Editorial
Terapia de aumento en la actualidad: con
Augmentation Therapy Nowadays: Con
Juan Bautista Gáldiz Iturri
Laboratorio Exploración Funcional, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Cruces, CibeRes, Biocruces, Barakaldo, España
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Es una enfermedad infradiagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, siendo el riesgo de desarrollarla dependiente de la concentración de A1AT en combinación con otros factores como el hábito tabáquico o la polución. Aproximadamente el 60% de los pacientes con este déficit y un fenotipo PiZZ desarrollan enfermedad pulmonar y se estima que el 2-3% de los pacientes con EPOC los son por esta deficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asume una relación entre la concentración sérica de A1AT y la severidad del enfisema (umbral μM/L.11) y, desde un punto teórico, en aquellos pacientes con déficit severo la administración de A1AT podría prevenir su progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aun así, diferentes revisiones y estudios han reflejado resultados discordantes.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Pautas de administración</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ficha técnica del producto recomienda la administración semanal lo cual condiciona de manera importante su administración. Por ello se han valorado otras pautas: trisemanal, mensual. Sin embargo hay estudios que muestran que las propiedades farmacocinéticas de A1AT infundido en los regímenes de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/14 días y 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/21 días no alcanzan concentraciones similares a la dosis semanal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto conllevaría que de un modo estricto la pauta debería ser semanal, lo que hace que este tratamiento sea problemático para un número importante de potenciales pacientes teniendo en cuenta que es un tratamiento de «por vida». La posibilidad de aumentar dosis/kg y variar frecuencia de administración está todavía en debate.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Variables de eficacia</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volumen espiratorio forzado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sg (FEV1): Inicialmente, el parámetro de eficacia fue la reducción en la caída del FEV1. Los resultados no fueron concluyentes y sin existir estudios aleatorizados, justificándose esta falta de estudios por la necesidad de incluir un número elevado de pacientes para encontrar cambios en esta variable, difícil en esta enfermedad.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer estudio aleatorizado, Dirksen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> asignaron al azar a 56 pacientes con deficiencia de A1AT (Pi*ZZ), FEV1 entre 30%-80%, administrando mensualmente A1AT 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg o placebo durante 3 años. El objetivo fue comparar la tasa de disminución en el FEV1, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. La tasa anual media de descenso en el grupo placebo fue de 25,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> ml vs. 26,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,96) en el grupo con tratamiento, no encontrándose diferencias en variables como la difusión de monóxido de carbono. En nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en un análisis de los pacientes incluidos en el registro nacional no se observaron diferencias en la evolución del FEV1, dependiendo si los pacientes hubieran recibido o no tratamiento, los autores reconocen que este resultado no era el esperable. Otros estudios con resultados similares han conducido a que no sea una variable utilizada en la actualidad como parámetro válido.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Densidad pulmonar</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La no validez del FEV1 como parámetro de eficacia hizo que se buscaran otras variables. En el trabajo anteriormente citado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>se evaluó la densidad pulmonar mediada por tomografía computarizada (TC) observando una tendencia no significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07) (2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l/año grupo placebo versus 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l/año grupo tratamiento).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente estos mismos autores presentaron los datos del estudio EXAcerbations and CT scan as Lung Endpoints (EXACTLE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, que fue diseñado como estudio piloto para valorar el efecto del tratamiento en la pérdida de densidad pulmonar medida por TC así como su influencia en el número de exacerbaciones. Setenta y siete pacientes fueron asignados aleatoriamente a infusiones semanales de terapia o placebo durante 2,5 años. Hubo tendencias significativas en la densidad de pulmón medida a favor del grupo de tratamiento (la pendiente media de pérdida de la densidad de pulmón PD15 fue de 0,857 [−0,065 a 1,778]; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,07). De nuevo no hubo diferencias en la pérdida de la función pulmonar medida según FEV1, DLCO y tasa de exacerbaciones entre grupos. Un posterior análisis de estos datos confirmó que PD15 es el índice más sensible de la progresión del enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Una comparación entre diferentes índices densitométricos indicó que existía una influencia en el resultado según el nivel del volumen inspiratorio al que se realizaba la medición (PD15). Los datos de estos 2 estudios se agruparon y fueron reanalizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, observando que el cambio medio en la densidad pulmonar desde el inicio fue −4,082<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l para A1AT y −6,379<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l para el placebo, con una diferencia significativa a favor del grupo en tratamiento.