Carta Científica
Pleuritis por Cryptococcus neoformans en paciente inmunocompetente
Cryptococcus neoformans pleuritis in an immunocompetent patient
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Esquema adaptado de los diversos estudios realizados en el archipiélago.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">COTE: COPD-comorbidity test; HTA: hipertensión arterial.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Juan Marco Figueira Gonçalves" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Juan Marco" "apellidos" => "Figueira Gonçalves" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S157921291930357X" "doi" => "10.1016/j.arbr.2019.07.004" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S157921291930357X?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289619303059?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005600000001/v5_202003060711/S0300289619303059/v5_202003060711/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta Científica</span>" "titulo" => "Pleuritis por <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> en paciente inmunocompetente" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Estimado Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "59" "paginaFinal" => "60" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Ana Rodríguez-Álvarez, Álvaro Fernández-Rial, Antía Pérez-López, Julia Pita" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Rodríguez-Álvarez" "email" => array:1 [ 0 => "ana.rodriguez.alvarez@sergas.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Álvaro" "apellidos" => "Fernández-Rial" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Antía" "apellidos" => "Pérez-López" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Julia" "apellidos" => "Pita" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Microbiología Clínica, Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus neoformans</span> pleuritis in an immunocompetent patient" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 869 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 79694 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC en la que se observa derrame pleural derecho con pérdida de volumen asociada.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El género <span class="elsevierStyleItalic">Cryptococcus</span> incluye diferentes especies de hongos levaduriformes capsulados de los que solo <span class="elsevierStyleItalic">C.</span><span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> se considera patógeno humano, su cápsula polisacárida le confiere virulencia protegiendo al hongo de la fagocitosis y acción del complemento. Dentro de esta especie<span class="elsevierStyleItalic">,</span> según los componentes de la cápsula, se han descrito 4 serotipos, A, B, C y D. Los serotipos A y D se identifican como <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> y los antígenos B y C como <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">gattii</span>. Existen diferencias entre las 2 variedades tanto desde el punto de vista patogénico como de distribución geográfica. Mientras <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> es de distribución mundial y se asocia con infección en los pacientes inmunodeprimidos, <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">gattii</span> se ha descrito en infecciones de pacientes inmunocompetentes y su distribución está más restringida a países tropicales y subtropicales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> var. <span class="elsevierStyleItalic">neoformans</span> puede afectar a cualquier individuo, si bien es más frecuente en pacientes con algún factor predisponente (infección por VIH, consumo de fármacos inmunosupresores, conectivopatías, cirrosis, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las heces de paloma son la fuente más importante de infección, estos animales no padecen la enfermedad. En el hombre se adquiere por vía respiratoria y no se ha demostrado transmisión de persona a persona. Mientras que las vías respiratorias suelen ser la puerta de entrada, la afectación pulmonar se diagnostica en contadas ocasiones, siendo la afectación neurológica la más frecuente. Las lesiones pulmonares ocasionadas por el criptococo son muy variadas: nódulos, masas, infiltrados intersticiales, consolidación alveolar o linfadenopatías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El derrame pleural, bien sea aislado o asociado a enfermedad pulmonar es una manifestación infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de pleuritis por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> en un paciente inmunocompetente.