Carta científica
Hemoptisis y bronquiolitis obliterante en niños con papilomatosis laríngea recurrente: reacciones adversas al cidofovir nebulizado
Hemoptysis and Bronchiolitis Obliterans in Children with Recurrent Respiratory Papillomatosis: Adverse Reactions to Nebulized Cidofovir
Paula Sánchez-Morenoa,b, Lola Falcón-Neyraa,
, Olaf Netha, Isabel Delgado Pecellínc,d
Corresponding author
a Servicio de Infectología, Reumatología e Inmunología Pediátricas, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Instituto de Biomedicina de Sevilla, Sevilla, España
c Unidad de Fibrosis Quística, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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These lesions bleed easily. (D) Lung HRCT image: bilateral pulmonary ground glass pattern and a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm nodule in the posterior segment of the right upper lobe. 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class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: TC de alta resolución en plano axial. 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Se observa una condensación blanquecina (círculo rojo), indurada, que se extiende a través del parénquima pulmonar en forma de nodulillos de tamaño variable. F: visión microscópica de la lesión. Extensa malformación arquitectural con áreas quísticas (flechas negras) en relación con MCVAP. Proliferación neoplásica de células epiteliales mucinosas atípicas que cubren los septos alveolares, con áreas de patrón seudoneumónico (círculos rojos).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alexandre Soler-Perromat, Ivan Vollmer, José Ramírez, Marcelo Sánchez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alexandre" "apellidos" => "Soler-Perromat" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Ivan" "apellidos" => "Vollmer" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Ramírez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Marcelo" "apellidos" => "Sánchez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212919301272" "doi" => "10.1016/j.arbr.2019.05.006" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212919301272?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289618304617?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005500000007/v1_201907020949/S0300289618304617/v1_201907020949/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Hemoptisis y bronquiolitis obliterante en niños con papilomatosis laríngea recurrente: reacciones adversas al cidofovir nebulizado" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Estimado Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "386" "paginaFinal" => "387" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Paula Sánchez-Moreno, Lola Falcón-Neyra, Olaf Neth, Isabel Delgado Pecellín" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Paula" "apellidos" => "Sánchez-Moreno" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Lola" "apellidos" => "Falcón-Neyra" "email" => array:1 [ 0 => "l.falcon.neyra@gmail.com" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Olaf" "apellidos" => "Neth" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Isabel" "apellidos" => "Delgado Pecellín" "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Infectología, Reumatología e Inmunología Pediátricas, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Instituto de Biomedicina de Sevilla, Sevilla, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Fibrosis Quística, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hemoptysis and Bronchiolitis Obliterans in Children with Recurrent Respiratory Papillomatosis: Adverse Reactions to Nebulized Cidofovir" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1355 "Ancho" => 1665 "Tamanyo" => 201164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Imagen de fibrobroncoscopia: lesiones perladas en el tercio posterior de las cuerdas vocales y pliegues vestibulares de la glotis, que se extienden a la tráquea, estenosando la luz traqueal un 90% (B). Dichas lesiones son fácilmente sangrantes (C). (D) Imagen de TACAR pulmonar: patrón pulmonar bilateral en vidrio deslustrado y un nódulo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el segmento posterior del lóbulo superior derecho. (E) TACAR pulmonar: dilataciones bronquiales cilíndricas con ligero engrosamiento mural de bronquios.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La papilomatosis laríngea recurrente (PLR) se caracteriza por el crecimiento recurrente de papilomas en el tracto respiratorio. Está causada por el virus del papiloma humano (VPH) y son los serotipos 6 y 11 — bajo riesgo oncogénico— los implicados en cerca del 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo rara la participación de otros serotipos (16, 18, 31, 33)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su incidencia es desconocida; en EE.