Carta científica
Importancia del manejo especializado en el destete prolongado
The Importance of Highly Specific Management in Prolonged Weaning
Julia Herrero Huertasa,
, Francisco Laso del Hierrob, Fernando Peláez Castroc, Cristina Plaza Morenod, Ana Ampuero Lópeze, María del Pilar Carballosa de Miguelf,g, Sarah Heili Fradesf,g, Germán Peces-Barba Romerof,g
Corresponding author
a Servicio de Neumología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
b Servicio de Neumología, IIS-Hospital Fundación Jiménez Díaz Quirón salud, Madrid, España
c Servicio de Neumología, Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid, España
d Servicio de Neumología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
e Servicio de Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España
f Unidad de Cuidados Intermedios Respiratorios, Servicio de Neumología, IIS-Fundación Jiménez Díaz Quirón salud, UAM, Madrid, España
g Ciberes (Centro de investigaciones Biomédica en Red de Enfermedades respiratorias), REVA (Réseau Européen de Ventilation Artificielle)
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(D) Linear correlation between neural Ti and adjusted Ti obtained with the sweep method.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Julia Herrero Huertas, Francisco Laso del Hierro, Fernando Peláez Castro, Cristina Plaza Moreno, Ana Ampuero López, María del Pilar Carballosa de Miguel, Sarah Heili Frades, Germán Peces-Barba Romero" "autores" => array:8 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Julia" "apellidos" => "Herrero Huertas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Laso del Hierro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Peláez Castro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Plaza Moreno" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "Ampuero López" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "María del Pilar" "apellidos" => "Carballosa de Miguel" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Sarah" "apellidos" => "Heili Frades" ] 7 => array:2 [ "nombre" => "Germán" "apellidos" => "Peces-Barba Romero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0300289619300924" "doi" => "10.1016/j.arbres.2019.02.009" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289619300924?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212919301557?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/15792129/0000005500000008/v2_201908080725/S1579212919301557/v2_201908080725/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0300289618304630" "issn" => "03002896" "doi" => "10.1016/j.arbres.2018.11.018" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2019-08-01" "aid" => "2052" "copyright" => "SEPAR" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Arch Bronconeumol. 2019;55:445-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 170 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 115 "PDF" => 48 ] ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Scientific Letter</span>" "titulo" => "Influenza and Pneumococcal Vaccination in Chronic Respiratory Patients – Are We in the Right Path?" 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La mayoría de los pacientes tienen un destete simple (70%), un 15% un destete difícil y otro 15% un destete prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A este último grupo es importante proporcionarles un manejo global y especializado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante mes y medio tras la resección quirúrgica de una malformación arteriovenosa occipital. Ante la dificultad para el destete en esta unidad, la paciente se trasladó a una unidad de cuidados intermedios respiratorios (UCIR), llevándose a cabo el siguiente protocolo de destete de ventilación mecánica y decanulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>:</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase 1. Evaluar la situación global</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente tuvo una permanencia prolongada en la UCI a causa de un cuadro de epilepsia focal de difícil control tras la cirugía que condicionó una conexión prolongada a ventilación mecánica invasiva (VMI), con realización de traqueotomía quirúrgica a las dos semanas. Como complicaciones presentó una neumonía asociada a VMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y una polineuromiopatía grave del enfermo crítico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Precisó de presiones positivas al final de la espiración (PEEP) elevadas (20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) para mantener un adecuado reclutamiento alveolar. A su llegada a la UCIR se encontraba en situación de dependencia total del respirador, con ventilación en modo presión soporte (PS) (PEEP:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12, PS:<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8, FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 60%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase 2. Evaluar la viabilidad de la ventilación espontánea</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó un fracaso de la prueba de ventilación espontánea derivada de un bajo <span class="elsevierStyleItalic">drive</span> respiratorio, una malacia severa con imposibilidad de disminuir la PEEP por colapso, una ausencia de esfuerzo tusígeno y una disfunción diafragmática grave, confirmada mediante ecografía torácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Se iniciaron técnicas de aclaramiento mucociliar con fisioterapia respiratoria, cambios posturales, sistemas de humidificación activa dirigido a reducir la viscosidad de las secreciones y aspiración de las mismas de forma periódica, 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, utilizando una sonda de aspiración de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase 3. Elección del modo con ventilación</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo mencionado anteriormente, se decidió cambiar a modo presión control hasta mejoría del <span class="elsevierStyleItalic">drive</span> respiratorio, necesitando establecer un tiempo inspiratorio (Ti) fijo que se acoplase al Ti neural del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con el objetivo de evitar asincronías (inspiraciones prolongadas y dobles <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span>) se realizó el procedimiento de barrido, consistente en aumentar y/o disminuir el Ti del respirador hasta encontrar el que mejor se ajuste al paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A-<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la fisioterapia motora y respiratoria, para abordar el problema de la disfunción diafragmática se realizaron sesiones de entrenamiento muscular diafragmático, conectando al paciente durante periodos breves de tiempo a un <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de presión incremental, dado que este ha demostrado aumentar la carga mecánica frente a los <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de flujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tras varias sesiones se objetivó una mejoría en la excursión diafragmática, un mayor <span class="elsevierStyleItalic">drive</span> respiratorio y un incremento en la potencia para la tos. Dado el avance clínico y mecánico se decidió progresar y retomar la ventilación en modo presión soporte.