Editorial
Cribado de la tuberculosis latente y terapia biológica
Screening for Latent Tuberculosis and Biological Therapy
Maria Luiza de Souza-Galvão
, Maria Angeles Jiménez-Fuentes
Corresponding author
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
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Los tratamientos con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), los llamados anti-TNF, determinaron un cambio radical en la calidad de vida y evolución clínica de los pacientes con enfermedades inmunológicas, digestivas, reumatológicas o dermatológicas. Paralelamente, la notificación de un exceso de casos de tuberculosis en pacientes en tratamiento con infliximab evidenció la necesidad de estudiar el riesgo de reactivación tuberculosa en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TNF tiene un importante papel en la respuesta contra la tuberculosis al incrementar la capacidad fagocítica de los macrófagos y el reclutamiento celular para la formación del granuloma y la contención de la infección tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La inhibición del TNF favorece la desintegración del granuloma, así como la activación y diseminación de los bacilos, por lo que los pacientes en tratamiento con estos fármacos, especialmente los anticuerpos monoclonales infliximab y adalimumab, presentan un elevado riesgo de reactivación tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, hay consenso en que antes de iniciar un tratamiento con biológicos, se debe realizar un estudio para estratificar el riesgo de exposición a la tuberculosis, descartar la presencia de enfermedad activa o residual nunca tratada, así como indicar un tratamiento preventivo en aquellos individuos en que se tenga evidencia de la ITL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El tratamiento preventivo, según algunos estudios, se asocia a una reducción del 74% del riesgo de reactivación tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta clave es cómo diagnosticar la ITL en individuos con una capacidad de respuesta celular afectada por su enfermedad de base y por la combinación de corticoides con diferentes inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este sentido, las diferentes sociedades científicas publicaron normativas propias y documentos de consenso para abordar este, muchas veces, complejo diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8-13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El test inicial de la infección tuberculosa en nuestro medio sigue siendo la vieja prueba de la tuberculina (PT). Este conocido test cutáneo mide la reacción de hipersensibilidad retardada a la inoculación intradérmica del derivado proteico purificado (PPD), una mezcla de más de 200 proteínas presentes en el <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span>. Debido a que los antígenos del PPD también se encuentran en otras micobacterias, su especificidad es baja en las personas vacunadas con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Además, su sensibilidad para diagnosticar la ITL se puede ver comprometida en los pacientes bajo terapia inmunosupresora con una tasa alta de resultados falsos negativos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><span class="elsevierStyleItalic">(interferon gamma release assay</span> [IGRA]) cuantifican la respuesta inmunitaria celular a partir de la detección del interferón gamma producido por las células T previamente sensibilizadas, cuando son estimuladas con antígenos específicos del bacilo tuberculoso, los llamados <span class="elsevierStyleItalic">early secretory antigen target-6</span> (ESAT-6) y <span class="elsevierStyleItalic">culture filtrate protein 10</span> (CFP-10). Estos antígenos secretados por el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> están ausentes en la vacuna BCG y en la mayoría de las micobacterias ambientales, lo que les confiere una mayor especificidad. Los IGRA pueden descartar falsos positivos de la PT en aquellos pacientes con inmunidad conservada, vacunados con BCG y sin ningún factor de riesgo conocido de exposición a la tuberculosis, mientras los pacientes candidatos a recibir anti-TNF que ya reciben algún tipo de tratamiento inmunosupresor son considerados de alto riesgo y se considerarán infectados si se obtiene un resultado positivo en cualquiera de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnicas (PT o IGRA). Algunos estudios han demostrado que los IGRA presentan una sensibilidad superior a la PT en los pacientes con inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, por lo que se recomienda completar el estudio con un test <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en aquellos pacientes inmunodeprimidos que no reaccionen a la PT.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la PT o el IGRA, es importante evaluar de manera individualizada los factores de riesgo de exposición a la tuberculosis, tales como la edad, el país de nacimiento, la exposición laboral, los viajes a países de alta incidencia o el contacto reciente con un caso de tuberculosis confirmada.