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 2006 y 2010, 180 pacientes con déficit de A1AT fueron aleatorizados para recibir terapia sustitutiva (60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg) o placebo durante 2 años (estudio RAPID-RCT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se observó una tasa anual de pérdida de densidad del pulmón en TLC, no en CRF o de manera conjunta si se agrupaban los datos a nivel de TLC y CRF, menor en pacientes que recibieron terapia en comparación con placebo (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180; −1,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l/año vs.−2,19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l/año; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,017). Este efecto beneficioso fue confirmado en el RAPID-OLE (open label extensión trial) en el que todos los pacientes recibieron terapia A1-PI. En la actualidad un estudio similar (SPARTA trial) se encuentra en desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Mortalidad</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe limitada experiencia sobre la influencia del tratamiento sustitutivo en la mortalidad. En un estudio basado en registro de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se sugería que pacientes con valores con un FEV1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% y que recibían tratamiento sustitutivo presentaban una mayor supervivencia que los pacientes que no lo reciben. Este estudio no fue controlado prospectivamente para ver si los pacientes recibieron de manera correcta terapia o no y los hallazgos pueden estar artefactados por factores no controlados entre los grupos tratados y no tratados.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Exacerbaciones</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los estudios previos mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a> han demostrado influencia sobre las exacerbaciones y algunos trabajos que se citan habitualmente presentan dudas metodológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos revisiones Cochrane, una reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, concluyen que no existen evidencias para recomendar el tratamiento sustitutivo. En resumen; la efectividad del tratamiento sustitutivo ha generado debate desde su comercialización. Se trata de un tratamiento costoso, incómodo para el paciente (intravenoso, semanal, permanente) en el que las variables utilizadas inicialmente (FEV1,exacerbaciones) se han demostrado no válidas. En los últimos años la utilidad de la TC (PD15) parece ser un parámetro válido para evaluar su efectividad y los resultados parecen ser prometedores en espera de que se puedan confirmar con estudios en desarrollo (SPARTA). Aun así, no hay que obviar que para su medición es preciso una tecnología (TC, software) no habitual en la mayoría de los hospitales.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Pautas de administración" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Variables de eficacia" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Densidad pulmonar" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Mortalidad" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Exacerbaciones" ] ] ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of alpha-1 antitrypsin deficiency in the US" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2024 October | 57 | 19 | 76 |
| 2024 September | 58 | 17 | 75 |
| 2024 August | 75 | 33 | 108 |
| 2024 July | 62 | 17 | 79 |
| 2024 June | 78 | 15 | 93 |
| 2024 May | 85 | 24 | 109 |
| 2024 April | 70 | 25 | 95 |
| 2024 March | 66 | 19 | 85 |
| 2024 February | 42 | 18 | 60 |
| 2023 December | 1 | 0 | 1 |
| 2023 October | 1 | 2 | 3 |
| 2023 August | 2 | 0 | 2 |
| 2023 June | 1 | 0 | 1 |
| 2023 May | 1 | 1 | 2 |
| 2023 March | 23 | 8 | 31 |
| 2023 February | 85 | 34 | 119 |
| 2023 January | 45 | 30 | 75 |
| 2022 December | 69 | 32 | 101 |
| 2022 November | 96 | 38 | 134 |
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| 2022 May | 75 | 30 | 105 |
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| 2020 December | 57 | 42 | 99 |
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| 2020 June | 5 | 0 | 5 |
| 2020 May | 11 | 4 | 15 |
| 2020 March | 30 | 21 | 51 |
| 2020 February | 42 | 21 | 63 |
| 2020 January | 57 | 27 | 84 |
| 2019 December | 54 | 27 | 81 |
| 2019 November | 34 | 17 | 51 |
| 2019 October | 33 | 17 | 50 |
| 2019 September | 57 | 24 | 81 |
| 2019 August | 39 | 16 | 55 |
| 2019 July | 55 | 22 | 77 |
| 2019 June | 41 | 18 | 59 |
| 2019 May | 52 | 28 | 80 |
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| 2018 December | 12 | 2 | 14 |
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