Carta científica
Edema agudo de pulmón por altura tras 48 horas de estancia en una estación de esquí
High-Altitude Acute Pulmonary Edema after 48 Hours in a Ski Station
Paula Isabel García Flores
, Alberto Caballero Vázquez, Ángela Herrera Chilla, Ana Dolores Romero Ortiz
Corresponding author
Servicio de Neumología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
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En su etiología encontramos el edema agudo de pulmón por altura (EAPA), una entidad poco frecuente pero potencialmente mortal (50% en pacientes sin tratamiento).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se engloba dentro del llamado «mal de altura», cuya forma benigna (con síntomas tales como náuseas, vómitos, astenia, anorexia, cefalea, vértigos, alteraciones del sueño o incluso disnea) llega a manifestarse en un 75% de la población expuesta a una altitud comprendida entre los 2.500 y los 3.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m. La forma maligna, menos frecuente, se manifiesta como edema agudo de pulmón y/o edema cerebral agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 40 años de raza blanca, sin antecedentes patológicos de interés, deportista habitual, exfumador, residente habitual a unos 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m sobre el nivel del mar, que había ascendido en menos de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min a Sierra Nevada (cota máxima de 3.300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura). Estuvo esquiando de forma intensa en las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previas a la aparición de la sensación de cansancio que lo obligó a interrumpir su actividad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Avisó a Emergencias de la estación de esquí por sintomatología de disnea brusca, intensificada en decúbito, y tos con expectoración burbujeante rosácea. A la llegada del servicio médico, el paciente se presentaba normotenso, con signos de hipoperfusión y cianosis, taquicárdico a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, taquipneico (por encima de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm), con SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en torno al 90% y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0,6 con trabajo respiratorio y febrícula de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>. A la auscultación se percibían crepitantes húmedos de predominio bibasal. El ECG reflejaba taquicardia sinusal a 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm con eje normal junto con infradesnivelación del ST en la cara inferior y anteroseptal. Tras la administración de tratamiento empírico (oxigenoterapia mediante reservorio con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1, furosemida, ácido acetilsalicílico y cobertura antibiótica), se procedió a su traslado al hospital de referencia.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada se realizó gasometría arterial (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,6), presentando pH conservado, presión parcial de oxígeno de 69,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y valores de dióxido de carbono y ácido láctico preservados. En la analítica destacaba una ligera elevación de la PCR y leucocitosis con neutrofilia, encontrándose en rango los valores de dímero D y marcadores cardiacos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiografía de tórax se apreciaba un índice cardiotorácico normal con patrón reticuloalgodonoso bilateral sin predominio central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La angio-TC descartó tromboembolismo y concluyó hallazgos indicativos de EAP. Además, informaba de la presencia de opacidades alveolares, así como en vidrio deslustrado, con una distribución simétrica y generalizada en ambos parénquimas pulmonares, con un ligero predominio en los lóbulos inferiores, donde se observaba un engrosamiento de los septos interlobulillares y un aumento significativo del tronco arterial pulmonar (35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecocardiografía transtorácica destacaban signos de hipertensión pulmonar con ligera insuficiencia tricuspídea y una presión sistólica de la arteria pulmonar estimada de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sin derrame pericárdico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en planta, en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se redujeron progresivamente los requerimientos de oxígeno. Se mantuvo tratamiento con sedestación, oxigenoterapia a bajo flujo (gafas nasales a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min) y mínima dosis de furosemida. Fue dado de alta totalmente asintomático tras 3 días de ingreso. Se realizó ecocardiografía y prueba de esfuerzo cardiopulmonar de control al año, siendo ambas compatibles con la normalidad.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EAPA suele ocurrir de 2 a 5 días después de la llegada a la altitud, estando el 50% asociados a «mal agudo de montaña». Se considera una altura elevada entre los 1.500 y los 3.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, muy elevada entre los 3.700 y los 5.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m (siendo en ella la incidencia de EAPA del 0,6-6%) y extrema a más de 5.