Carta científica
Rendimiento diagnóstico de la toracoscopia semirrígida para la caracterización molecular de derrames pleurales malignos de origen pulmonar
Diagnostic Yield of Semi-rigid Thoracoscopy in the Molecular Characterization of Pulmonary Malignant Pleural Effusions
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B) Muestra intraoperatoria (lobectomía inferior derecha y pleurectomía parietal): anatomía patológica macroscópica (B1); visión panorámica de la anatomía patológica microscópica de la muestra intraoperatoria, objetivándose un tumor limitado a la pleura sin afectación del parénquima pulmonar (B2).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Alicia Cerezo Lajas, Francisco Alijo Serrano, María del Carmen Rodríguez de Guzmán, Javier de Miguel Díez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Alicia" "apellidos" => "Cerezo Lajas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Alijo Serrano" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "María del Carmen" "apellidos" => "Rodríguez de Guzmán" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Javier" "apellidos" => "de Miguel Díez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1579212918302234" "doi" => "10.1016/j.arbr.2018.07.002" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1579212918302234?idApp=UINPBA00003Z" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0300289618300255?idApp=UINPBA00003Z" "url" => "/03002896/0000005400000009/v1_201809020416/S0300289618300255/v1_201809020416/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Rendimiento diagnóstico de la toracoscopia semirrígida para la caracterización molecular de derrames pleurales malignos de origen pulmonar" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Estimado Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "491" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Maribel Botana-Rial, Cecilia Mouronte-Roibás, Ana González-Piñeiro, Alberto Fernández-Villar" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Maribel" "apellidos" => "Botana-Rial" "email" => array:1 [ 0 => "maria.isabel.botana.rial@sergas.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Cecilia" "apellidos" => "Mouronte-Roibás" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Ana" "apellidos" => "González-Piñeiro" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Fernández-Villar" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Neumología, Hospital Álvaro Cunqueiro, EOXI de Vigo, Pneumovigo I + i. 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El toracoscopio semirrígido presenta ventajas derivadas de su flexibilidad y baja invasividad, pero también tiene algunas desventajas, como un canal de trabajo estrecho y, especialmente, un fórceps de biopsia débil y flexible, que obtiene muestras más pequeñas que las obtenidas con la toracoscopia rígida. No obstante, ha demostrado una alta sensibilidad y precisión diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, siendo también un procedimiento seguro para el diagnóstico de derrames pleurales inexplicables. Además, al igual que en la toracoscopia rígida, la pleurodesis se puede lograr en el mismo procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracterización molecular del cáncer de pulmón no microcítico es cada vez más importante, ya que los tumores que albergan mutaciones somáticas en genes como el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) o la quinasa anaplásica de linfoma (ALK) aumentan la capacidad de respuesta a los tratamientos dirigidos. Hay un aumento en los estudios que evalúan no solo la precisión diagnóstica de malignidad con diferentes técnicas diagnósticas, sino también la adecuación de las muestras obtenidas para la evaluación inmunohistoquímica y las determinaciones moleculares de la mutación EGFR y el estado de translocación ALK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo, hay muy pocos datos disponibles sobre la adecuación de la TS, centrándose la mayoría de los estudios en los ultrasonidos endobronquiales (EBUS-TBNA). Solo hay un estudio que evalúa la TS para analizar el estado de la mutación EGFR y ninguno que realice el análisis de translocación ALK en DPM por adenocarcinoma pulmonar, probablemente debido al tamaño de muestra limitado obtenido con este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es evaluar la idoneidad de las biopsias obtenidas mediante TS procesadas como muestras histopatológicas para determinaciones de EGFR y ALK.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos a todos los pacientes con DPM secundario a un cáncer de pulmón diagnosticado entre agosto de 2010 y julio de 2016 que se sometieron a una TS como un procedimiento diagnóstico y/o terapéutico. El DPM se definió como un derrame con células malignas identificadas mediante citología o biopsia pleural. El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética local y todos los sujetos firmaron el consentimiento informado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica la realizó un neumólogo con un toracoscopio Olympus LTF-160, en la sala de endoscopias, con guía ecográfica y utilizando anestesia tópica (mepivacaína al 2%) y sedación consciente (midazolam y/o fentanilo). El líquido pleural se aspiró mientras se permitía la entrada de aire en el espacio pleural, que se inspeccionó minuciosamente, tomándose entre 6 y 10 biopsias en la pleura parietal y/o diafragmática, y realizando pleurodesis mediante la instilación de talco pulverizado a través del toracoscopio en los casos indicados. Registramos los hallazgos toracoscópicos, el rendimiento diagnóstico y el resultado del procedimiento. El estatus de la mutación EGFR se determinó mediante PCR y la translocación de ALK mediante FISH. Los resultados se expresaron como porcentajes y frecuencias absolutas para las variables cualitativas y como mediana e intervalo intercuartílico para las numéricas. Los datos se analizaron con SPSS 19.0 (Chicago, IL, EE. UU.)