Resultados del retrasplante pulmonar por disfunción crónica del injerto pulmonar en un centro trasplantador: Hospital Vall D’Hebron de Barcelona

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Desde hace 2 décadas el TP se considera el mejor tratamiento en estos pacientes para alargar y mejorar la calidad de vida, así como la capacidad de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">1</a>. Pese a los avances obtenidos en el tratamiento de estos pacientes, la supervivencia continúa siendo inferior a la de otros trasplantes de órganos sólidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">2</a>. Según datos del Registro Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (RIHLT), en el intervalo de enero 1990 a junio 2012 la supervivencia media fue de 5,7 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. El TP presenta peculiaridades que condicionan su supervivencia y que lo hacen diferente a otros trasplantes de órganos sólidos. De entre estas destacan el hecho de que sea un órgano con exposición constante al medio externo, ya que facilita las infecciones y los efectos de la contaminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>, las microaspiraciones, el reflujo gastroesofágico o el abundante tejido linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>. Todos estos factores se consideran de riesgo para el desarrollo de disfunción crónica del injerto (DCI), que es la causa fundamental de pérdida del injerto a largo plazo.Se entiende por DCI el deterioro progresivo de la función pulmonar tras el trasplante que es debido a un proceso intrínseco pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">6</a>. Dentro de la DCI, diferenciamos el síndrome de bronquiolitis obliterante (BOS) definido por la presencia de obstrucción persistente y crónica con una pérdida superior al 20% del FEV1 que ocurre en 3 cuartas partes de los pacientes que desarrollan una DCI progresiva. En 2011 Sato et al. describieron un nuevo fenotipo que recibió el nombre de síndrome restrictivo del injerto (RAS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">7,8</a>. El RAS se caracteriza por una caída funcional del FEV1 de al menos un 20% respecto al mejor CVF o bien una pérdida>10% de la TLC. Estos pacientes presentan además hallazgos radiológicos en forma de infiltrados pulmonares no explicables por otras causas, así como cambios histológicos como daño alveolar difuso o fibrosis. Existe un porcentaje no despreciable de pacientes en los que conviven ambos fenotipos, sin embargo, no están bien definidos estos casos mixtos y generalmente se suelen clasificar como RAS.El desarrollo de un fenotipo u otro tiene especial relevancia clínica dado que el pronóstico vital tras el diagnóstico es diferente entre ambos. De tal forma que los pacientes con RAS presentan un curso clínico más rápido con una supervivencia media tras el diagnóstico de solo 1,5 años frente los 4 años de aquellos que son diagnosticados de BOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">9</a>. En líneas generales el tratamiento médico de estas 2 condiciones ha presentado resultados pobres y, por lo tanto, no es de extrañar el creciente interés por ofrecer al paciente una segunda oportunidad a través de un segundo trasplante. De hecho, el retrasplante pulmonar (RP) en pacientes seleccionados es el único tratamiento que ha mostrado tener un impacto sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">10–12</a>. Según datos del RIHLT, entre enero de 1995 y junio de 2013, el 5,1% de trasplantes unilaterales y el 3,4% de trasplantes bilaterales fueron retrasplantes, siendo el BOS la indicación más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. En el presente estudio se revisa la serie de pacientes retrasplantados desde el inicio del programa de TP en nuestro centro.Pacientes y métodosSe revisaron retrospectivamente los datos de los pacientes a los que se les realizó un RP en nuestro centro desde el 1 de agosto de 1990 al 31 de julio de 2017. Las enfermedades más frecuentes fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad pulmonar intersticial y las bronquiectasias/fibrosis quística. Fueron considerados potenciales candidatos a un RP aquellos que cumplieron los criterios establecidos en el consenso de selección de candidatos a TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">13</a>.En los pacientes que presentan una mala evolución de un TP se considera de forma rutinaria las probabilidades de RP. En todos los casos se toma una decisión de consenso por parte del comité de TP del centro. Para la indicación del RP se consideraron factores como las dificultades quirúrgicas potenciales, los aislamientos microbiológicos, el estado general del paciente, la fragilidad y la función del resto de los órganos.Este estudio analiza de forma retrospectiva los resultados de todos los retrasplantes pulmonares realizados desde el inicio del programa de TP mediante la revisión sistemática de sus historias clínicas. Se analizaron las siguientes variables: indicación de RP, tratamiento inmunosupresor, evolución espirométrica, días de estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital, tiempo de ventilación mecánica, complicaciones microbiológicas e inmunológicas, mortalidad y sus causas.Para el estudio descriptivo las variables cuantitativas se presentan como media, desviación estándar y rango. Las variables cualitativas se expresan como frecuencia y porcentaje. Para los cálculos de la supervivencia se utilizó el método de Kaplan-Meier.ResultadosDesde agosto de 1990 a julio de 2017 se realizaron 14 RP que representa el 1,4% del total de los 998 TP realizados en este período. De ellos, 10 (71,4%) pacientes fueron mujeres y 4 (28,6%) hombres. La edad media en el momento del RP fue de 31,7 años (rango 17,6-49,5). Las características y complicaciones de la población tras el primer trasplante y el RP se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El RP se indicó en 12 (85,7%) pacientes por DCI; 10 (71,4%) en forma de BOS y 2 (14,3%) en forma de RAS. En los 2 casos restantes el RP se indicó por complicaciones quirúrgicas que se produjeron en el postoperatorio inmediato.En los 12 pacientes con DCI, en el momento del RP la función pulmonar media en el caso de la FVC fue del 49,6±14,2% y del FEV1, del 34,8±11,7%. El tiempo medio entre el primer TP y el RP fue de 48±58,2 meses. Se realizaron 5 (35,7%) RP bilaterales, 4 (28,6%) RP unilaterales izquierdos y 5 (35,7%) derechos.El protocolo de inmunosupresión inicial consistió en un inhibidor de la calcineurina (tacrolimus), un inhibidor de la síntesis de purinas principalmente micofenolato mofetil, aunque en un caso se utilizó azatioprina, y en todos los casos metilprednisolona. En 5 (35,7%) pacientes se administró basiliximab: 2 de ellos eran TP infantiles utilizándose como terapia de inducción mientras que en el caso de los 3 TP de adultos se utilizó en el postoperatorio inmediato por presentar insuficiencia renal (IR) que impedía la introducción de anticalcineurínicos.La estancia hospitalaria media tras el RP fue de 48±29 días, el tiempo medio en la UCI fue de 37±28 días y el tiempo medio de ventilación mecánica invasiva fue de 32±29 días.El mejor funcionalismo se alcanzó a los 7,3±9,9 meses del RP con un incremento del FEV1 tras el RP de 24±18% y de la FVC de 59,4±15,8% respecto al basal con un FEV1 medio de 58±17,4%.Complicaciones perioperatoriasLa mortalidad perioperatoria fue de 3 (21,4%) pacientes. Uno falleció a las 24h por complicaciones secundarias a la intervención quirúrgica. Otro a los 8 días por desgarro de la arteria pulmonar a nivel de la anastomosis que le ocasionó un shock hemorrágico. El último no pudo salir de circulación extracorpórea y requirió oxigenación por membrana extracorpórea, siendo exitus a los 18 días por sangrado recidivante que incluso requirió neumonectomía izquierda. En la autopsia se observó aspergilosis pulmonar angioinvasiva.Presentaron disfunción primaria del injerto 3 (21,4%) pacientes, 2 de ellos de grado iii y uno de grado i.Complicaciones tardíasDesde el 30.o día postrasplante hasta la finalización del estudio, la mortalidad fue de 4 (28,6%) pacientes. Las principales causas fueron infecciosas en 3 casos y una hemoptisis masiva. Durante este período, 3 (21,4%) pacientes padecieron infecciones fúngicas: 2 (14,3%) por Aspergillus fumigatus en forma de traqueobronquitis y una (7,1%) por Aspergilus niger en forma de aspergilosis pulmonar cavitada. Dos (14,3%) pacientes presentaron replicación de citomegalovirus que requirió tratamiento con valganciclovir. Cinco (35,7%) pacientes presentaron colonización por bacterias multirresistentes: 4 (28,6%) de ellos por Pseudomonas aeruginosa y uno (7,1%) por Burkholderia multivorans. En lo referente a las suturas bronquiales, únicamente un paciente presentó estenosis en bronquio intermediario del 15% que no requirió ninguna actuación específica.Rechazo agudo celular y crónicoLa incidencia de rechazo agudo celular demostrado por biopsia fue del 14,3%, lo cual supone 2 pacientes, uno con estadio A1 y otro A2. En ambos casos los pacientes se recuperaron y solamente se trató el de mayor grado.Se diagnosticó de DCI a 4 (28,6%) pacientes: 3 tipo BOS y uno tipo RAS con un tiempo medio desde el RP al diagnóstico de 30±19,6 meses y una función pulmonar media en el momento del diagnóstico de FVC 37,1±15,5% y FEV1 28,3±9,3%. Los inhibidores de la mTOR se utilizaron como segunda línea de tratamiento y fueron indicados en substitución de micofenolato en 3 (21,4%) pacientes debido a recurrencia de DCI, 2 (14,3%) de ellos con rapamicina y uno (7,1%) con everolimus.SupervivenciaLa supervivencia media tras el RP fue de 43,8±10,3 meses con una mediana de 74±36,9 meses. Excluyendo los 3 (21,4%) pacientes que fueron exitus en el período postoperatorio, la supervivencia media fue de 55,8±10,6 meses con una mediana de 74±39,5 meses.La supervivencia media según el tipo de DCI es de 63,4±12,4 meses con una mediana de 74±40,5 meses en los pacientes con BOS, mientras que los pacientes con RAS presentaron una supervivencia media de 19,5±9,5 meses con una mediana de 6 meses.DiscusiónLa DCI sigue siendo la principal limitación de supervivencia tras el TP, ocurriendo en el 50% de los pacientes a 5 años del procedimiento y representando alrededor del 30% de la mortalidad entre 3 y 5 años después del TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">3,7</a>. Hasta la fecha no existe un tratamiento específico para la DCI. Sin embargo, el RP en pacientes seleccionados puede alargar la supervivencia. Existen pocos estudios publicados al respecto y todos son series de casos. Este hecho probablemente se deba a la evolución que los criterios e indicación de TP han sufrido a lo largo de estos años. Por ejemplo, el consenso publicado en 1998 no consideraba la opción del RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">14</a>; fue en el consenso de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">15</a> donde aparece una primera mención aunque no será hasta el 2015 cuando se hable del RP específicamente. El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados en términos de supervivencia del RP en nuestro medio.Según datos del RIHLT, los RP que se realizaron entre enero 1990 y junio 2012 tuvieron una supervivencia media de 2,5 años. En nuestra serie la supervivencia media fue de 3,7 años, cifra claramente inferior a la que se obtiene tras un primer TP. Sea como fuere, los resultados de un segundo TP son siempre inferiores a los obtenidos en el primer TP. La selección de pacientes para un retrasplante pulmonar sigue los criterios de la ISHLT mismos que para un primer TP. Además las decisiones que se llevan a cabo se toman a través del consenso de todo el equipo multidisciplinar que busca mantener el principio de beneficencia y de igualdad de oportunidades para todos los pacientes.Un dato a tener en cuenta es que la supervivencia observada