Editorial
La terapia de la EPOC, más allá de la farmacología clásica
COPD Therapy: Beyond Conventional Pharmacology
Joaquim Gea
Servicio de Neumología, Hospital del Mar - IMIM. DCEXS, Universitat Pompeu Fabra. CIBERES, ISCIII, Barcelona, España
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De hecho, los últimos avances en estos grupos de fármacos han consistido fundamentalmente en conseguir una duración más prolongada de sus efectos y asociar diversas moléculas en un mismo dispositivo. Sorprendentemente, no han aparecido todavía fármacos que regulen la respuesta del sistema denominado «no adrenérgico-no colinérgico» (NANO, o NANC según su acrónimo inglés) de la vía aérea, cuyos mediadores son diferentes de los de los dos sistemas nerviosos autónomos clásicos antes mencionados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Respecto de la disminución del nivel de inflamación en la vía aérea, los fármacos clásicos han sido los corticoides por vía inhalada o sistémica, y más recientemente los inhibidores de la fosfodiesterasa de nucleótidos cíclicos (PDE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, incluyendo el roflumilast y la teofilina, inicialmente utilizada como broncodilatador. Estos fármacos actúan mediante la inhibición de la isoenzima PDE4, aunque la teofilina inhibe también a PDE3 y produce además un aumento en la actividad de la histona deacetilasa (HDAC). Sin embargo, en los últimos años se viene dando progresiva importancia a otros enfoques profilácticos y terapéuticos de la EPOC. Entre ellos hay algunos de largo recorrido, como es el caso del tratamiento sustitutivo para el déficit de alfa-1 antitiripsina y la rehabilitación respiratoria. Esta consiste en una aproximación multidimensional en la que destacan, por un lado, la inducción de hábitos de vida más saludables y, por otro, el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Entre los primeros se hallan la abstinencia del hábito tabáquico y de otros factores deletéreos de exposición (humo de carbón-leña, contaminación ambiental). Para el caso concreto del tabaco, se dispone además de numerosas opciones tanto farmacológicas como no farmacológicas (intervención motivacional, sustitución de la nicotina, bupropión, vareniciclina, etc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. También una dieta saludable y, cada vez con mayor énfasis, un nivel adecuado de actividad física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Este último no depende exclusivamente, como se solía pensar hasta hace poco, de la capacidad de ejercicio del paciente sino de sus hábitos conductuales y motivación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Resulta claro hoy en día que ambas dimensiones (capacidad y hábitos-motivación) deben ser tenidas en cuenta simultáneamente en las intervenciones terapéuticas. Cuando mejorar el nivel de actividad física resulte insuficiente deberá acompañarse de rehabilitación-fisioterapia, en las que hoy en día predomina sobre todo el entrenamiento tanto muscular como cardiovascular al esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Otro terreno que ha ganado recientemente una progresiva importancia en la terapia de los pacientes con EPOC es la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) domiciliaria. De hecho, a su claro beneficio en pacientes agudizados se ha añadido en los últimos años suficiente evidencia positiva en pacientes estables y bien seleccionados (fundamentalmente hipercápnicos), e incluso en enfermos que acaban de padecer una exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. También los suplementos nutricionales e incluso fármacos anabólicos pueden ser de utilidad en el subgrupo de pacientes con pérdida de peso o caquexia franca, ya que permiten recuperar función muscular y capacidad de ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No debe olvidarse tampoco el papel del trasplante pulmonar, indicado en pacientes con enfermedad avanzada, y la reducción de volumen pulmonar, tanto por vía endoscópica como quirúrgica. Por último, y ya en el terreno más novedoso, han aparecido las terapias con moduladores de la respuesta biológica (MRB), o más coloquialmente «fármacos biológicos»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Entre ellos destacan hoy en día sobre todo los