</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluimos nuestros primeros 26 pacientes, 69,2% hombres. La mediana de edad fue 66,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,5 años. Siete casos (26,9%) eran fumadores, 10 (38,5%) activos y 9 (34,6%) nunca fumadores. El tipo histológico más prevalente fue el adenocarcinoma, en 22 (84,7%) casos, seguido de 2 tumores indiferenciados (7,7%), un tumor escamoso (3,8%) y un tumor neuroendocrino (3,8%). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> muestra otras características de los casos, el rendimiento diagnóstico de la TS y los hallazgos durante el procedimiento.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron pruebas moleculares en 14 adenocarcinomas (tras indicación de oncología), obteniéndose material suficiente y adecuado para determinar el estado de mutación de EGFR en el 100% de los casos y para la translocación de ALK en el 90% de casos (debido a que el material fue insuficiente para determinar la traslocación ALK). La mutación EGFR se encontró en 2 pacientes, mientras que no hubo casos con translocación ALK.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio muestra que la obtención de muestras con TS es un procedimiento muy útil para determinar la mutación de EGFR y el estado de translocación de ALK en el DPM secundario a cáncer de pulmón. A pesar del tamaño de las muestras nuestros resultados muestran que son suficientes para que un patólogo las interprete correctamente y pueda evaluar el estado de las mutaciones moleculares. Por lo tanto, se recomienda la TS cuando las pruebas anteriores no son diagnósticas, pero también cuando el material es insuficiente para la clasificación histológica o las pruebas moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Un estudio demuestra que el tamaño de las muestras obtenidas mediante TS es adecuado para la subtipificación patológica, siendo posible el análisis molecular del estado de la mutación EGFR en el 100% de las muestras analizadas, aunque las translocaciones de ALK no se incluyeron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En nuestro estudio la detección de la mutación EGFR fue posible en todos los casos y el análisis de translocación ALK en todos menos uno. La frecuencia de ambas mutaciones en nuestra muestra se correlaciona con la prevalencia de ambas mutaciones en pacientes con cáncer de pulmón, que es del 5% al 20% para la mutación EGFR e inferior al 5% para la translocación de ALK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitación de la TS es la que el fórceps flexible no permite realizar muestras en profundidad que incluyan tejido graso de la pared<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Esto es especialmente importante en el caso de sospecha de mesotelioma pleural. En nuestro estudio la mayor parte de los hallazgos fueron nódulos o masas pleurales, lo que podría aumentar la rentabilidad diagnóstica y minimizar la posibilidad de obtener una biopsia falsamente negativa.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existe una clara distinción entre la toracoscopia médica y los procedimientos quirúrgicos, considerados una buena opción para establecer el diagnóstico de DPM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la toracoscopia rígida con anestesia local y sedación profunda ofrece los mismos resultados siendo una técnica mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, aunque las muestras de biopsia tomadas durante la TS son más pequeñas que las biopsias tomadas con pinzas rígidas, existen estudios que afirman que las biopsias de fórceps pleurales flexibles tienen el mismo potencial diagnóstico que las biopsias obtenidas con pinzas rígidas, resultados similares a los obtenidos en nuestro trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones: el reducido tamaño muestral, que se realizó en un solo centro y que la mayoría de los pacientes se había sometido a procedimientos diagnósticos previos. Esto se explica porque el objetivo en pacientes con cáncer de pulmón es establecer el diagnóstico, la estadificación y el estado molecular con la técnica menos invasiva disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la importancia creciente de la determinación de mutaciones tales como la del protooncogén ROS1 y la detección de la pareja receptor-ligando PD1-PDL1 inducida, así como la aparición de nuevas determinaciones en un futuro, es necesario desarrollar nuevos estudios encaminados a establecer mejor el papel de la TS como técnica mínimamente invasiva y adecuada para su correcta determinación.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conclusiones</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demuestra que la TS tiene un alto rendimiento diagnóstico, permitiendo, mediante una técnica mínimamente invasiva, muestras adecuadas para detectar mutaciones del EGFR en el 100% de los casos y del ALK en el 90%. También permite realizar pleurodesis cuando se considera necesario.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conclusiones" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CP: cáncer de pulmón.