tras el RP es superior en aquellos en los que se realiza más allá del primer año del TP. Además, otro dato relevante de este estudio es que la supervivencia observada tras el RP si este se hace por BOS es superior que si se hace por RAS. Cuando se analiza la supervivencia de los pacientes RP que sobrevivieron más allá de 3 meses al procedimiento, la supervivencia media fue de 63 meses en los pacientes que se retrasplantaron por BOS frente a los 20 meses para los que lo hicieron por RAS. Estos datos se encuentran en consonancia con datos previos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">16</a>. El grupo de Lovaina en un estudio descriptivo observó en los pacientes RP por RAS una supervivencia de 1,7 años frente a los 5,1 años de los RP por BOS. Existen otros estudios que analizan la supervivencia de un segundo TP, como el de Thomas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">17</a> donde se describen supervivencias medias de 2,6 años o la de Novick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">18</a> donde la supervivencia media tras el segundo trasplante fue de 2,5 años. Sin embargo, ambos estudios se realizaron previa descripción del fenotipo de RAS por lo que probablemente no se encontraran bien definidos ambos fenotipos en el momento de la publicación de los mismos. Dada la escasez de los estudios publicados, no son bien conocidos los factores de riesgo que justifiquen las diferencias observadas en términos de supervivencia entre ambos fenotipos. Se podría especular que la razón de una peor supervivencia en los pacientes afectos de RAS sea la presencia de un componente fibrótico y por lo tanto una mayor adherencia pleural que añade mayor dificultad al acto quirúrgico. Asimismo, la mayor necesidad de uso de sistemas de circulación extracorpórea en este subgrupo de pacientes junto con una mayor mortalidad perioperatoria por sangrado y un incremento en el número de reintervenciones tendría un impacto en la supervivencia del injerto a largo plazo.En nuestra serie la supervivencia de un primer TP respecto al RP es mejor siendo la supervivencia total al año tras un primer TP del 73% frente al 58% de los pacientes sometidos a un RP. Ver la figura resumen. Dado el pequeño número de pacientes no es posible realizar un análisis por subgrupos diferenciando los RP unipulmonares de los bipulmonares; los hallazgos encontrados con una mayor mortalidad en los casos de los unipulmonares se podría explicar por la dificultad para la extracción e implante por existencia de adherencias y también porque estos pacientes tenían una edad más avanzada respecto a los bipulmonares.Otro dato a destacar de este estudio es que los pacientes que sobrevivieron al postoperatorio alcanzan supervivencias superiores a cualquiera de las otras estrategias terapéuticas que existen en la actualidad para tratar la disfunción del injerto, alargando la supervivencia esperada tras el diagnóstico de DCI.De entre las causas de mortalidad perioperatoria descritas en nuestra serie se encuentran las relacionadas con el propio acto quirúrgico. Estos datos se encuentran en consonancia con los publicados por el RIHLT donde las principales causas de mortalidad perioperatoria incluyen la disfunción primaria del injerto, las infecciones no asociadas a citomegalovirus, las relacionadas con la técnica quirúrgica y las causas cardiovasculares. Estos últimos factores no se observaron en nuestra serie por tratarse de una población joven.El tiempo medio en UCI y el de VMI es superior (37 y 32 días respectivamente) en nuestra serie de RP si lo comparamos con otras series de un primer TP como la de Riera et al. realizada en el mismo centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>. Analizaron a 100 pacientes trasplantados entre setiembre 2011 y mayo 2013 con una estancia en UCI y un tiempo de VMI medio de 21 y 15 días respectivamente.Las comorbilidades más frecuentes que encontramos fueron la diabetes mellitus (DM) y la IR. En 6 (42,9%) de los pacientes que se sometieron a un RP, la existencia de DM fue la comorbilidad previa más frecuente. La IR definida por un filtrado glomerular menor a 60ml/min/m2 se encontró en 4 (28,6%) pacientes. Estos datos se encuentran en consonancia con los previos publicados. El grupo de Lovaina encontró que un 23% presentaba IR y un 51% tenía DM. Estos datos no fueron diferentes cuando se compararon con los pacientes con RAS (22% con IR y 34% con DM).En cuanto a las complicaciones a largo plazo registradas en nuestros pacientes, las más comunes fueron las complicaciones infecciosas. Cinco (36%) pacientes se encontraban colonizados por bacterias multirresistentes, 2 presentaron infecciones fúngicas y en 2 pacientes existió replicación de citomegalovirus que requirió tratamiento.Las causas inmunológicas representaron la segunda complicación en frecuencia en nuestra serie. Tres (21,4%) pacientes presentaron rechazo agudo celular que se trató con ajuste de dosis de corticoides y 4 (28,6%) pacientes desarrollaron de nuevo DCI, de estos un caso de forma precoz antes del año. Estos datos se encuentran en consonancia con los descritos en el RIHLT donde se observa que el 53,4% de los pacientes retrasplantados desarrollaran BOS a los 5 años. Se podría hipotetizar que desde un punto de vista inmunológico se trata de un grupo de población con mayor predisposición al rechazo agudo celular. Por lo que más estudios deberían realizarse para conocer todos los factores de riesgo potenciales y así evitarlos.Probablemente uno de los factores que más impacto tenga en los resultados de supervivencia tras un RP sea el estado del receptor tal y como sucede para un primer TP. En este sentido, Novick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">18</a> describen mejores supervivencias al año en pacientes ambulatorios respecto a los pacientes ingresados y con soporte ventilatorio. Por lo tanto, el RP que se realiza de forma electiva presenta mejores resultados tal como ocurre