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 78 años con antecedentes de enfermedad renal crónica estadio 3a, fibrilación auricular permanente, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, hepatopatía alcohólica y síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">overlap</span> (EPOC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SAHS) en tratamiento con CPAP. Consultó en nuestro centro por clínica de 4-5 días de evolución de dolor pleurítico derecho de inicio brusco, acompañado de aumento de disnea habitual, tos con expectoración mucosa y febrícula vespertina. En la exploración física presentaba buen estado general, tensión arterial 139/68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardíaca 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, temperatura axilar de 37,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal del 95%. Presentaba adenopatías axilares derechas móviles, sin adenopatías palpables en otros territorios. La auscultación cardíaca era arrítmica, y en la auscultación pulmonar el murmullo vesicular estaba disminuido en base derecha con <span class="elsevierStyleItalic">roncus</span> bilaterales; resto de la exploración física, sin interés.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica sanguínea destacaba una discreta anemia y una elevación de marcadores inflamatorios. En la radiografía de tórax se apreciaba un derrame pleural derecho.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una toracocentesis diagnóstica, y se obtuvo líquido con características bioquímicas de exudado: pH 7,45, glucosa 121<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteína 4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, ADA 24,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, hematíes 25.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, células nucleadas 3.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl (polimorfonucleares 39%, linfocitos 23%, macrófagos 38% y células mesoteliales reactivas). Se envió una muestra de líquido pleural para cultivo, recogiéndose asimismo cultivo de esputo y hemocultivos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se intensificó el tratamiento diurético con furosemida y se inició cobertura antibiótica empírica con ceftriaxona. En el 4.° día del ingreso el paciente se encontraba afebril, con balance hídrico negativo y mejoría del dolor pleurítico y disnea. En este contexto se recibe información del laboratorio de microbiología de aislamiento de levaduras en el líquido pleural, por lo que se realizó una nueva toracocentesis. Se recogieron nuevamente hemocultivos, se realizó un fondo de ojo (sin alteraciones) y serología de VIH (negativa), y se inició tratamiento con fluconazol.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una TC torácica en la que se observó derrame pleural derecho libre de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de espesor, que provocaba atelectasia pasiva del lóbulo inferior derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), sin otras alteraciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos y el cultivo de esputo fueron negativos. La levadura se identificó como <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> por 2 métodos microbiológicos distintos. Mediante el sistema VITEK® 2 (Biomerieux, Marcy l‘Etoile, Francia) y por espectrometría de masas con el sistema MALDI-TOF (Bruker). La levadura se aisló igualmente en el segundo cultivo de líquido pleural. Se solicitó la detección del antígeno de criptococo en suero que fue negativo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se modificó el tratamiento a voriconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se realizó una toracocentesis evacuadora, con posterior resolución del derrame. Se completó tratamiento durante un mes de forma ambulatoria. En revisión posterior en consultas externas tras finalización del tratamiento antifúngico el paciente se encontraba en situación basal.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleuritis por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> es una entidad poco frecuente, que ocurre principalmente en pacientes inmunodeprimidos. En una revisión reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en la que se incluyen 25 casos de derrame pleural por criptococo observan que 20 de los 25 pacientes presentaban algún tipo de inmunosupresión; entre los factores predisponentes más frecuentes se encontraba la infección por VIH (7 casos), el trasplante de órgano sólido (5 casos) o las neoplasias (4 casos). En una revisión previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de 30 casos, se documentó una enfermedad subyacente en 17 casos, mientras que en 10 no existía ningún factor predisponente. En esta cohorte se observó que la mayor parte de los pacientes presentan derrame pleural por criptococo en el contexto de una criptococosis diseminada, siendo la infección localizada únicamente a nivel torácico más frecuente en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestro paciente, si bien tiene un diagnóstico previo de hepatopatía alcohólica, no presentaba datos clínicos, analíticos o de imagen sugestivos de enfermedad hepática avanzada, que como hemos mencionado es uno de los factores habitualmente asociados a esta infección.