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m (2-15%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo de la clínica es insidioso, con disminución de la tolerancia al ejercicio, disnea progresiva, ortopnea, tos húmeda, hemoptisis, dolor torácico, dolor de cabeza y confusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. La saturación se estima un 10% menor que la esperada por la altitud y el paciente habitualmente presentará un estado general mejor de lo esperado debido a su nivel de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de riesgo principal es la susceptibilidad individual debido a una baja respuesta ventilatoria hipóxica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, considerándose el factor de riesgo modificable más significativo la tasa de ascenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, siendo incluso más importante la altitud durante el sueño que la alcanzada durante el día. Otros son la intensidad del ejercicio (más que este en sí mismo), el sexo masculino, medicación ansiolítica o temperaturas bajas. Un episodio previo de EAPA predispone a una recurrencia del 60%, de lo cual es muy importante advertir al paciente. El ascenso gradual de unos 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m por día a niveles superiores a 2.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m permite que los procesos fisiológicos del organismo compensen de forma adecuada la reducción de la presión parcial de oxígeno en la nueva altitud. Evitar el ejercicio y el alcohol durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta la aclimatación también minimiza el riesgo. Aquellas condiciones preexistentes que conducen a un aumento del flujo sanguíneo pulmonar, como la hipertensión pulmonar, el aumento de la reactividad vascular pulmonar o la presencia de un foramen oval permeable, son considerados factores predisponentes para la aparición del EAPA.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clave en su fisiopatología es la adaptación del individuo a la altitud, que reacciona inicialmente con un aumento de la ventilación. Se activa el reflejo de vasoconstricción hipóxica pulmonar, así como cerebral, cuyo resultado es una vasoconstricción exagerada que provoca una elevación de la presión sistólica en la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La filtración capilar trasudativa posterior y el incremento de la perfusión aumentan la tensión y la presión hidrostática, provocando un daño en la barrera alvéolo-capilar y, finalmente, un aumento de la permeabilidad vascular que conducirán a la producción de un edema agudo de pulmón no uniforme.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en el aporte de oxigenoterapia junto con el descenso de unos 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m o hasta la resolución de los síntomas, minimizando el esfuerzo durante el descenso. La literatura hace mención al tratamiento farmacológico con vasodilatadores como nifedipino (bloqueador de canales de calcio dihidropiridínicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o sildenafilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, inhibidores de la fosfodiesterasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y dexametasona. También se utiliza como tratamiento la acetazolamida, ya que crea alcalemia, que conduce a un incremento de la ventilación aumentando el contenido de oxígeno arterial, y continúa estando en estudio su uso profiláctico para ascensos a más de 2.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7</span></a>. Se recomiendan nuevas terapias potenciales como ibuprofeno, nitratos y suplementos de hierro por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 593 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 97094 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A la izquierda, radiografía de tórax con infiltrados reticuloalgodonosos bilaterales. 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|---|---|---|---|
| 2024 November | 53 | 6 | 59 |
| 2024 October | 350 | 45 | 395 |
| 2024 September | 404 | 54 | 458 |
| 2024 August | 291 | 91 | 382 |
| 2024 July | 251 | 37 | 288 |
| 2024 June | 233 | 38 | 271 |
| 2024 May | 186 | 43 | 229 |
| 2024 April | 162 | 34 | 196 |
| 2024 March | 128 | 26 | 154 |
| 2024 February | 125 | 27 | 152 |
| 2023 October | 2 | 2 | 4 |
| 2023 September | 1 | 2 | 3 |
| 2023 August | 1 | 1 | 2 |
| 2023 June | 1 | 0 | 1 |
| 2023 May | 1 | 1 | 2 |
| 2023 April | 1 | 0 | 1 |
| 2023 March | 92 | 2 | 94 |
| 2023 February | 412 | 32 | 444 |
| 2023 January | 378 | 31 | 409 |
| 2022 December | 354 | 35 | 389 |
| 2022 November | 527 | 51 | 578 |
| 2022 October | 491 | 67 | 558 |
| 2022 September | 457 | 50 | 507 |
| 2022 August | 989 | 163 | 1152 |
| 2022 July | 361 | 76 | 437 |
| 2022 June | 341 | 67 | 408 |
| 2022 May | 393 | 75 | 468 |
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| 2022 March | 382 | 48 | 430 |
| 2022 February | 349 | 47 | 396 |
| 2022 January | 411 | 52 | 463 |
| 2021 December | 296 | 51 | 347 |
| 2021 November | 425 | 73 | 498 |
| 2021 October | 293 | 76 | 369 |
| 2021 September | 265 | 49 | 314 |
| 2021 August | 514 | 106 | 620 |
| 2021 July | 311 | 62 | 373 |
| 2021 June | 325 | 79 | 404 |
| 2021 May | 194 | 58 | 252 |
| 2021 April | 320 | 151 | 471 |
| 2021 March | 180 | 40 | 220 |
| 2021 February | 173 | 41 | 214 |
| 2020 October | 2 | 2 | 4 |
| 2020 July | 1 | 2 | 3 |
| 2020 May | 1 | 0 | 1 |
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| 2020 January | 205 | 40 | 245 |
| 2019 December | 151 | 31 | 182 |
| 2019 November | 165 | 37 | 202 |
| 2019 October | 113 | 41 | 154 |
| 2019 September | 136 | 40 | 176 |
| 2019 August | 70 | 57 | 127 |
| 2019 July | 1 | 2 | 3 |
| 2019 June | 1 | 2 | 3 |
| 2019 May | 2 | 2 | 4 |
| 2019 April | 4 | 2 | 6 |
| 2019 March | 8 | 5 | 13 |
| 2019 February | 57 | 29 | 86 |
| 2018 December | 1 | 0 | 1 |
| 2018 November | 2 | 2 | 4 |
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