cuando se realiza un primer TP.Este estudio presenta limitaciones al tratarse de un estudio retrospectivo basado en la experiencia de un solo centro. Sin embargo, es el primero en describir la experiencia en un centro trasplantador con gran actividad en nuestro medio. Son necesarios más estudios basados en descripción de series y experiencia clínica que permitan establecer la eficacia del RP en población susceptible de beneficiarse del mismo y definir las características de una población seleccionada que garantice buenos resultados en términos de supervivencia y buena función del injerto. Otro dato a considerar a pesar del tamaño muestral es que los pacientes sometidos a RP por RAS presentan peores resultados. Sin embargo la ausencia de un tratamiento específico para la DCI hace que el RP sea a día de hoy la única alternativa real para población seleccionada con impacto en la supervivencia. Sin duda, más estudios han de llevarse a cabo para conocer los motivos de este hecho.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El retrasplante pulmonar (RP) es una alternativa para una población seleccionada con DCI. El objetivo del estudio fue revisar la experiencia de RP en nuestro centro. Pacientes y métodosSe ha realizado un estudio retrospectivo de los pacientes sometidos a RP entre agosto de 1990 y julio de 2017. ResultadosSe realizaron 14 RP de un total de 998 (1,4%) TP. Doce RP se dieron por causa de DCI: 10 (71,4%) por síndrome de bronquiolitis obliterante y 2 (14,3%) por síndrome restrictivo del injerto. En 2 pacientes el RP se realizó en los 30 días siguientes al primer TP. En el RP por DCI el tiempo medio entre el TP y el RP fue de 48 meses. Tras el RP el tiempo medio de ventilación mecánica fue de 32 días. El incremento del FEV1 tras el RP fue del 24±18%. Los mejores valores en la espirometría se observaron a los 7,3 meses. La supervivencia media de la serie fue de 43,8 meses, en los pacientes con síndrome de bronquiolitis obliterante fue de 63,4 meses mientras que en los pacientes con síndrome restrictivo del injerto fue de 19,5 meses. Solo un paciente de los 2 RP precoces sobrevivió a este. ConclusiónEl RP es una opción terapéutica en pacientes seleccionados con DCI. Sin embargo, estos resultados no son reproducibles si el RP se realiza en los primeros días." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionLong-term survival of lung transplantation (LT) patients is mainly limited by the development of chronic lung allograft dysfunction (CLAD). Lung retransplantation (LR) is an alternative for a selected population. The aim of this study was to review the LR experience in our center. Patients and methodsWe conducted a retrospective study of patients undergoing LR between August 1990 and July 2017. ResultsFourteen LR out of a total of 998 (1.4%) LT were performed. Twelve patients (85.7%) underwent LR due to CLAD: 10 (71.4%) because of bronchiolitis obliterans syndrome and 2 (14.3%) due to restrictive allograft syndrome. LR was performed in 2 patients within 30 days of the first LT. In those who underwent LR due to CLAD, mean time between the first LT and LR was 48 months, and mean duration of invasive mechanical ventilation was 32 days. The increase in FEV1 after LR was 24±18%. The best spirometry values were observed after 7.3 months. Mean survival of the cohort was 43.8 months. In patients with bronchiolitis obliterans syndrome, mean survival was 63.4 months, while in those with restrictive allograft syndrome, it was 19.5 months. Only 1 of the 2 early LR patients survived. ConclusionLR is a therapeutic option in selected patients with CLAD, with acceptable survival. Indication for LR early after LT shows poor outcomes." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1990 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1993 TUPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1993 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complicaciones secundarias a IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1997 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2017 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EPOC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1998 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complicación quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1998 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fallo multiorgánico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1999 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2001 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Shock hemorrágico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2005 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2011 TUPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2017  \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoptisis masiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2006 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 TUPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspergilosis pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2007 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2010 TUPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2016 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">FQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2010 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2014 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2012 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complicación quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2012 TUPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 TUPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">BO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2013 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DCI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 BP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aspergilosis pulmonar angioinvasiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Original