<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU. se estima que afecta a 4,3:100.000 niños y 1,8:100.000 adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Presenta una distribución bimodal, con una forma juvenil y otra adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La forma juvenil representa la primera causa de tumores benignos laríngeos en niños y la segunda de disfonía, siendo este el síntoma guía más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero dada su clínica inespecífica, el diagnóstico puede retrasarse hasta un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La infección por VPH 11 y el diagnóstico antes de los 3 años de edad son los mayores factores de riesgo para el desarrollo de formas graves, asociadas a más recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En las formas más agresivas puede haber un compromiso severo de la vía aérea que obligue a la realización de traqueostomía. Su curso clínico es impredecible, presentando un espectro clínico variable, desde la remisión progresiva y espontánea hasta la conversión maligna (2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pasando por recurrencias y diseminación endobronquiales de las lesiones papilomatosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se asocia a una alta morbilidad e impacto psicosocial en pacientes y familiares y a un importante gasto sanitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Actualmente no existe tratamiento curativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El pilar fundamental del tratamiento es la cirugía: tratamientos endoscópicos repetidos que permiten la desobstrucción de la vía aérea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Han sido probados numerosos tratamientos médicos adyuvantes, pero con limitada efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, siendo los más frecuentemente usados cidofovir intralesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e interferón sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La diseminación subglótica de las lesiones papilomatosas empeora el pronóstico de forma considerable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, al dificultar el abordaje quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Según la bibliografía existente, el cidofovir nebulizado ha sido utilizado en casos de diseminación distal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>, con buena tolerancia al tratamiento y buena respuesta de la enfermedad al mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos nuestra experiencia con el uso compasivo de cidofovir nebulizado en 2 pacientes pediátricos con PLR con diseminación endobronquial, con una evolución tórpida e importantes efectos secundarios. Se ha obtenido el consentimiento de los representantes legales para la publicación de ambos casos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso clínico 1: niña con antecedentes personales de prematuridad e intubación orotraqueal al nacimiento. Diagnosticada de PLR por VPH 6 a los 9 meses de edad por estridor inspiratorio progresivo. Portadora de traqueostomía desde los 3 meses del diagnóstico. Tras el diagnóstico ha precisado intervenciones quirúrgicas mensuales para la resección de lesiones y ha recibido tratamiento adyuvante con interferón alfa subcutáneo, cidofovir intralesional, 3-indolcarbinol oral y vacunación tetravalente frente al VPH (Gardasil<span class="elsevierStyleSup">TM</span>). A los 3 años, en control de fibrobroncoscopia, se objetiva lesión papilomatosa en el bronquio principal derecho, iniciando tratamiento con cidofovir nebulizado (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con concentración 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, 3 veces por semana). Tras la administración de la quinta dosis consulta por hemoptisis franca y desaturación, precisando ingreso hospitalario para el control de la sintomatología. Se suspendió cidofovir nebulizado tras lo cual no ha vuelto a presentar episodios de sangrado.