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes que reaccionen a alguno de los test se recomienda un estudio radiológico. La presencia de lesiones indicativas de tuberculosis residual en la radiografía simple de tórax o en la tomografía computarizada puede dificultar el manejo, al no disponer siempre de información completa sobre el tratamiento recibido previamente. La quimioprofilaxis se pospondrá hasta haber descartado completamente la presencia de enfermedad activa, a partir del análisis microbiológico de las secreciones respiratorias obtenidas por esputo espontáneo, inducido o fibrobroncoscopia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de diagnóstico de tuberculosis activa, será necesario finalizar todo el tratamiento específico antes de iniciar los biológicos. Algunas formas de tuberculosis pueden ser severas, con predominio de formas extrapulmonares y diseminadas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pauta de tratamiento de la ITL más aceptada mundialmente sigue siendo la monoterapia con isoniacida durante 6 meses. Según las recientes directrices de la Organización Mundial de la Salud, en aquellos países con una baja incidencia de tuberculosis se aceptan como pautas alternativas a los 6 meses de isoniacida: 9 meses de isoniacida, 3-4 meses de isoniacida más rifampicina, 3-4 meses de rifampicina sola o 3 meses de tratamiento semanal con isoniacida más rifapentina (no disponible en España)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen discrepancias sobre el tiempo mínimo necesario de tratamiento de la ITL previo al inicio del tratamiento biológico de forma segura. La mayoría de las normativas sugieren que un mes sería suficiente, aunque en el caso de las pautas cortas es preferible finalizar los 3 meses, para evitar toxicidades e interacciones, siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes infectados que no puedan recibir tratamiento deberían ser controlados siempre que presenten clínica respiratoria, para descartar progresión o reactivación, en especial en los primeros 2 años, cuando la enfermedad se manifiesta con mayor frecuencia.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016, <span class="elsevierStyleSmallCaps">Archivos de Bronconeumología</span> publicó un documento de consenso entre las especialidades de Neumología, Dermatología, Reumatología, Aparato Digestivo y Enfermedades Infecciosas bastante práctico, donde se recogen las principales recomendaciones sobre el diagnóstico, el tratamiento y el control de la ITL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. No obstante, una reciente encuesta anónima <span class="elsevierStyleItalic">online,</span> difundida entre las diferentes sociedades médicas implicadas, demostró una pobre adhesión general a las recomendaciones. La mayoría de los 747 encuestados realizaron la detección de la ITL en el momento adecuado en los pacientes adecuados (93,7%); no obstante, solo el 36,6% de los encuestados solicitó la prueba diagnóstica apropiada y el 56,3% recomendó correctamente el tratamiento de la ITL. Aunque hasta el 96% estaban familiarizados con los regímenes de tratamiento de la ITL recomendados, solo el 63,9% los inició en el momento adecuado. El área especializada que más participó y examinó a la mayoría de los pacientes para detectar una ITL fue Reumatología (54%). En la mayoría de los casos, los neumólogos estaban involucrados en el asesoramiento. Concluyen que la incidencia de la enfermedad tuberculosa en pacientes que van a recibir terapias biológicas podría reducirse aún más al enfatizar la importancia de la prueba diagnóstica correcta y el uso del algoritmo de diagnóstico para la ITL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actual evidencia clínica permite establecer unas normas generales para el diagnóstico y el tratamiento de la ITL en los pacientes candidatos al uso de los fármacos biológicos. La estrategia óptima de cribado es aún una incógnita que únicamente el tiempo y la evidencia acumulada irán despejando. El sentido común y la experiencia en el manejo de la tuberculosis son actualmente las mejores garantías para una correcta valoración de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Keane" 1 => "S. Gershon" 2 => "R.P. Wise" 3 => "E. Mirabile-Levens" 4 => "J. Kasznica" 5 => "W.D. Schwieterman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa011110" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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| 2024 November | 21 | 3 | 24 |
| 2024 October | 256 | 46 | 302 |
| 2024 September | 245 | 41 | 286 |
| 2024 August | 186 | 74 | 260 |
| 2024 July | 182 | 48 | 230 |
| 2024 June | 192 | 47 | 239 |
| 2024 May | 160 | 55 | 215 |
| 2024 April | 125 | 43 | 168 |
| 2024 March | 146 | 67 | 213 |
| 2024 February | 102 | 69 | 171 |
| 2024 January | 1 | 25 | 26 |
| 2023 December | 4 | 33 | 37 |
| 2023 November | 0 | 32 | 32 |
| 2023 October | 4 | 27 | 31 |
| 2023 September | 1 | 6 | 7 |
| 2023 August | 1 | 3 | 4 |
| 2023 July | 4 | 5 | 9 |
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| 2023 May | 3 | 2 | 5 |
| 2023 April | 2 | 2 | 4 |
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| 2023 February | 225 | 56 | 281 |
| 2023 January | 158 | 57 | 215 |
| 2022 December | 169 | 55 | 224 |
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| 2022 October | 182 | 58 | 240 |
| 2022 September | 156 | 59 | 215 |
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| 2022 July | 148 | 57 | 205 |
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| 2022 February | 35 | 28 | 63 |
| 2022 January | 2 | 0 | 2 |
| 2021 December | 1 | 1 | 2 |
| 2021 November | 1 | 2 | 3 |
| 2021 October | 4 | 8 | 12 |
| 2021 September | 11 | 5 | 16 |
| 2021 July | 3 | 2 | 5 |
| 2021 June | 5 | 2 | 7 |
| 2021 March | 6 | 6 | 12 |
| 2021 February | 2 | 2 | 4 |
| 2020 December | 21 | 6 | 27 |
| 2020 November | 7 | 3 | 10 |
| 2020 October | 5 | 6 | 11 |
| 2020 September | 9 | 10 | 19 |
| 2020 August | 3 | 2 | 5 |
| 2020 July | 5 | 7 | 12 |
| 2020 June | 5 | 4 | 9 |
| 2020 May | 12 | 14 | 26 |
| 2020 April | 48 | 12 | 60 |
| 2020 March | 185 | 113 | 298 |
| 2020 February | 10 | 8 | 18 |
| 2020 January | 16 | 0 | 16 |
| 2019 December | 1 | 2 | 3 |
| 2019 November | 5 | 10 | 15 |
| 2019 October | 3 | 4 | 7 |
| 2019 September | 22 | 8 | 30 |
| 2019 August | 1 | 0 | 1 |
| 2019 July | 7 | 9 | 16 |
| 2019 June | 5 | 6 | 11 |
| 2019 May | 5 | 7 | 12 |
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