Resultados del retrasplante pulmonar por disfunción crónica del injerto pulmonar en un centro trasplantador: Hospital Vall D’Hebron de Barcelona

Lung Retransplantation Due to Chronic Lung Allograph Dysfunction: Results From a Spanish Transplant Unit

Eva Revilla-Lópeza, Cristina Berasteguia,

Corresponding author

cberaste@vhebron.net

Autor para correspondencia.

, Berta Sáez-Giméneza, Manuel Lopez-Meseguera, Victor Monfortea,b, Carlos Bravoa,b, Judith Sacanell Lacasac, Laura Romero Vielvad, Antonio Moreno Galdoe, Antonio Romana,b

a Servicio de Neumologia, Hospital Vall d’Hebron Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

b Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España

c Servicio de Cuidados Intensivos, Hospital Vall d’Hebron Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

d Servicio de Cirugia Torácica, Hospital Vall d’Hebron Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

e Servicio de Pediatria, Hospital Vall d’Hebron Barcelona, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante pulmonar &#40;TP&#41; es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes seleccionados con enfermedad respiratoria irreversible cuando el tratamiento m&#233;dico no ha sido eficaz&#46; Desde hace 2 d&#233;cadas el TP se considera el mejor tratamiento en estos pacientes para alargar y mejorar la calidad de vida&#44; as&#237; como la capacidad de esfuerzo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Pese a los avances obtenidos en el tratamiento de estos pacientes&#44; la supervivencia contin&#250;a siendo inferior a la de otros trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Seg&#250;n datos del Registro Internacional de Trasplante de Coraz&#243;n y Pulm&#243;n &#40;RIHLT&#41;&#44; en el intervalo de enero 1990 a junio 2012 la supervivencia media fue de 5&#44;7 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El TP presenta peculiaridades que condicionan su supervivencia y que lo hacen diferente a otros trasplantes de &#243;rganos s&#243;lidos&#46; De entre estas destacan el hecho de que sea un &#243;rgano con exposici&#243;n constante al medio externo&#44; ya que facilita las infecciones y los efectos de la contaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; las microaspiraciones&#44; el reflujo gastroesof&#225;gico o el abundante tejido linfoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Todos estos factores se consideran de riesgo para el desarrollo de disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto &#40;DCI&#41;&#44; que es la causa fundamental de p&#233;rdida del injerto a largo plazo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por DCI el deterioro progresivo de la funci&#243;n pulmonar tras el trasplante que es debido a un proceso intr&#237;nseco pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dentro de la DCI&#44; diferenciamos el s&#237;ndrome de bronquiolitis obliterante &#40;BOS&#41; definido por la presencia de obstrucci&#243;n persistente y cr&#243;nica con una p&#233;rdida superior al 20&#37; del FEV1 que ocurre en 3 cuartas partes de los pacientes que desarrollan una DCI progresiva&#46; En 2011 Sato et al&#46; describieron un nuevo fenotipo que recibi&#243; el nombre de s&#237;ndrome restrictivo del injerto &#40;RAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El RAS se caracteriza por una ca&#237;da funcional del FEV1 de al menos un 20&#37; respecto al mejor CVF o bien una p&#233;rdida<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; de la TLC&#46; Estos pacientes presentan adem&#225;s hallazgos radiol&#243;gicos en forma de infiltrados pulmonares no explicables por otras causas&#44; as&#237; como cambios histol&#243;gicos como da&#241;o alveolar difuso o fibrosis&#46; Existe un porcentaje no despreciable de pacientes en los que conviven ambos fenotipos&#44; sin embargo&#44; no est&#225;n bien definidos estos casos mixtos y generalmente se suelen clasificar como RAS&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de un fenotipo u otro tiene especial relevancia cl&#237;nica dado que el pron&#243;stico vital tras el diagn&#243;stico es diferente entre ambos&#46; De tal forma que los pacientes con RAS presentan un curso cl&#237;nico m&#225;s r&#225;pido con una supervivencia media tras el diagn&#243;stico de solo 1&#44;5 a&#241;os frente los 4 a&#241;os de aquellos que son diagnosticados de BOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En l&#237;neas generales el tratamiento m&#233;dico de estas 2 condiciones ha presentado resultados pobres y&#44; por lo tanto&#44; no es de extra&#241;ar el creciente inter&#233;s por ofrecer al paciente una segunda oportunidad a trav&#233;s de un segundo trasplante&#46; De hecho&#44; el retrasplante pulmonar &#40;RP&#41; en pacientes seleccionados es el &#250;nico tratamiento que ha mostrado tener un impacto sobre la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Seg&#250;n datos del RIHLT&#44; entre enero de 1995 y junio de 2013&#44; el 5&#44;1&#37; de trasplantes unilaterales y el 3&#44;4&#37; de trasplantes bilaterales fueron retrasplantes&#44; siendo el BOS la indicaci&#243;n m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el presente estudio se revisa la serie de pacientes retrasplantados desde el inicio del programa de TP en nuestro centro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revisaron retrospectivamente los datos de los pacientes a los que se les realiz&#243; un RP en nuestro centro desde el 1 de agosto de 1990 al 31 de julio de 2017&#46; Las enfermedades m&#225;s frecuentes fueron la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; la enfermedad pulmonar intersticial y las bronquiectasias&#47;fibrosis qu&#237;stica&#46; Fueron considerados potenciales candidatos a un RP aquellos que cumplieron los criterios establecidos en el consenso de selecci&#243;n de candidatos a TP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que presentan una mala evoluci&#243;n de un TP se considera de forma rutinaria las probabilidades de RP&#46; En todos los casos se toma una decisi&#243;n de consenso por parte del comit&#233; de TP del centro&#46; Para la indicaci&#243;n del RP se consideraron factores como las dificultades quir&#250;rgicas potenciales&#44; los aislamientos microbiol&#243;gicos&#44; el estado general del paciente&#44; la fragilidad y la funci&#243;n del resto de los &#243;rganos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio analiza de forma retrospectiva los resultados de todos los retrasplantes pulmonares realizados desde el inicio del programa de TP mediante la revisi&#243;n sistem&#225;tica de sus historias cl&#237;nicas&#46; Se analizaron las siguientes variables&#58; indicaci&#243;n de RP&#44; tratamiento inmunosupresor&#44; evoluci&#243;n espirom&#233;trica&#44; d&#237;as de estancia en unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; y en el hospital&#44; tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; complicaciones microbiol&#243;gicas e inmunol&#243;gicas&#44; mortalidad y sus causas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio descriptivo las variables cuantitativas se presentan como media&#44; desviaci&#243;n est&#225;ndar y