Editorial
Aproximación «biológica» al tratamiento del asma
Biologics in the Treatment of Asthma
Pere Casan Clarà
, Cristina Martínez González
Corresponding author
Área del Pulmón, Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
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Es poco habitual que concuerden las explicaciones clínicas del paciente con la sensibilización y la atribución de uno o varios agentes en el origen del problema. Los datos clínicos forman parte del sustrato de la relación entre el médico y el paciente. Lo que el enfermo cuenta y lo que el médico obtiene de su interrogatorio y exploración constituyen la base para la decisión diagnóstica. Son, pues, elementos sustanciales e insustituibles de una aproximación científica al proceso mórbido. El elemento terapéutico es el punto final del trayecto. Con esta fase se comprueba el acierto o el error de nuestras decisiones y si el organismo enfermo ha sido capaz de vencer la agresión sufrida. En algunos algoritmos diagnósticos se contempla la respuesta terapéutica como una posibilidad nada desdeñable en la toma de decisiones. Pero ¿qué pasa con la patogenia? Las teóricas modificaciones del largo trayecto que van desde el contacto inicial con el agente causal hasta el síntoma se han convertido en un camino obligado de estudio y en una forma de entender el proceso y de modificar el curso de la enfermedad. Si hablamos del asma, el recorrido del antígeno desde el medio externo hasta la célula presentadora, el contacto con el linfocito Th0 y su transformación en Th2, la maduración de los linfocitos B y la síntesis de IgE, la unión de estas moléculas en la superficie de los mastocitos, la liberación de interleucinas (IL), el largo recorrido de las IL-5, IL-4 e IL-13, los mensajes cifrados hacia la médula ósea, la síntesis, la maduración y el traslado de los eosinófilos hasta el territorio bronquial, etc., son elementos que han ayudado enormemente a entender el camino de la inflamación y las formas de controlarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el asma, el primer tratamiento biológico introducido con gran éxito fue el omalizumab. Este anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE, conocido desde el año 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y aceptado por la FDA desde 2003, se ha administrado a millares de personas en todo el mundo, con un excelente resultado terapéutico. Las indicaciones han ido progresando tanto en el asma en la infancia como en la urticaria crónica, y, muy recientemente, ha sido aceptada una nueva formulación que simplifica su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez iniciada la vía de esta aproximación biológica, los mecanismos de inflamación de la enfermedad se han convertido en auténticas dianas terapéuticas. En los últimos años han aparecido nuevos principios (mepolizumab, reslizumab, benralizumab, dupilumab) que se dirigen principalmente a modificar la llegada y la actuación de los eosinófilos en las vías aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las sociedades científicas y los grupos de expertos toman posiciones sobre las indicaciones de cada nuevo fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a> y los principales editorialistas anticipan la posición de esta nueva estrategia terapéutica en el marco del tratamiento clásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Al mismo tiempo, el <span class="elsevierStyleItalic">Institute for Clinical and Economic Review</span> acaba de publicar una revisión sobre la posición de los tratamientos biológicos en el asma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sigamos utilizando un sistema escalonado, en función de la gravedad y el control del asma, la introducción de estos nuevos tratamientos que, de momento, se dejan para fases más avanzadas o graves de la enfermedad, ha suscitado la pregunta de: ¿qué pasaría si se buscara el paciente indicado y se introdujeran en una fase más temprana del proceso ? La sencillez en el manejo de los pacientes es siempre bienvenida y una manera muy cómoda de clasificar a los asmáticos sería la de considerar a un grupo como «leves-moderados», buenos respondedores al tratamiento clásico, y otro, con asmáticos graves o mal controlados con el tratamiento estándar, en quienes exista la indicación biológica y clínica para utilizar los nuevos fármacos biológicos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección del tipo de fármaco para el primer grupo está ya muy valorada y es muy conocida. La toma de decisiones conjunta con el paciente, la sencillez y el buen aprendizaje del procedimiento de