anticuerpos contra determinadas moléculas claves en las distintas modalidades de inflamación (interleucinas y sus receptores, inmunoglobulinas, etc.), los inhibidores de cinasas (y por tanto de factores de transcripción) y, en el terreno más especulativo, los potenciales moduladores del microbioma. Entre los primeros destacan los anticuerpos contra TNF-α, IL-1 (α y β), IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-13, IL-17, IL-23, IL-33, TGF-β, CCL-11, TSLP e IgE, mientras que entre los nuevos inhibidores de cinasas (entre los clásicos se encontraban la teofilina, los corticoides y los macrólidos) se pueden citar IMD-1041 y -0354, losmapimod, PH-797804, RV-568, SB-681323, PF-03715455, trametinib, solumetinib y tioredoxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Todavía con escasa base conceptual, ya que el microbioma respiratorio en concreto es relativamente desconocido, quedarían los llamados probióticos (preparados que contienen microorganismos vivos que se incorporan a la flora del sujeto) y los prebióticos (compuestos inorgánicos utilizables por la microbiota considerada como beneficiosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos tratamientos responden a una concepción relativamente nueva de la enfermedad, en la que no basta con el diagnóstico genérico de EPOC, sino que deben tenerse en cuenta una serie de rasgos individuales que deberían permitir una medicina de mayor precisión y, por tanto, más personalizada. Por otra parte, estos rasgos individuales pueden ser comunes a grupos de individuos con la misma enfermedad, constituyendo los fenotipos de esta. Desde esta óptica, la EPOC sería una enfermedad polifénica (palabra todavía no incorporada a la Real Academia Española pero de uso amplio en biología), al englobar diversos fenotipos. En este momento, existe un gran interés en averiguar si a los fenotipos (o al menos a algunos de ellos) les corresponden endotipos específicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>; es decir, con mecanismos biológicos comunes. Esto es importante por tres razones: mejorar nuestro conocimiento sobre los diferentes mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, hallar biomarcadores lo más específicos posibles que permitan identificar los mencionados endotipos, y diseñar tratamientos más personalizados.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Financiación</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiado parcialmente por SAF2014-54371 (Fondos FEDER), SEPAR 2015 y FUCAP.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Financiación" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "NANC neural control of airway smooth muscle tone" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 8 | 3 | 11 |
| 2024 October | 74 | 23 | 97 |
| 2024 September | 82 | 24 | 106 |
| 2024 August | 96 | 31 | 127 |
| 2024 July | 70 | 17 | 87 |
| 2024 June | 82 | 23 | 105 |
| 2024 May | 105 | 22 | 127 |
| 2024 April | 62 | 24 | 86 |
| 2024 March | 80 | 14 | 94 |
| 2024 February | 55 | 25 | 80 |
| 2024 January | 1 | 2 | 3 |
| 2023 August | 3 | 0 | 3 |
| 2023 July | 2 | 0 | 2 |
| 2023 March | 8 | 9 | 17 |
| 2023 February | 70 | 37 | 107 |
| 2023 January | 43 | 33 | 76 |
| 2022 December | 62 | 18 | 80 |
| 2022 November | 84 | 31 | 115 |
| 2022 October | 65 | 22 | 87 |
| 2022 September | 58 | 27 | 85 |
| 2022 August | 64 | 42 | 106 |
| 2022 July | 44 | 40 | 84 |
| 2022 June | 54 | 29 | 83 |
| 2022 May | 56 | 34 | 90 |
| 2022 April | 68 | 25 | 93 |
| 2022 March | 69 | 39 | 108 |
| 2022 February | 40 | 17 | 57 |
| 2021 December | 1 | 0 | 1 |
| 2021 November | 2 | 2 | 4 |
| 2021 October | 2 | 2 | 4 |
| 2021 September | 1 | 4 | 5 |
| 2021 July | 2 | 4 | 6 |
| 2021 June | 3 | 4 | 7 |
| 2021 May | 3 | 0 | 3 |
| 2021 April | 8 | 3 | 11 |
| 2021 March | 6 | 2 | 8 |
| 2021 February | 4 | 2 | 6 |
| 2021 January | 5 | 2 | 7 |
| 2020 December | 3 | 2 | 5 |
| 2020 November | 36 | 10 | 46 |
| 2020 October | 4 | 5 | 9 |
| 2020 September | 10 | 4 | 14 |
| 2020 August | 6 | 4 | 10 |
| 2020 July | 47 | 10 | 57 |
| 2020 June | 216 | 92 | 308 |
| 2020 April | 7 | 6 | 13 |
| 2020 March | 17 | 4 | 21 |
| 2020 February | 10 | 2 | 12 |
| 2020 January | 15 | 7 | 22 |
| 2019 December | 12 | 6 | 18 |
| 2019 November | 14 | 10 | 24 |
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