rango&#46; Las variables cualitativas se expresan como frecuencia y porcentaje&#46; Para los c&#225;lculos de la supervivencia se utiliz&#243; el m&#233;todo de Kaplan-Meier&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde agosto de 1990 a julio de 2017 se realizaron 14 RP que representa el 1&#44;4&#37; del total de los 998 TP realizados en este per&#237;odo&#46; De ellos&#44; 10 &#40;71&#44;4&#37;&#41; pacientes fueron mujeres y 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; hombres&#46; La edad media en el momento del RP fue de 31&#44;7 a&#241;os &#40;rango 17&#44;6-49&#44;5&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas y complicaciones de la poblaci&#243;n tras el primer trasplante y el RP se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RP se indic&#243; en 12 &#40;85&#44;7&#37;&#41; pacientes por DCI&#59; 10 &#40;71&#44;4&#37;&#41; en forma de BOS y 2 &#40;14&#44;3&#37;&#41; en forma de RAS&#46; En los 2 casos restantes el RP se indic&#243; por complicaciones quir&#250;rgicas que se produjeron en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 12 pacientes con DCI&#44; en el momento del RP la funci&#243;n pulmonar media en el caso de la FVC fue del 49&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;2&#37; y del FEV1&#44; del 34&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;7&#37;&#46; El tiempo medio entre el primer TP y el RP fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44;2 meses&#46; Se realizaron 5 &#40;35&#44;7&#37;&#41; RP bilaterales&#44; 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; RP unilaterales izquierdos y 5 &#40;35&#44;7&#37;&#41; derechos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de inmunosupresi&#243;n inicial consisti&#243; en un inhibidor de la calcineurina &#40;tacrolimus&#41;&#44; un inhibidor de la s&#237;ntesis de purinas principalmente micofenolato mofetil&#44; aunque en un caso se utiliz&#243; azatioprina&#44; y en todos los casos metilprednisolona&#46; En 5 &#40;35&#44;7&#37;&#41; pacientes se administr&#243; basiliximab&#58; 2 de ellos eran TP infantiles utiliz&#225;ndose como terapia de inducci&#243;n mientras que en el caso de los 3 TP de adultos se utiliz&#243; en el postoperatorio inmediato por presentar insuficiencia renal &#40;IR&#41; que imped&#237;a la introducci&#243;n de anticalcineur&#237;nicos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia hospitalaria media tras el RP fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 d&#237;as&#44; el tiempo medio en la UCI fue de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 d&#237;as y el tiempo medio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva fue de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29 d&#237;as&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor funcionalismo se alcanz&#243; a los 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9 meses del RP con un incremento del FEV1 tras el RP de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#37; y de la FVC de 59&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;8&#37; respecto al basal con un FEV1 medio de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;4&#37;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complicaciones perioperatorias</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad perioperatoria fue de 3 &#40;21&#44;4&#37;&#41; pacientes&#46; Uno falleci&#243; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por complicaciones secundarias a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Otro a los 8 d&#237;as por desgarro de la arteria pulmonar a nivel de la anastomosis que le ocasion&#243; un shock hemorr&#225;gico&#46; El &#250;ltimo no pudo salir de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea y requiri&#243; oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea&#44; siendo exitus a los 18 d&#237;as por sangrado recidivante que incluso requiri&#243; neumonectom&#237;a izquierda&#46; En la autopsia se observ&#243; aspergilosis pulmonar angioinvasiva&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaron disfunci&#243;n primaria del injerto 3 &#40;21&#44;4&#37;&#41; pacientes&#44; 2 de ellos de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y uno de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Complicaciones tard&#237;as</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 30&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a postrasplante hasta la finalizaci&#243;n del estudio&#44; la mortalidad fue de 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; pacientes&#46; Las principales causas fueron infecciosas en 3 casos y una hemoptisis masiva&#46; Durante este per&#237;odo&#44; 3 &#40;21&#44;4&#37;&#41; pacientes padecieron infecciones f&#250;ngicas&#58; 2 &#40;14&#44;3&#37;&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> en forma de traqueobronquitis y una &#40;7&#44;1&#37;&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergilus niger</span> en forma de aspergilosis pulmonar cavitada&#46; Dos &#40;14&#44;3&#37;&#41; pacientes presentaron replicaci&#243;n de citomegalovirus que requiri&#243; tratamiento con valganciclovir&#46; Cinco &#40;35&#44;7&#37;&#41; pacientes presentaron colonizaci&#243;n por bacterias multirresistentes&#58; 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; de ellos por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y uno &#40;7&#44;1&#37;&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Burkholderia multivorans</span>&#46; En lo referente a las suturas bronquiales&#44; &#250;nicamente un paciente present&#243; estenosis en bronquio intermediario del 15&#37; que no requiri&#243; ninguna actuaci&#243;n espec&#237;fica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Rechazo agudo celular y cr&#243;nico</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de rechazo agudo celular demostrado por biopsia fue del 14&#44;3&#37;&#44; lo cual supone 2 pacientes&#44; uno con estadio A1 y otro A2&#46; En ambos casos los pacientes se recuperaron y solamente se trat&#243; el de mayor grado&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se diagnostic&#243; de DCI a 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; pacientes&#58; 3 tipo BOS y uno tipo RAS con un tiempo medio desde el RP al diagn&#243;stico de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6 meses y una funci&#243;n pulmonar media en el momento del diagn&#243;stico de FVC 37&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;5&#37; y FEV1 28&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;3&#37;&#46; Los inhibidores de la mTOR se utilizaron como segunda l&#237;nea de tratamiento y fueron indicados en substituci&#243;n de micofenolato en 3 &#40;21&#44;4&#37;&#41; pacientes debido a recurrencia de DCI&#44; 2 &#40;14&#44;3&#37;&#41; de ellos con rapamicina y uno &#40;7&#44;1&#37;&#41; con everolimus&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Supervivencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia media tras el RP fue de 43&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3 meses con una mediana de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;9 meses&#46; Excluyendo los 3 &#40;21&#44;4&#37;&#41; pacientes que fueron exitus en el per&#237;odo postoperatorio&#44; la supervivencia media fue de 55&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6 meses con una mediana de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;5 meses&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia media seg&#250;n el tipo de DCI es de 63&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;4 meses con una mediana de 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;5 meses en los pacientes con BOS&#44; mientras que los pacientes con RAS presentaron una supervivencia media de 19&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;5 meses con una mediana de 6 meses&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DCI sigue siendo la principal limitaci&#243;n de supervivencia tras el TP&#44; ocurriendo en el 50&#37; de los pacientes a 5 a&#241;os del procedimiento y representando alrededor del 30&#37; de la mortalidad entre 3 y 5 a&#241;os despu&#233;s del TP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Hasta la fecha no existe un tratamiento espec&#237;fico para la DCI&#46; Sin embargo&#44; el RP en pacientes seleccionados puede alargar la supervivencia&#46; Existen pocos estudios publicados al respecto y todos son series de casos&#46; Este hecho probablemente se deba a la evoluci&#243;n que los criterios e indicaci&#243;n de TP han sufrido a lo largo de estos a&#241;os&#46; Por ejemplo&#44; el consenso publicado en 1998 no consideraba la opci&#243;n del RP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#59; fue en el consenso de 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> donde aparece una primera menci&#243;n aunque no ser&#225; hasta el 2015 cuando se hable del RP espec&#237;ficamente&#46; El objetivo del presente estudio fue analizar los resultados en t&#233;rminos de supervivencia del RP en nuestro medio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n datos del RIHLT&#44; los RP que se realizaron entre enero 1990 y junio 2012 tuvieron una supervivencia media de 2&#44;5 a&#241;os&#46; En nuestra serie la supervivencia media fue de 3&#44;7 a&#241;os&#44; cifra claramente inferior a la que se obtiene tras un primer TP&#46; Sea como fuere&#44; los resultados de un segundo TP son siempre inferiores a los obtenidos en el primer TP&#46; La selecci&#243;n de pacientes para un retrasplante pulmonar sigue los criterios de la ISHLT mismos que para un primer TP&#46; Adem&#225;s las decisiones que se llevan a cabo se toman a trav&#233;s del consenso de todo el equipo multidisciplinar que busca mantener el principio de beneficencia y de igualdad de oportunidades para todos los pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato a tener en cuenta es que la supervivencia observada tras el RP es superior en aquellos en los que se realiza m&#225;s all&#225; del primer a&#241;o del TP&#46; Adem&#225;s&#44; otro dato relevante de este estudio es que la supervivencia observada tras el RP si este se hace por BOS es superior que si se hace por RAS&#46; Cuando se analiza la supervivencia de los pacientes RP que sobrevivieron m&#225;s all&#225; de 3 meses al procedimiento&#44; la supervivencia media fue de 63 meses en los pacientes que se retrasplantaron por BOS frente a los 20 meses para los que lo hicieron por RAS&#46; Estos datos se encuentran en consonancia con datos previos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El grupo de Lovaina en un estudio descriptivo observ&#243; en los pacientes RP por RAS una supervivencia de 1&#44;7 a&#241;os frente a los 5&#44;1 a&#241;os de los RP por BOS&#46; Existen otros estudios que analizan la supervivencia de un segundo TP&#44; como el de Thomas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> donde se describen supervivencias medias de 2&#44;6 a&#241;os o la de Novick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> donde la supervivencia media tras el segundo trasplante fue de 2&#44;5 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; ambos estudios se realizaron previa descripci&#243;n del fenotipo de RAS por lo que probablemente no se encontraran bien definidos ambos fenotipos en el momento de la publicaci&#243;n de los mismos&#46; Dada la escasez de los estudios publicados&#44; no son bien conocidos los factores de riesgo que justifiquen las diferencias observadas en t&#233;rminos de supervivencia entre ambos fenotipos&#46; Se podr&#237;a especular que la raz&#243;n de una peor supervivencia en los pacientes afectos de RAS sea la presencia de un componente fibr&#243;tico y por lo tanto una mayor adherencia pleural que a&#241;ade mayor dificultad al acto quir&#250;rgico&#46; Asimismo&#44; la mayor necesidad de uso de sistemas de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea en este subgrupo de pacientes junto con una mayor mortalidad perioperatoria por sangrado y un incremento en el n&#250;mero de reintervenciones tendr&#237;a un impacto en la supervivencia del injerto a largo plazo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie la supervivencia de un primer TP respecto al RP es mejor siendo la supervivencia total al a&#241;o tras un primer TP del 73&#37; frente al 58&#37; de los pacientes sometidos a un RP&#46; Ver la figura resumen&#46; Dado el peque&#241;o n&#250;mero de pacientes no es posible realizar un an&#225;lisis por subgrupos diferenciando los RP unipulmonares de los bipulmonares&#59; los hallazgos encontrados con una mayor mortalidad en los casos de los unipulmonares se podr&#237;a explicar por la dificultad para la extracci&#243;n e implante por existencia de adherencias y tambi&#233;n porque estos pacientes ten&#237;an una edad m&#225;s avanzada respecto a los bipulmonares&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato a destacar de este estudio es que los pacientes que sobrevivieron al postoperatorio alcanzan supervivencias superiores a cualquiera de las otras estrategias terap&#233;uticas que existen en la actualidad para tratar la disfunci&#243;n del injerto&#44; alargando la supervivencia esperada tras el diagn&#243;stico de DCI&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre las causas de mortalidad perioperatoria descritas en nuestra serie se encuentran las relacionadas con el propio acto quir&#250;rgico&#46; Estos datos se encuentran en consonancia con los publicados por el RIHLT donde las principales causas de mortalidad perioperatoria incluyen la disfunci&#243;n primaria del injerto&#44; las infecciones no asociadas a citomegalovirus&#44; las relacionadas con la t&#233;cnica quir&#250;rgica y las causas cardiovasculares&#46; Estos &#250;ltimos factores no se observaron en nuestra serie por tratarse de una poblaci&#243;n joven&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio en UCI y el de VMI es superior &#40;37 y 32 d&#237;as respectivamente&#41; en nuestra serie de RP si lo comparamos con otras series de un primer TP como la de Riera et al&#46; realizada en el mismo centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Analizaron a 100 pacientes trasplantados entre setiembre 2011 y mayo 2013 con una estancia en UCI y un tiempo de VMI medio de 21 y 15 d&#237;as