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La reducción de síntomas, entre los que se incluyen el alivio de la disnea y la mejora en la tolerancia al ejercicio o en el estado de salud del paciente, se evalúa de forma transversal en cada visita médica, y es por ello que se establece un marco temporal de cierta inmediatez. Por el contrario, la reducción del riesgo se plantea como un objetivo a medio-largo plazo que precisa una evaluación longitudinal. En el concepto de reducción de riesgo se incluyen la reducción de agudizaciones, el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad y la reducción de la mortalidad. Esta dicotomía temporal de objetivos terapéuticos (a corto y a largo plazo) puede no ser fácil de gestionar para el clínico, que necesita adaptar el tratamiento a los cambios dinámicos del estado de salud que experimenta el paciente a lo largo de su evolución.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a este abordaje dual, algunas otras enfermedades, como el asma, plantean una aproximación más pragmática y flexible a través del concepto de control clínico de la enfermedad. En el asma, el término «control» está bien establecido y se define por la ausencia de limitación en las actividades de la vida diaria, ausencia de síntomas nocturnos, síntomas diurnos mínimos o ausentes, mínima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate, ausencia de exacerbaciones y función pulmonar normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Este concepto ha permitido establecer un objetivo terapéutico factible y deseable que nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pautas farmacológicas de forma dinámica, con escalonamientos crecientes o decrecientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sería muy difícil de establecer. Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situación clínica favorable, acorde a la gravedad basal de la enfermedad, y mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que también sería posible aplicar un concepto adaptado de control. En este contexto, se ha definido el control clínico de la EPOC como el «mantenimiento a lo largo del tiempo de una situación de bajo impacto clínico»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Esta definición incluye la combinación de una dimensión transversal, «el impacto clínico» o repercusión que tiene la enfermedad sobre el paciente en un momento determinado, que debe ser siempre la menor posible (bajo impacto) y que puede variar en función de la gravedad de la enfermedad, y otra longitudinal, «la estabilidad», entendida como la ausencia de agudizaciones o de empeoramiento clínico a lo largo del tiempo. La situación de control se alcanza cuando se consigue la estabilidad con bajo impacto clínico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro grupo de trabajo propuso en 2014 unos criterios de control en la EPOC que han sido evaluados en estudios posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. 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Únicamente entre el 4,5 y el 32% de los pacientes se pudieron clasificar como controlados al utilizar la aproximación clínica y entre el 21 y el 37% tras emplear la valoración por CAT, cifras que fueron sensiblemente inferiores para los casos graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Los COC nacieron como una propuesta inicial que necesariamente precisaba ser refinada y validada para valorar la pertinencia de las variables incluidas en la herramienta, sus diferentes umbrales, el número de criterios necesarios y la necesidad de ajuste por gravedad, además de validar el concepto de control, como predictor de riesgo. Recientemente se ha llevado a cabo esta tarea, generando unos criterios diagnósticos modificados de control (CMC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En una cohorte de 265 pacientes con EPOC seguidos durante un año, alrededor del 60% alcanzaron el control al emplear los CMC, con independencia de su gravedad basal, frente a solo el 27,5% utilizando los COC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los pacientes controlados demostraron tener mejor calidad de vida relacionada con la salud, con un CAT al año sensiblemente inferior a los no controlados (5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,6 vs 10,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,7; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), y el riesgo futuro de complicaciones fue notablemente inferior. Al emplear los CMC, el cociente de riesgo (HR) de sufrir el primer evento compuesto (mortalidad, hospitalización o visita a urgencia hospitalaria) fue 