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Diagnóstico previo de CP</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 (88,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Técnica diagnóstica inicial (puede haber más de una simultáneamente)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Citología pleural</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Técnica endoscópica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (46,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrobroncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (15,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia bronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Biopsia transbronquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ecobroncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Biopsia pleural cerrada</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (38,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Toracoscopia semirrígida</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aspiración con aguja fina transtorácica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Rendimiento diagnóstico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Del total de la serie</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21/22 (95,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Del subgrupo adenocarcinoma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17/18 (94,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Lesiones pleurales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aisladas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 (56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Difusas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (32%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Masivas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (12%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Características de la lesión (es posible más de una)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nódulos pleurales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 (72%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Engrosamiento pleural</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (36%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Placas pleurales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (38,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Adherencias pleurales</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (28%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Pleurodesis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Éxito</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 (57,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Pleurodesis parcial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (38,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fracaso</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838844.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">No se tomaron biopsias en 4 casos debido a que por su situación funcional y previsible mala tolerancia al procedimiento se realizó una pleuroscopia exclusivamente terapéutica, dado que eran pacientes ya diagnosticados previamente. Una biopsia mostró pleura normal, cuando en realidad era un adenocarcinoma, de acuerdo con estudios previos (el objetivo de la toracoscopia semirrígida en este caso fue la determinación molecular).</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características del paciente, tipo histológico, técnica diagnóstica inicial, rendimiento diagnóstico, hallazgos y complicaciones del procedimiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.E. Heffner" 1 => "J.S. 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 October | 48 | 14 | 62 |
| 2024 September | 61 | 16 | 77 |
| 2024 August | 118 | 40 | 158 |
| 2024 July | 72 | 32 | 104 |
| 2024 June | 89 | 25 | 114 |
| 2024 May | 100 | 26 | 126 |
| 2024 April | 64 | 24 | 88 |
| 2024 March | 55 | 24 | 79 |
| 2024 February | 42 | 32 | 74 |
| 2023 November | 1 | 1 | 2 |
| 2023 October | 1 | 0 | 1 |
| 2023 September | 2 | 1 | 3 |
| 2023 June | 3 | 0 | 3 |
| 2023 April | 5 | 0 | 5 |
| 2023 March | 23 | 3 | 26 |
| 2023 February | 67 | 28 | 95 |
| 2023 January | 49 | 24 | 73 |
| 2022 December | 71 | 26 | 97 |
| 2022 November | 88 | 31 | 119 |
| 2022 October | 86 | 43 | 129 |
| 2022 September | 47 | 23 | 70 |
| 2022 August | 48 | 55 | 103 |
| 2022 July | 62 | 53 | 115 |
| 2022 June | 43 | 43 | 86 |
| 2022 May | 60 | 33 | 93 |
| 2022 April | 68 | 47 | 115 |
| 2022 March | 60 | 60 | 120 |
| 2022 February | 58 | 43 | 101 |
| 2022 January | 48 | 32 | 80 |
| 2021 December | 42 | 40 | 82 |
| 2021 November | 41 | 49 | 90 |
| 2021 October | 43 | 65 | 108 |
| 2021 September | 34 | 55 | 89 |
| 2021 August | 33 | 51 | 84 |
| 2021 July | 28 | 33 | 61 |
| 2021 June | 54 | 62 | 116 |
| 2021 May | 44 | 61 | 105 |
| 2021 April | 110 | 102 | 212 |
| 2021 March | 54 | 44 | 98 |
| 2021 February | 60 | 35 | 95 |
| 2021 January | 54 | 34 | 88 |
| 2020 December | 45 | 41 | 86 |
| 2020 November | 49 | 27 | 76 |
| 2020 October | 56 | 25 | 81 |
| 2020 September | 30 | 18 | 48 |
| 2020 August | 3 | 0 | 3 |
| 2020 July | 3 | 0 | 3 |
| 2020 May | 1 | 0 | 1 |
| 2020 April | 2 | 0 | 2 |
| 2020 March | 29 | 17 | 46 |
| 2020 February | 80 | 39 | 119 |
| 2020 January | 56 | 29 | 85 |
| 2019 December | 47 | 20 | 67 |
| 2019 November | 35 | 23 | 58 |
| 2019 October | 28 | 31 | 59 |
| 2019 September | 52 | 27 | 79 |
| 2019 August | 38 | 20 | 58 |
| 2019 July | 42 | 31 | 73 |
| 2019 June | 34 | 11 | 45 |
| 2019 May | 53 | 35 | 88 |
| 2019 April | 45 | 13 | 58 |
| 2019 March | 55 | 27 | 82 |
| 2019 February | 1 | 2 | 3 |
| 2019 January | 2 | 2 | 4 |
| 2018 December | 8 | 4 | 12 |
| 2018 November | 2 | 4 | 6 |
| 2018 October | 13 | 6 | 19 |
| 2018 September | 8 | 2 | 10 |
| 2018 May | 0 | 1 | 1 |
| 2018 April | 0 | 7 | 7 |
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