respectivamente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las comorbilidades m&#225;s frecuentes que encontramos fueron la diabetes mellitus &#40;DM&#41; y la IR&#46; En 6 &#40;42&#44;9&#37;&#41; de los pacientes que se sometieron a un RP&#44; la existencia de DM fue la comorbilidad previa m&#225;s frecuente&#46; La IR definida por un filtrado glomerular menor a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> se encontr&#243; en 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; pacientes&#46; Estos datos se encuentran en consonancia con los previos publicados&#46; El grupo de Lovaina encontr&#243; que un 23&#37; presentaba IR y un 51&#37; ten&#237;a DM&#46; Estos datos no fueron diferentes cuando se compararon con los pacientes con RAS &#40;22&#37; con IR y 34&#37; con DM&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las complicaciones a largo plazo registradas en nuestros pacientes&#44; las m&#225;s comunes fueron las complicaciones infecciosas&#46; Cinco &#40;36&#37;&#41; pacientes se encontraban colonizados por bacterias multirresistentes&#44; 2 presentaron infecciones f&#250;ngicas y en 2 pacientes existi&#243; replicaci&#243;n de citomegalovirus que requiri&#243; tratamiento&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas inmunol&#243;gicas representaron la segunda complicaci&#243;n en frecuencia en nuestra serie&#46; Tres &#40;21&#44;4&#37;&#41; pacientes presentaron rechazo agudo celular que se trat&#243; con ajuste de dosis de corticoides y 4 &#40;28&#44;6&#37;&#41; pacientes desarrollaron de nuevo DCI&#44; de estos un caso de forma precoz antes del a&#241;o&#46; Estos datos se encuentran en consonancia con los descritos en el RIHLT donde se observa que el 53&#44;4&#37; de los pacientes retrasplantados desarrollaran BOS a los 5 a&#241;os&#46; Se podr&#237;a hipotetizar que desde un punto de vista inmunol&#243;gico se trata de un grupo de poblaci&#243;n con mayor predisposici&#243;n al rechazo agudo celular&#46; Por lo que m&#225;s estudios deber&#237;an realizarse para conocer todos los factores de riesgo potenciales y as&#237; evitarlos&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente uno de los factores que m&#225;s impacto tenga en los resultados de supervivencia tras un RP sea el estado del receptor tal y como sucede para un primer TP&#46; En este sentido&#44; Novick et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describen mejores supervivencias al a&#241;o en pacientes ambulatorios respecto a los pacientes ingresados y con soporte ventilatorio&#46; Por lo tanto&#44; el RP que se realiza de forma electiva presenta mejores resultados tal como ocurre cuando se realiza un primer TP&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta limitaciones al tratarse de un estudio retrospectivo basado en la experiencia de un solo centro&#46; Sin embargo&#44; es el primero en describir la experiencia en un centro trasplantador con gran actividad en nuestro medio&#46; Son necesarios m&#225;s estudios basados en descripci&#243;n de series y experiencia cl&#237;nica que permitan establecer la eficacia del RP en poblaci&#243;n susceptible de beneficiarse del mismo y definir las caracter&#237;sticas de una poblaci&#243;n seleccionada que garantice buenos resultados en t&#233;rminos de supervivencia y buena funci&#243;n del injerto&#46; Otro dato a considerar a pesar del tama&#241;o muestral es que los pacientes sometidos a RP por RAS presentan peores resultados&#46; Sin embargo la ausencia de un tratamiento espec&#237;fico para la DCI hace que el RP sea a d&#237;a de hoy la &#250;nica alternativa real para poblaci&#243;n seleccionada con impacto en la supervivencia&#46; Sin duda&#44; m&#225;s estudios han de llevarse a cabo para conocer los motivos de este hecho&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Dx inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">TP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Motivo RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comorbilidades preRP</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Edad al RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">D&#237;as estancia UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Tiempo VMI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">DCI RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Fecha exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Causa exitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1990<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1993<br>TUPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1993&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complicaciones secundarias a IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1997<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2017<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1998<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complicaci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1998<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fallo multiorg&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1999<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2001<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Shock hemorr&#225;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011<br>TUPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2017<br>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemoptisis masiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2006<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009<br>TUPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aspergilosis pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2007<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010<br>TUPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complicaci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012<br>TUPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015<br>TUPD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">BO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aspergilosis pulmonar angioinvasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2013<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016<br>BP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Article information

ISSN: 03002896
Original language: Spanish

DOI:10.1016/j.arbres.2018.07.025

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2023 January	87	30	117
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2021 October	61	56	117
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2021 July	43	22	65
2021 June	61	54	115
2021 May	65	44	109
2021 April	126	101	227
2021 March	84	34	118
2021 February	1	2	3
2021 January	1	0	1
2020 December	2	0	2
2020 October	1	2	3
2020 September	0	2	2
2020 August	2	2	4
2020 June	3	0	3
2020 May	1	2	3
2020 March	34	15	49
2020 February	71	24	95
2020 January	125	34	159
2019 December	66	23	89
2019 November	53	18	71
2019 October	65	30	95
2019 September	76	18	94
2019 August	6	6	12
2019 July	4	6	10
2019 June	3	4	7
2019 May	2	4	6
2019 April	5	0	5
2019 March	82	39	121
2019 February	2	2	4
2019 January	15	8	23
2018 December	6	6	12
2018 November	12	6	18
2018 October	2	6	8
2018 September	12	2	14

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