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pleuritis por criptococo se puede encontrar, por tanto, de forma aislada, asociado a consolidación neumónica o no, o en el contexto de una criptococosis diseminada. Para el diagnóstico de derrame pleural por criptococo, se precisa aislar el microorganismo en cultivo de líquido pleural o biopsia pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En caso de enfermedad criptocócica diseminada podría ser de ayuda la detección del antígeno criptocócico en sangre. Nuestro paciente presentaba un derrame por <span class="elsevierStyleItalic">C. neoformans</span> aislado, sin consolidación pulmonar (descartada en la TC) ni diseminación a otros órganos (lo que podría justificar que el antígeno criptocócico en suero fuese negativo). Si bien en el caso que aquí presentamos se aísla criptococo en 2 cultivos de líquido pleural, en ocasiones los cultivos pueden resultar negativos dado la pequeña cantidad de inóculo presente en el líquido pleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. En caso de resultar negativo el cultivo, podría ser de ayuda el antígeno criptocócico en líquido pleural (no realizado en nuestro caso), dado que el derrame no es más una respuesta inflamatoria al antígeno criptocócico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de entrada de la infección al espacio pleural suele ser por vía pulmonar, aunque también podría acceder vía hematógena. Creemos más probable en nuestro caso la primera vía, y especulamos con la posible participación de la CPAP en la génesis de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido recogimos cultivos de las tubuladuras y líquido de humidificación, que fueron negativas, aunque se recogieron al 6.° día del ingreso, con cambio del líquido, por lo cual no se pudo confirmar esta hipótesis.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, la pleuritis por criptococo es una entidad poco frecuente que puede aparecer en sujetos inmunocompetentes, por lo que debería tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial del derrame pleural en este tipo de pacientes. Ante la sospecha de que la fuente de infección en nuestro paciente pudiese haber sido la CPAP, sería preciso insistir a los usuarios de este tipo de dispositivos sobre la importancia de su adecuada utilización y desinfección, por las graves consecuencias que pueden derivarse de su empleo incorrecto.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 869 "Ancho" => 855 "Tamanyo" => 79694 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC en la que se observa derrame pleural derecho con pérdida de volumen asociada.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pulmonary cryptococcosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K.D. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 13 | 3 | 16 |
| 2024 October | 120 | 25 | 145 |
| 2024 September | 122 | 21 | 143 |
| 2024 August | 126 | 37 | 163 |
| 2024 July | 92 | 22 | 114 |
| 2024 June | 112 | 29 | 141 |
| 2024 May | 147 | 48 | 195 |
| 2024 April | 200 | 35 | 235 |
| 2024 March | 111 | 18 | 129 |
| 2024 February | 90 | 34 | 124 |
| 2024 January | 97 | 26 | 123 |
| 2023 December | 66 | 28 | 94 |
| 2023 November | 105 | 30 | 135 |
| 2023 October | 137 | 40 | 177 |
| 2023 September | 80 | 37 | 117 |
| 2023 August | 85 | 34 | 119 |
| 2023 July | 114 | 22 | 136 |
| 2023 June | 68 | 31 | 99 |
| 2023 May | 133 | 33 | 166 |
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| 2023 March | 163 | 58 | 221 |
| 2023 February | 101 | 20 | 121 |
| 2023 January | 83 | 21 | 104 |
| 2022 December | 113 | 27 | 140 |
| 2022 November | 118 | 26 | 144 |
| 2022 October | 128 | 41 | 169 |
| 2022 September | 79 | 29 | 108 |
| 2022 August | 96 | 43 | 139 |
| 2022 July | 72 | 54 | 126 |
| 2022 June | 66 | 41 | 107 |
| 2022 May | 71 | 37 | 108 |
| 2022 April | 74 | 35 | 109 |
| 2022 March | 71 | 59 | 130 |
| 2022 February | 67 | 28 | 95 |
| 2022 January | 99 | 34 | 133 |
| 2021 December | 87 | 41 | 128 |
| 2021 November | 113 | 55 | 168 |
| 2021 October | 120 | 45 | 165 |
| 2021 September | 97 | 50 | 147 |
| 2021 August | 75 | 30 | 105 |
| 2021 July | 67 | 26 | 93 |
| 2021 June | 86 | 33 | 119 |
| 2021 May | 86 | 34 | 120 |
| 2021 April | 138 | 80 | 218 |
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| 2021 February | 92 | 22 | 114 |
| 2021 January | 81 | 22 | 103 |
| 2020 December | 73 | 16 | 89 |
| 2020 November | 75 | 20 | 95 |
| 2020 October | 62 | 16 | 78 |
| 2020 September | 104 | 26 | 130 |
| 2020 August | 129 | 25 | 154 |
| 2020 July | 131 | 30 | 161 |
| 2020 June | 61 | 11 | 72 |
| 2020 May | 58 | 18 | 76 |
| 2020 April | 53 | 14 | 67 |
| 2020 March | 73 | 17 | 90 |
| 2020 February | 109 | 37 | 146 |
| 2020 January | 330 | 54 | 384 |
| 2019 December | 55 | 19 | 74 |
| 2019 November | 47 | 11 | 58 |
| 2019 October | 49 | 22 | 71 |
| 2019 September | 52 | 20 | 72 |
| 2019 August | 107 | 16 | 123 |
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