Carta científica
Sistema combinado de depuración de CO2 y reemplazo renal continuo
Extracorporeal CO2 Removal in Combination with Continuous Renal Replacement Therapy
Marta López-Sánchez
, M. Isabel Rubio-López
Corresponding author
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España
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Conocidos desde los años 70 de la mano de Gattinoni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, fueron Terragni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en el año 1990 quienes publicaron el primer sistema combinado ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R. Así, con una membrana depuradora neonatal de 0,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un cartucho de hemofiltración continua, consiguieron reducir el volumen tidal (Vt) por debajo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal con una normalización de la hipercapnia generada y una reducción de citocinas en el lavado broncoalveolar a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, reflejo de una reducción del daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica en 32 pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, en el paciente con síndrome de distrés respiratorio agudo estos sistemas permiten reducir el Vt para aplicar una ventilación mecánica (VM) protectora (Vt<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) o ultraprotectora (Vt 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg), depurando el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> generado de manera eficaz, como se ha demostrado en un reciente estudio prospectivo multicéntrico internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una mayor reducción del Vt y de la presión meseta evitaría la sobredistensión alveolar, reduciría el daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica y podría disminuir la mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En el paciente hipercápnico estos sistemas tendrían varias indicaciones potenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En la EPOC permitiría obviar la VM, ser la alternativa en el fracaso de la VM no invasiva o facilitar la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el puente al trasplante de pulmón permitiría mejorar las condiciones físicas, obviando las complicaciones derivadas de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de varios sistemas ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R, la mayoría veno-venosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El uso de este sistema combinado con técnicas de reemplazo renal continua (TRRC) ha demostrado una reducción en los requerimientos de vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, además de ahorrar accesos vasculares.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso en el que utilizamos un sistema combinado ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R-TRRC, describiendo sus efectos y discutiendo los aspectos técnicos más importantes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 61 años que ingresa por crisis asmática con hipercapnia progresiva, siendo intubada y conectada a VM. Al ingreso en la UCI presenta una presión meseta de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y una presión pico de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. La gasometría arterial, con fracción inspirada de oxígeno de 0,4, muestra un pH de 7,3, una presión arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, una presión arterial de oxígeno de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, un bicarbonato de 28,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, un déficit de bases de −7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y una saturación de oxígeno del 98%. Fallo renal agudo con urea 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y creatinina 1,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia antibioterapia empírica y dirigida para aspergilosis pulmonar y se administran corticoides, salbutamol, ipratropio, ketamina y magnesio. Se optimiza la VM iniciando ECMO con VM ultraprotectora, retirándose el día 11. A la semana presenta un empeoramiento, con un pH de 7,32, una presión arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, una presión arterial de oxígeno de 181<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y un bicarbonato de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Se canaliza Shaldon femoral de 13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr para sistema combinado ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R-TRRC, con hemofiltro AN69 de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y membrana depuradora de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, con un flujo sanguíneo de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, aire de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min y anticoagulación con heparina sódica con un tiempo parcial de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 2,1. Tras el inicio de la terapia, se corrige la acidosis respiratoria con desarrollo de alcalosis respiratoria tras la reducción eficaz de la presión arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en las 3 primeras horas, permitiendo realizar una VM protectora con Vt de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y PEEP 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. En las horas siguientes el flujo de sangre del sistema se reduce a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min por el desarrollo de alcalosis, y se reduce la fracción inspirada de oxígeno. A pesar del mantenimiento de un buen rango de TTPa, el hemofiltro se trombosa 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después, teniendo que retirar el sistema. La paciente fallece en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por insuficiencia respiratoria global grave por aspergilosis pulmonar y shock séptico, habiéndose desestimado el reinicio de soportes respiratorios extracorpóreos sin objetivarse complicaciones derivadas del uso del sistema.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que describimos la eliminación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se produce de manera eficaz en la primera hora, máxima a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, perdiendo eficacia posteriormente por trombosis del hemofiltro. Es importante recalcar que los sistemas ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R contribuyen solo mínimamente a la mejoría de la oxigenación por varios mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La capacidad de difusión para el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es 20 veces mayor que para el oxígeno, y teóricamente estos sistemas son capaces de depurar los 200-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min de producción de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en un adulto con un flujo de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. La corrección de la hipercapnia debe realizarse lentamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, evitando la aparición de alcalosis secundaria, como se produjo en nuestro caso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal determinante del lavado de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es el flujo de aire, que se recomienda administrar hasta un máximo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min en la mayoría de los dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. No obstante, el flujo de sangre también ha sido estudiado como factor relacionado, recomendando algunos autores incrementarlo en casos de acidosis respiratoria grave (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,2)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Por otro lado, la superficie de membrana parece influir menos en el aclaramiento de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, pero una membrana de 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha demostrado ser más efectiva que una de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> en un modelo animal bovino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La superficie de nuestra membrana de polimetilpenteno es de 0,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, similar a la utilizada por Terragni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos sistemas ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R-TRRC permiten realizar solo soporte respiratorio o soporte respiratorio y renal. Este aspecto es importante, ya que el 60% de los pacientes que sufren fracaso multiorgánico y precisan VM también desarrollan fallo renal agudo. En estos pacientes, la sobrecarga hídrica y el aumento de permeabilidad alveolar derivada del fallo renal agudo afecta negativamente al pulmón y, de la misma manera, la VM y el biotrauma deterioran la función renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos utilizar anticoagulación sistémica para mantener el sistema completo (hemofiltro y ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R), para un cociente TTPa de 1,5-2, sopesando el riesgo de hemorragia y/o trombosis. En nuestro caso, la trombosis del hemofiltro (pero no de la membrana depuradora) se produjo a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, a pesar de mantener el TTPa en rango, lo que limitó el tratamiento. Esta complicación está descrita y es posible que esté relacionada con la superficie del hemofiltro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La coagulación de la membrana depuradora se produce en el 14-16,7% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3,10,11</span></a>. Estas complicaciones trombóticas de los ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R venovenosos son las más temidas, ya que determinan el cambio del sistema o la interrupción de la terapia, como en nuestro caso.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, este sistema combinado ECCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>R-TRRC, con un flujo que no alcanzó los 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, resultó muy eficaz para la depuración de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, pero limitado por la rápida trombosis del hemofiltro.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low-frequency positive-pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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| 2024 October | 166 | 36 | 202 |
| 2024 September | 167 | 17 | 184 |
| 2024 August | 146 | 32 | 178 |
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| 2024 May | 145 | 24 | 169 |
| 2024 April | 78 | 21 | 99 |
| 2024 March | 66 | 17 | 83 |
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| 2024 January | 18 | 2 | 20 |
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| 2022 October | 118 | 38 | 156 |
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| 2019 June | 2 | 2 | 4 |
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