantados&#44; pero supone la tercera causa de infecci&#243;n por hongos despu&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46; y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#46; neoformans</span> es una levadura encapsulada presente en el suelo contaminado con excrementos de aves y murci&#233;lagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La infecci&#243;n se adquiere por la inhalaci&#243;n del microorganismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> y la inmunidad innata y la mediada por c&#233;lulas T constituye el pilar fundamental de defensa del hospedador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; lo que probablemente explica la predisposici&#243;n de la poblaci&#243;n bajo tratamiento inmunosupresor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y que la forma m&#225;s frecuente de infecci&#243;n sea la reactivaci&#243;n de microorganismo latentes adquiridos en una infecci&#243;n previa&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia anual de la crioptococosis se ha calculado en m&#225;s de 2&#58;1&#46;000 trasplantados renales&#46; Algunos autores consideran que est&#225; en aumento debido al incremento de la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; mientras que otros refieren por el contrario que la incidencia se mantiene estable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tiempo medio transcurrido entre el trasplante y la aparici&#243;n de la criptococosis es de 25 a 33 meses&#44; por lo que nuestro caso constituye una forma de presentaci&#243;n inusual o tard&#237;a &#40;120 meses&#41;&#46; Su mortalidad alcanza el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y esta parece ser mayor si la infecci&#243;n aparece en el primer a&#241;o postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; situ&#225;ndose entre el 20 y el 27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la infecci&#243;n por criptococo en la poblaci&#243;n trasplantada a menudo son inespec&#237;ficas y van a depender del &#243;rgano comprometido&#46; La afectaci&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; como meningoencefalitis subaguda es la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El segundo &#243;rgano m&#225;s afectado es el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; cuyas manifestaciones cl&#237;nicas abarcan un amplio espectro&#44; desde procesos agudos como la neumon&#237;a o pleuritis&#44; hasta hallazgos radiol&#243;gicos en pacientes asintom&#225;ticos&#44; sobre todo el n&#243;dulo simple o n&#243;dulos m&#250;ltiples en una radiograf&#237;a de t&#243;rax de rutina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La importancia de esta forma de presentaci&#243;n radica en que el pulm&#243;n es la puerta de entrada a la infecci&#243;n diseminada&#44; por lo que se debe tomar una actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica intensiva incluso en la infecci&#243;n asintom&#225;tica&#46; En nuestro caso&#44; tras la revaloraci&#243;n cl&#237;nica&#44; con ausencia de sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica&#44; la negatividad de la prueba de imagen cerebral&#44; la ausencia de captaci&#243;n en la prueba de PET a otros niveles y la existencia de una serolog&#237;a negativa frente al criptococo&#44; se consider&#243; descartada la afectaci&#243;n diseminada y del SNC&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico de la criptococosis pulmonar se puede confirmar mediante el cultivo del hongo en una muestra de esputo o mediante la detecci&#243;n del ant&#237;geno criptoc&#243;cico en suero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La detecci&#243;n serol&#243;gica suele suponer la presencia una infecci&#243;n diseminada&#44; lo que obliga siempre a descartar la afectaci&#243;n a otros niveles&#44; especialmente del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra forma de diagnosticar la infecci&#243;n&#44; como en el caso presentado&#44; es mediante el estudio histol&#243;gico de una biopsia o pieza quir&#250;rgica&#44; demostrando la presencia de las levaduras encapsuladas con las tinciones mic&#243;ticas habituales como PAS y Grocott&#44; y sobre todo las tinciones para mucina&#44; mucicarm&#237;n y azul alci&#225;n&#44; ya que el g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> constituye el &#250;nico hongo frecuentemente pat&#243;geno que produce material capsular mucinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas leves de infecci&#243;n pulmonar por criptococo puede utilizarse el fluconazol&#46; En casos graves con infiltrados pulmonares difusos o en el contexto de una infecci&#243;n diseminada&#44; el tratamiento se basa en anfotericina B combinado con flucitosina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El tratamiento quir&#250;rgico&#44; como se ha descrito&#44; puede indicarse ante la incertidumbre diagn&#243;stica o fracaso terap&#233;utico&#46; Finalmente&#44; debido a lo excepcional y tard&#237;o de la infecci&#243;n tras el trasplante&#44; no est&#225; indicada la profilaxis antif&#250;ngica&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; se debe considerar la infecci&#243;n por criptococo en el diagn&#243;stico diferencial del NPS en pacientes inmunodeprimidos&#44; como la poblaci&#243;n trasplantada&#44; y mantener una actitud diagn&#243;stica y terap&#233;utica activa al considerarse el tracto respiratorio la puerta de entrada a la infecci&#243;n diseminada&#46;</p></span>"
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Article information
ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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2024 November 7 1 8
2024 October 60 26 86
2024 September 64 11 75
2024 August 79 33 112
2024 July 57 17 74
2024 June 75 29 104
2024 May 107 39 146
2024 April 66 28 94
2024 March 63 18 81
2024 February 61 29 90
2023 March 17 3 20
2023 February 94 12 106
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2022 August 122 56 178
2022 July 84 54 138
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2020 August 4 2 6
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2020 January 4 0 4
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