inhalación, la tolerancia de los fármacos, la edad de los enfermos, etc., son variables muy utilizadas. Para el segundo grupo se imponen, en primer lugar, aspectos biológicos relacionados con el mecanismo productor predominante de la inflamación asmática, y en este sentido, existe evidencia suficiente para indicar omalizumab en aquellos pacientes donde predomine el papel de la IgE y preservar el resto de los ya comercializados para neutralizar la acción mediadora de la IL-5. Esta división es meramente esquemática y existen lógicas superposiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Estos nuevos fármacos, con gran impacto sobre la vida de los eosinófilos, buscan también una diana terapéutica en aquellos pacientes que precisan una dosis de mantenimiento con corticoides orales o que deben recurrir muy frecuentemente a su administración, dada la elevada presencia de agudizaciones atribuiles a esta célula. En este caso, las recomendaciones de una reciente revisión del profesor Pavord<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> deberían ser tenidas muy en cuenta. Algunos autores mantiene las cifras de eosinófilos como la variable principal a controlar, aunque sobre este aspecto existen datos controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero también existen razones de tipo económico nada desdeñables. El informe final del instituto americano referido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> llama la atención sobre el elevado coste de estos fármacos e incide en la necesidad de sentar una indicación precisa y mantener únicamente el tratamiento en los pacientes respondedores. En este contexto de fármacos de largo recorrido, la posición en QALY y la experiencia acumulada por el omalizumab, con más de 15 años de seguimiento, son valores añadidos nada despreciables. Los nuevos fármacos «biológicos» deberán demostrar no solo su eficacia, sino también su eficiencia, y para ello serán necesarios estudios que comparen sus acciones. En ausencia de estos estudios comparativos entre los fármacos mencionados, el conocimiento y la prudencia deberían imponerse. Veamos con interés las novedades que ayudan a mejorar la vida de nuestros pacientes y mantengamos la sostenibilidad de un sistema que es una de las joyas más preciadas de nuestra sociedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material adicional" "identificador" => "sec0040" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.mp3" "ficheroTamanyo" => 11725848 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanism of airway inflammation in asthma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "W.W. 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|---|---|---|---|
| 2024 October | 40 | 20 | 60 |
| 2024 September | 53 | 15 | 68 |
| 2024 August | 86 | 51 | 137 |
| 2024 July | 76 | 27 | 103 |
| 2024 June | 121 | 38 | 159 |
| 2024 May | 81 | 24 | 105 |
| 2024 April | 64 | 25 | 89 |
| 2024 March | 56 | 29 | 85 |
| 2024 February | 47 | 20 | 67 |
| 2024 January | 0 | 1 | 1 |
| 2023 December | 0 | 3 | 3 |
| 2023 November | 0 | 9 | 9 |
| 2023 October | 0 | 2 | 2 |
| 2023 September | 0 | 3 | 3 |
| 2023 August | 1 | 1 | 2 |
| 2023 July | 0 | 2 | 2 |
| 2023 June | 0 | 1 | 1 |
| 2023 May | 0 | 5 | 5 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 14 | 4 | 18 |
| 2023 February | 52 | 17 | 69 |
| 2023 January | 36 | 28 | 64 |
| 2022 December | 82 | 26 | 108 |
| 2022 November | 81 | 28 | 109 |
| 2022 October | 88 | 61 | 149 |
| 2022 September | 65 | 24 | 89 |
| 2022 August | 68 | 43 | 111 |
| 2022 July | 44 | 47 | 91 |
| 2022 June | 51 | 47 | 98 |
| 2022 May | 58 | 35 | 93 |
| 2022 April | 72 | 44 | 116 |
| 2022 March | 86 | 43 | 129 |
| 2022 February | 42 | 24 | 66 |
| 2021 November | 1 | 0 | 1 |
| 2021 October | 2 | 0 | 2 |
| 2021 August | 3 | 2 | 5 |
| 2021 July | 0 | 2 | 2 |
| 2021 June | 1 | 0 | 1 |
| 2021 May | 1 | 0 | 1 |
| 2021 April | 8 | 0 | 8 |
| 2021 March | 2 | 2 | 4 |
| 2021 February | 2 | 2 | 4 |
| 2021 January | 2 | 2 | 4 |
| 2020 December | 1 | 2 | 3 |
| 2020 November | 3 | 0 | 3 |
| 2020 October | 2 | 0 | 2 |
| 2020 September | 3 | 2 | 5 |
| 2020 August | 3 | 2 | 5 |
| 2020 July | 4 | 2 | 6 |
| 2020 June | 2 | 4 | 6 |
| 2020 May | 19 | 6 | 25 |
| 2020 April | 27 | 10 | 37 |
| 2020 March | 300 | 117 | 417 |
| 2020 February | 4 | 6 | 10 |
| 2020 January | 8 | 12 | 20 |
| 2019 December | 7 | 2 | 9 |
| 2019 November | 4 | 4 | 8 |
| 2019 October | 2 | 6 | 8 |
| 2019 September | 9 | 4 | 13 |
| 2019 August | 5 | 3 | 8 |
| 2019 July | 7 | 6 | 13 |
| 2019 June | 16 | 12 | 28 |
| 2019 May | 11 | 11 | 22 |
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