2,5 veces superior entre los pacientes no controlados (HR:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,50; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,53-4,07), mientras que el riesgo de agudización y el de hospitalización se doblaron en ausencia de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestra opinión, estos resultados invitan al optimismo y apuntan hacia el desarrollo de un nuevo objetivo terapéutico para la EPOC: el control clínico de la enfermedad. Este se presenta como un objetivo terapéutico integral (combina varios de los objetivos actuales de la enfermedad, tanto a corto como a largo plazo), deseable (el paciente controlado se espera que tenga menor riesgo de complicaciones futuras), fácil de evaluar en la práctica clínica (variables clínicas habituales y/o cuestionarios sencillos) y alcanzable para la mayoría de los pacientes con EPOC (con independencia de su gravedad basal), que es dinámico (se puede valorar en cada visita) y potencialmente útil para la toma de decisiones clínicas. Los resultados de validación de los CMC deben ser considerados preliminares, por lo que necesitamos nuevos estudios que confirmen los hallazgos iniciales y que evalúen especialmente la influencia de las distintas alternativas terapéuticas. Sin embargo, frente a la dicotomía temporal de objetivos que se plantea en las guías de práctica clínica actuales, pensamos que el concepto de control clínico en la EPOC puede ser una herramienta integradora, dinámica y útil para la toma de decisiones en el día a día de nuestra consulta.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conflicto de intereses</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan José Soler-Cataluña ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bial, Ferrer, Laboratorio Esteve, Menarini, Mundipharma, Novartis, Rovi y TEVA; honorarios de consultoría de AirLiquide, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Ferrer, GlaxoSmithKline, Laboratorios Esteve, Mundipharma y Novartis, y ayudas para la investigación de GlaxoSmithKline y Boehringer Ingelheim.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bernardino Alcázar ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Menarini y Novartis, y ayudas para la investigación de Menarini y Novartis.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marc Miravitlles ha recibido honorarios como ponente de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Cipla, AstraZeneca, Menarini, Rovi, Bial, Zambon, CSL Behring, Grifols y Novartis; honorarios de consultoría de AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Ferrer, GlaxoSmithKline, Bial, Gebro Pharma, CSL Behring, Laboratorios Esteve, Ferrer, Mereo Biopharma, Verona Pharma, TEVA, pH Pharma, Novartis y Grifols, y ayudas para la investigación de GlaxoSmithKline y Grifols.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (GesEPOC) 2017. 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Year/Month | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 October | 182 | 34 | 216 |
2024 September | 208 | 25 | 233 |
2024 August | 187 | 57 | 244 |
2024 July | 193 | 29 | 222 |
2024 June | 228 | 39 | 267 |
2024 May | 3382 | 45 | 3427 |
2024 April | 133 | 35 | 168 |
2024 March | 109 | 24 | 133 |
2024 February | 90 | 27 | 117 |
2024 January | 1 | 6 | 7 |
2023 November | 8 | 0 | 8 |
2023 October | 2 | 2 | 4 |
2023 September | 1 | 2 | 3 |
2023 May | 1 | 0 | 1 |
2023 March | 20 | 11 | 31 |
2023 February | 99 | 40 | 139 |
2023 January | 102 | 37 | 139 |
2022 December | 153 | 44 | 197 |
2022 November | 169 | 54 | 223 |
2022 October | 214 | 59 | 273 |
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2022 July | 152 | 59 | 211 |
2022 June | 124 | 51 | 175 |
2022 May | 144 | 49 | 193 |
2022 April | 251 | 73 | 324 |
2022 March | 145 | 59 | 204 |
2022 February | 137 | 45 | 182 |
2022 January | 22 | 2 | 24 |
2021 December | 1 | 1 | 2 |
2021 November | 4 | 4 | 8 |
2021 October | 19 | 2 | 21 |
2021 September | 7 | 3 | 10 |
2021 June | 8 | 4 | 12 |
2021 May | 2 | 4 | 6 |
2021 April | 1 | 2 | 3 |
2021 March | 19 | 14 | 33 |
2021 February | 4 | 4 | 8 |
2021 January | 17 | 4 | 21 |
2020 December | 2 | 0 | 2 |
2020 November | 8 | 6 | 14 |
2020 October | 5 | 10 | 15 |
2020 September | 2 | 0 | 2 |
2020 August | 2 | 2 | 4 |
2020 June | 1 | 0 | 1 |
2020 May | 9 | 14 | 23 |
2020 April | 5 | 2 | 7 |
2020 March | 25 | 24 | 49 |
2020 February | 238 | 88 | 326 |
2020 January | 136 | 56 | 192 |
2019 December | 61 | 36 | 97 |
2019 November | 79 | 39 | 118 |
2019 October | 60 | 33 | 93 |
2019 September | 78 | 26 | 104 |
2019 August | 62 | 43 | 105 |
2019 July | 107 | 43 | 150 |