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso clínico 2: niña diagnosticada de PLR por VPH 11 a los 18 meses de edad, precisando traqueostomía para mantener la permeabilidad de la vía aérea, siendo aún portadora de la misma. Desde el diagnóstico precisó cirugías quincenales/mensuales, y ha recibido tratamiento con cidofovir intralesional y sistémico, interferón alfa subcutáneo y vacunación tetravalente anti-VPH (Gardasil<span class="elsevierStyleSup">TM</span>). A los 8 años acude a consulta por dificultad respiratoria progresiva, observándose en fibrobroncoscopia lesiones papilomatosas en la tráquea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se decide iniciar cidofovir nebulizado a una menor concentración, dada la experiencia previa (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml con concentración 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, 3 veces/semana), con buena respuesta clínica inicial (lesiones papilomatosas mínimas residuales a los 6 meses). A los 9 meses de iniciar el tratamiento presenta síndrome constitucional junto con hipoxemia y aumento de la dificultad respiratoria. Se realiza TACAR pulmonar que pone de manifiesto áreas focales parcheadas con densidad en vidrio deslustrado y bronquiectasias cilíndricas bibasales bilaterales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), hallazgos que, junto con la clínica, llevan a establecer el diagnóstico de bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO). Se suspende cidofovir nebulizado y se inician corticoides a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, siendo posible la retirada del oxígeno y la mejoría clínica. En el TACAR pulmonar de control se observa una mejoría radiológica, tanto del patrón en vidrio deslustrado como de las bronquiectasias cilíndricas. Actualmente la corticoterapia ha sido suspendida, realizando tratamiento con aerosolterapia y fisioterapia respiratoria para esta condición.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el manejo terapéutico de la PLR constituye un reto dada la falta de alternativas terapéuticas eficaces, no carentes de efectos adversos importantes. A falta de estudios controlados y que incluyan cohortes significativas, la evidencia publicada a día de hoy<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> no recomienda el uso de cidofovir nebulizado en pacientes con PLR, ya que los efectos secundarios del mismo son potencialmente graves y su efectividad dudosa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La publicación de la experiencia de eficacia y seguridad de tratamientos «off-label» en esta rara enfermedad podría ayudar a optimizar la toma de decisiones terapéuticas en la práctica clínica diaria, mejorando el manejo y la calidad de vida de estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1355 "Ancho" => 1665 "Tamanyo" => 201164 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Imagen de fibrobroncoscopia: lesiones perladas en el tercio posterior de las cuerdas vocales y pliegues vestibulares de la glotis, que se extienden a la tráquea, estenosando la luz traqueal un 90% (B). Dichas lesiones son fácilmente sangrantes (C). (D) Imagen de TACAR pulmonar: patrón pulmonar bilateral en vidrio deslustrado y un nódulo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el segmento posterior del lóbulo superior derecho. (E) TACAR pulmonar: dilataciones bronquiales cilíndricas con ligero engrosamiento mural de bronquios.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for the development and severity of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis: a systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Niyibizi" 1 => "C. Rodier" 2 => "M. Wassef" 3 => "H. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 6 | 3 | 9 |
| 2024 October | 45 | 12 | 57 |
| 2024 September | 46 | 11 | 57 |
| 2024 August | 75 | 37 | 112 |
| 2024 July | 64 | 23 | 87 |
| 2024 June | 70 | 22 | 92 |
| 2024 May | 82 | 22 | 104 |
| 2024 April | 63 | 28 | 91 |
| 2024 March | 62 | 15 | 77 |
| 2024 February | 46 | 23 | 69 |
| 2023 October | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 9 | 3 | 12 |
| 2023 February | 66 | 16 | 82 |
| 2023 January | 57 | 22 | 79 |
| 2022 December | 74 | 22 | 96 |
| 2022 November | 118 | 18 | 136 |
| 2022 October | 79 | 34 | 113 |
| 2022 September | 53 | 24 | 77 |
| 2022 August | 54 | 36 | 90 |
| 2022 July | 39 | 44 | 83 |
| 2022 June | 38 | 33 | 71 |
| 2022 May | 54 | 26 | 80 |
| 2022 April | 54 | 35 | 89 |
| 2022 March | 49 | 43 | 92 |
| 2022 February | 47 | 16 | 63 |
| 2022 January | 39 | 25 | 64 |
| 2021 December | 43 | 34 | 77 |
| 2021 November | 48 | 39 | 87 |
| 2021 October | 73 | 45 | 118 |
| 2021 September | 35 | 30 | 65 |
| 2021 August | 49 | 37 | 86 |
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| 2020 April | 19 | 0 | 19 |
| 2020 March | 15 | 13 | 28 |
| 2020 February | 33 | 21 | 54 |
| 2020 January | 35 | 17 | 52 |
| 2019 December | 7 | 3 | 10 |
| 2019 November | 0 | 2 | 2 |
| 2019 September | 4 | 2 | 6 |
| 2019 August | 539 | 0 | 539 |
| 2019 July | 25 | 16 | 41 |
| 2019 March | 2 | 0 | 2 |
| 2019 February | 2 | 0 | 2 |
| 2019 January | 5 | 6 | 11 |
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