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fase 4. Valorar la integridad de la tráquea realizando test de fugas</span></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un test de fugas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con resultado positivo, mostrando una diferencia del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> espirado mayor de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fases 4-7: Cambio de cánula y cierre progresivo de la misma</span></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se procedió al cambio por una cánula con fenestra y se realizaron cierres de la misma durante 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Durante el periodo de cierre se utilizaron gafas de alto flujo, por sus ventajas para controlar la malacia y disminuir las resistencias de la vía aérea. De forma paralela a la mejoría clínica, fue disminuyendo la necesidad de aspirar secreciones hasta alcanzar una tos eficaz.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fases 8-11. Colocación de hemicánula, cierre y retirada</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras comprobar la tolerancia al cierre de la cánula durante periodos superiores a 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y confirmar la adaptación y la eficacia a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), se procedió a colocar una hemicánula con tapón, la cual fue retirada a los 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días ante la ausencia de complicaciones. Tras finalizar con éxito la aplicación del protocolo, la paciente fue trasladada al Servicio de Neurocirugía, manteniendo sesiones de VMNI sin nuevas incidencias.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método de barrido utilizado en este caso no está descrito en la literatura científica, por lo que se ha realizado una simulación a doble ciego de este procedimiento. Para ello se utilizó un simulador de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, al que un primer operador fija un Ti neural y un segundo operador ventila el simulador en modo presión control y realiza el método de barrido para hallar el Ti neural. El procedimiento se repite con diferentes Ti neurales (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12). La correlación por el método de regresión lineal simple entre los dos Ti fue R<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9, con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>D). De acuerdo con este resultado, pensamos que este procedimiento permite abrir una novedosa ventana al control neural de la ventilación en los modos controlados.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, planteamos la posibilidad de utilizar el alto flujo durante los cierres con traqueotomía para gestionar la malacia traqueal, dadas sus ventajas en la presurización de la vía aérea superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos también una nueva modalidad de entrenamiento diafragmático basado en el uso del <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> de presión, abandonado en la práctica habitual por el incremento del trabajo respiratorio frente al de flujo. Sin embargo, en nuestro paciente aprovechamos este efecto para entrenar el músculo diafragmático, monitorizar su actividad mediante ecografía y controlar así el riesgo de fatiga muscular (esfuerzo ineficaz).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones, destacamos la relevancia del uso del método de barrido en el control neural de la ventilación y resaltamos la importancia de disponer de un entorno altamente especializado donde poder aplicar un protocolo exhaustivo para el manejo de pacientes con problemas respiratorios de alta complejidad, como es el del destete prolongado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1706 "Ancho" => 2093 "Tamanyo" => 179335 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Procedimiento de barrido para calcular el tiempo inspiratorio (Ti) neural. 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D)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Correlación lineal entre el Ti neural y Ti ajustado obtenido con el método de barrido.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology of weaning outcome according to a new definition the WIND study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Béduneau" 1 => "T. Pham" 2 => "F. Schortgen" 3 => "L. Piquilloud" 4 => "E. Zogheib" 5 => "M. 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| 2024 October | 135 | 39 | 174 |
| 2024 September | 127 | 25 | 152 |
| 2024 August | 126 | 37 | 163 |
| 2024 July | 91 | 29 | 120 |
| 2024 June | 101 | 35 | 136 |
| 2024 May | 137 | 39 | 176 |
| 2024 April | 95 | 33 | 128 |
| 2024 March | 113 | 28 | 141 |
| 2024 February | 53 | 23 | 76 |
| 2024 January | 3 | 3 | 6 |
| 2023 November | 4 | 4 | 8 |
| 2023 October | 1 | 0 | 1 |
| 2023 September | 7 | 0 | 7 |
| 2023 August | 1 | 0 | 1 |
| 2023 June | 1 | 2 | 3 |
| 2023 May | 29 | 6 | 35 |
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| 2022 November | 199 | 33 | 232 |
| 2022 October | 144 | 47 | 191 |
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| 2022 June | 95 | 55 | 150 |
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| 2021 September | 66 | 45 | 111 |
| 2021 August | 55 | 34 | 89 |
| 2021 March | 17 | 2 | 19 |
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| 2020 December | 1 | 1 | 2 |
| 2020 November | 18 | 4 | 22 |
| 2020 October | 2 | 4 | 6 |
| 2020 August | 1 | 1 | 2 |
| 2020 June | 2 | 2 | 4 |
| 2020 May | 3 | 4 | 7 |
| 2020 April | 50 | 12 | 62 |
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| 2020 February | 47 | 22 | 69 |
| 2020 January | 1 | 0 | 1 |
| 2019 December | 1 | 2 | 3 |
| 2019 November | 4 | 4 | 8 |
| 2019 October | 14 | 4 | 18 |
| 2019 September | 23 | 17 | 40 |
| 2019 August | 55 | 37 | 92 |
| 2019 July | 10 | 2 | 12 |
| 2019 June | 17 | 0 | 17 |
| 2019 May | 1 | 0 | 1 |
| 2019 April | 2 | 4 | 6 |
| 2019 March | 7 | 4 | 11 |
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