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sin embargo los medicamentos que inhiben la ruta de la enzima del citocromo P450 &#40;CYP450&#41; pueden inducirlo&#46; Entre los f&#225;rmacos que se metabolizan por esta ruta hay algunos empleados en el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias terap&#233;uticas para el tratamiento del VIH han avanzado de manera significativa por la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta eficacia&#44; sin embargo con la incorporaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos es necesario conocer su metabolismo y posibles interacciones para evitar efectos secundarios en los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritos un limitado n&#250;mero de casos de SC iatrog&#233;nico por la interacci&#243;n de la fluticasona con ritonavir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; y recientemente se ha descrito la interacci&#243;n entre la fluticasona inhalada y el cobicistat&#44; f&#225;rmaco empleado tambi&#233;n en el tratamiento del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 46 a&#241;os&#44; diagnosticado de VIH en el 2008 en seguimiento en consulta de infecciosos en tratamiento con cobicistat desde 2018 con carga viral indetectable y buena adherencia al tratamiento&#46; Adem&#225;s estaba diagnosticado de asma persistente moderada en seguimiento en la consulta monogr&#225;fica de asma&#44; en tratamiento con budesonida&#47;formoterol fumarato dihidrato 320&#47;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y montelukast 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Acude a revisi&#243;n en mayo de 2018 donde se objetiva un mal control de los s&#237;ntomas del asma&#44; cambi&#225;ndose de tratamiento a tiotropio 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; furoato de fluticasona&#47;vilanterol 184&#47;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y manteniendo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de montelukast&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude a la consulta de infecciosas 7 meses despu&#233;s&#44; refiriendo que desde hace 6 meses presenta un cuadro de debilidad muscular generalizada que le limita para realizar su trabajo&#44; artralgias en articulaciones &#40;tobillo&#44; codo y hombro izquierdo&#41; con rigidez&#44; edemas y parestesias en ambas manos y sensaci&#243;n de p&#233;rdida de masa muscular con lipoac&#250;mulo cervical&#44; a&#241;adiendo en los &#250;ltimos d&#237;as descamaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Adem&#225;s hab&#237;a sido diagnosticado de hipertensi&#243;n arterial&#46; A la exploraci&#243;n destacaban edemas en los miembros inferiores&#44; cara en luna llena&#44; joroba de b&#250;falo&#44; abdomen con abundante adiposidad y estr&#237;as rojo vinosas en parte inferior del abdomen&#46; Se decide solicitar anal&#237;tica de sangre como primera aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; en la que destacan niveles bajos de cortisol en suero y en orina con ACTH normal&#59; estos resultados anal&#237;ticos junto con la cl&#237;nica que presentaba el paciente es compatible con SC iatrog&#233;nico&#46; Se decide interrumpir el tratamiento antirretroviral&#44; suspendiendo el cobicistat y cambi&#225;ndolo a dolutegravir junto con rilpivirina&#44; prescribi&#233;ndole adem&#225;s hidrocortisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por su efecto glucocorticoide y mineralocorticoide&#46; El tiotropio se mantuvo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento del paciente se han normalizado los valores de cortisol&#44; presentando una exploraci&#243;n normal y desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cobicistat es un inhibidor selectivo de las enzimas del citocromo CYP3A y puede precipitar SC iatrog&#233;nicos en pacientes que usan corticosteroides inhalados&#46; La fluticasona causa m&#225;s supresi&#243;n del cortisol que otros esteroides inhalados &#40;incluidos beclometasona&#44; budesonida&#44; triamcinolona y flunisolida&#41; debido a su vida media m&#225;s larga y su mayor afinidad de uni&#243;n al receptor de glucocorticoides&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas del SC que ocurren a las horas o d&#237;as del inicio del tratamiento son los efectos psiqui&#225;tricos y el aumento del apetito&#44; mientras que una aparici&#243;n cushingoide&#44; intolerancia a la glucosa u osteoporosis puede tardar m&#225;s en desarrollarse&#44; semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente comenzaron a las 4 semanas del inicio del tratamiento y se fueron incrementado con los meses&#46; El aumento de peso&#44; estr&#237;as&#44; miopat&#237;a proximal y fatiga son las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n m&#225;s comunes&#59; sin embargo&#44; la forma de presentaci&#243;n puede variar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnostico de SC es complejo y a&#250;n es m&#225;s dif&#237;cil en el caso de los pacientes infectados por VIH&#46; Estos pueden presentar adiposidad central y joroba de b&#250;falo&#44; presentando niveles de cortisol s&#233;rico elevados&#46; Sin embargo&#44; cuando es por administraci&#243;n ex&#243;gena de corticosteroides&#44; los niveles s&#233;ricos y de cortisol urinario ser&#225;n bajos como ocurr&#237;a en nuestro caso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento se propone el cese del CI y reemplazarlo por un esteroide oral a baja dosis hasta que el eje hipotal&#225;mico-hipofisario-adrenal se normalice&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso representa una interacci&#243;n farmacol&#243;gica significativa entre cobicistat y el CI que induce el desarrollo de SC por un mecanismo poco convencional de acumulaci&#243;n sist&#233;mica de fluticasona inhalada&#46; Estos pacientes suponen un reto para el profesional ya que hay que controlar el asma a la vez que se deben considerar las interacciones entre los f&#225;rmacos&#46; Hay que hacer un correcto diagnostico sin confundir estos s&#237;ntomas con los propios del VIH y establecer estrategias en las consultas de Neumolog&#237;a para el manejo del asma con inhaladores que no interaccionen con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CI son seguros&#44; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta las posibles interacciones y efectos secundarios de estos al prescribirlos&#46;</p></span>"
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Carta Científica
Cushing iatrógeno secundario al uso de corticoides inhalados en paciente VIH
Latrogenic Cushing Syndrome Caused by Inhaled Corticosteroids in an HIV+ Patient
Eva Cabrera César
Corresponding author
evacabreracesar@gmail.com

Autora para correspondencia.
, Álvaro Martínez Mesa, Alberto Levy Naon
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España
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sin embargo los medicamentos que inhiben la ruta de la enzima del citocromo P450 &#40;CYP450&#41; pueden inducirlo&#46; Entre los f&#225;rmacos que se metabolizan por esta ruta hay algunos empleados en el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias terap&#233;uticas para el tratamiento del VIH han avanzado de manera significativa por la disponibilidad de la terapia antirretroviral de alta eficacia&#44; sin embargo con la incorporaci&#243;n de nuevos f&#225;rmacos es necesario conocer su metabolismo y posibles interacciones para evitar efectos secundarios en los pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay descritos un limitado n&#250;mero de casos de SC iatrog&#233;nico por la interacci&#243;n de la fluticasona con ritonavir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; y recientemente se ha descrito la interacci&#243;n entre la fluticasona inhalada y el cobicistat&#44; f&#225;rmaco empleado tambi&#233;n en el tratamiento del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 46 a&#241;os&#44; diagnosticado de VIH en el 2008 en seguimiento en consulta de infecciosos en tratamiento con cobicistat desde 2018 con carga viral indetectable y buena adherencia al tratamiento&#46; Adem&#225;s estaba diagnosticado de asma persistente moderada en seguimiento en la consulta monogr&#225;fica de asma&#44; en tratamiento con budesonida&#47;formoterol fumarato dihidrato 320&#47;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y montelukast 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Acude a revisi&#243;n en mayo de 2018 donde se objetiva un mal control de los s&#237;ntomas del asma&#44; cambi&#225;ndose de tratamiento a tiotropio 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg&#44; furoato de fluticasona&#47;vilanterol 184&#47;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mcg y manteniendo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de montelukast&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente acude a la consulta de infecciosas 7 meses despu&#233;s&#44; refiriendo que desde hace 6 meses presenta un cuadro de debilidad muscular generalizada que le limita para realizar su trabajo&#44; artralgias en articulaciones &#40;tobillo&#44; codo y hombro izquierdo&#41; con rigidez&#44; edemas y parestesias en ambas manos y sensaci&#243;n de p&#233;rdida de masa muscular con lipoac&#250;mulo cervical&#44; a&#241;adiendo en los &#250;ltimos d&#237;as descamaci&#243;n cut&#225;nea&#46; Adem&#225;s hab&#237;a sido diagnosticado de hipertensi&#243;n arterial&#46; A la exploraci&#243;n destacaban edemas en los miembros inferiores&#44; cara en luna llena&#44; joroba de b&#250;falo&#44; abdomen con abundante adiposidad y estr&#237;as rojo vinosas en parte inferior del abdomen&#46; Se decide solicitar anal&#237;tica de sangre como primera aproximaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; en la que destacan niveles bajos de cortisol en suero y en orina con ACTH normal&#59; estos resultados anal&#237;ticos junto con la cl&#237;nica que presentaba el paciente es compatible con SC iatrog&#233;nico&#46; Se decide interrumpir el tratamiento antirretroviral&#44; suspendiendo el cobicistat y cambi&#225;ndolo a dolutegravir junto con rilpivirina&#44; prescribi&#233;ndole adem&#225;s hidrocortisona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por su efecto glucocorticoide y mineralocorticoide&#46; El tiotropio se mantuvo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento del paciente se han normalizado los valores de cortisol&#44; presentando una exploraci&#243;n normal y desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cobicistat es un inhibidor selectivo de las enzimas del citocromo CYP3A y puede precipitar SC iatrog&#233;nicos en pacientes que usan corticosteroides inhalados&#46; La fluticasona causa m&#225;s supresi&#243;n del cortisol que otros esteroides inhalados &#40;incluidos beclometasona&#44; budesonida&#44; triamcinolona y flunisolida&#41; debido a su vida media m&#225;s larga y su mayor afinidad de uni&#243;n al receptor de glucocorticoides&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas del SC que ocurren a las horas o d&#237;as del inicio del tratamiento son los efectos psiqui&#225;tricos y el aumento del apetito&#44; mientras que una aparici&#243;n cushingoide&#44; intolerancia a la glucosa u osteoporosis puede tardar m&#225;s en desarrollarse&#44; semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de nuestro paciente comenzaron a las 4 semanas del inicio del tratamiento y se fueron incrementado con los meses&#46; El aumento de peso&#44; estr&#237;as&#44; miopat&#237;a proximal y fatiga son las caracter&#237;sticas de presentaci&#243;n m&#225;s comunes&#59; sin embargo&#44; la forma de presentaci&#243;n puede variar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnostico de SC es complejo y a&#250;n es m&#225;s dif&#237;cil en el caso de los pacientes infectados por VIH&#46; Estos pueden presentar adiposidad central y joroba de b&#250;falo&#44; presentando niveles de cortisol s&#233;rico elevados&#46; Sin embargo&#44; cuando es por administraci&#243;n ex&#243;gena de corticosteroides&#44; los niveles s&#233;ricos y de cortisol urinario ser&#225;n bajos como ocurr&#237;a en nuestro caso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento se propone el cese del CI y reemplazarlo por un esteroide oral a baja dosis hasta que el eje hipotal&#225;mico-hipofisario-adrenal se normalice&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso representa una interacci&#243;n farmacol&#243;gica significativa entre cobicistat y el CI que induce el desarrollo de SC por un mecanismo poco convencional de acumulaci&#243;n sist&#233;mica de fluticasona inhalada&#46; Estos pacientes suponen un reto para el profesional ya que hay que controlar el asma a la vez que se deben considerar las interacciones entre los f&#225;rmacos&#46; Hay que hacer un correcto diagnostico sin confundir estos s&#237;ntomas con los propios del VIH y establecer estrategias en las consultas de Neumolog&#237;a para el manejo del asma con inhaladores que no interaccionen con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CI son seguros&#44; sin embargo&#44; hay que tener en cuenta las posibles interacciones y efectos secundarios de estos al prescribirlos&#46;</p></span>"
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