Carta científica
Enfisema pulmonar severo en un paciente joven con una vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo tipo proteinasa-3 (ANCA-PR3)
Severe pulmonary emphysema in a young patient with vasculitis associated with proteinase-3 anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (PR3-ANCA)
Salomé Muray Cases
, Concepción Alcázar Fajardo, Juan B. Cabezuelo Romero
Corresponding author
Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España
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Tofos gotosos en la articulación del codo y en la pared abdominal. C. Broncoscopia: parálisis de cuerdas vocales en aducción con depósito tofáceo sobre aritenoides. D. 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El paciente en el momento del diagnóstico presentó síntomas constitucionales, artralgias, isquemia digital en la mano y afectación renal, expresada como proteinuria no nefrótica y microhematuria con un filtrado glomerular normal. En la analítica destacó una hemoglobina de 12,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y un aumento de la VSG y proteína C reactiva. En el estudio inmunológico los C-ANCA fueron positivos, con un título de anti-PR3 de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml (valor normal <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml) y anti-MPO: 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml. El resto de estudios, que incluyeron los anticuerpos anti-membrana basal glomerular, ANA, complemento, inmunoglobulinas, crioglobulinas, anticuerpos antifosfolípidos, proteinograma y serologías de hepatitis B, C, VIH fueron normales o negativos. El Mantoux y quantiferón resultaron negativos. En la biopsia renal presentó una glomerulonefritis proliferativa extracapilar con formación de semilunas en un 46% de los glomérulos y pauciinmune (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A). En la TC otorrinolaringológica no se destacaron alteraciones significativas, y en la torácica 3 nódulos en el pulmón derecho inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y un severo enfisema mixto centrilobulillar bilateral difuso con áreas de afectación paraseptal y bullas subpleurales de predominio en los lóbulos superiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B-F). En el esputo no se encontraron hemosiderófagos. En las pruebas funcionales respiratorias destacaron DLCO: 68%, KCO: 66%, FEF 25-75%: 58%, FEV1: 80% y FEV1/FVC: 69%. Se trató con glucocorticoides a una dosis inicial de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día vía oral en pauta descendente y ciclofosfamida intravenosa, según la pauta CYCLOPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El paciente abandonó el hábito tabáquico e inició tratamiento con broncodilatadores. Se determinaron en 2 ocasiones los niveles de alfa-1-antitripsina (AAT), que resultaron normales (140 y 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, respectivamente) y, además, se determinaron cualitativamente mediante PCR-ARMS los alelos PI*S y PI*Z del gen de la AAT, sin detectarse ninguno en el paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses, tras finalizar el tratamiento de inducción, el paciente estaba en remisión clínica, e inició el tratamiento con azatioprina. Desde el punto de vista respiratorio tuvo varias infecciones que se controlaron con antibióticos orales. En la TC torácica de control no existieron cambios significativos, incluyendo los 3 nódulos antes descritos. En las pruebas respiratorias realizadas entonces destacaban DLCO: 46%, KCO: 60%, FEF 25-75%: 65%, FEV1: 78% y FEV1/FVC: 76%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las VAA están descritos algunos casos de enfisema pulmonar, asociados o no al déficit de AAT (DAAT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Nuestro paciente presentó una causa clara del enfisema pulmonar, el tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En general, la dosis de tabaco y la severidad de la enfermedad pulmonar suelen estar relacionadas. Se estima que, en ausencia de otros factores genéticos y/o ambientales, con una exposición inferior a 10-15 paquetes/año es poco probable que se desarrolle enfermedad pulmonar, siendo el único factor claramente asociado a la misma una dosis superior a 40 paquetes/año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En nuestro caso, por la severidad del enfisema, la edad del paciente y la exposición tabáquica inferior a los límites anteriormente citados, excluimos otras posibles causas del mismo (como otros tóxicos y, especialmente, el DAAT, así como la presencia de un alelo deficitario de su gen). Sin embargo, no podemos excluir la contribución de la VAA al enfisema pulmonar que, además, podría explicar el empeoramiento del KCO, a pesar del abandono del hábito tabáquico. El vínculo patogénico entre ambos no está bien establecido. En nuestro caso no existió evidencia clínica de una hemorragia alveolar difusa previa para considerar dicho enfisema como una secuela de la misma. La AAT es una inhibidora de las serinproteasas, como la elastasa y PR3, que se encuentran en los gránulos primarios de los neutrófilos y que tienen una potente capacidad destructiva tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tabaco produce en el pulmón un incremento de las metaloproteinasas y elastasas, liberadas por los macrófagos y los neutrófilos alveolares, respectivamente, así como una inhibición funcional de la AAT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En las vasculitis los ANCA provocan la degranulación de los neutrófilos con la consiguiente liberación de las proteasas de sus gránulos primarios (PR3 y elastasas) (estallido respiratorio), y por otra parte, interfieren en la formación de complejos PR3-AAT impidiendo la neutralización de dichas proteasas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>. Por lo tanto, es posible que, en pacientes con VAA y fumadores se produzca en el líquido extracelular un mayor desequilibrio entre la actividad proteasa y antiproteasa, resultado en un mayor incremento de la destrucción de la elastina, una proteína de matriz esencial en mantener la integridad estructural de los pulmones, y así contribuir a la severidad del enfisema pulmonar. Sin embargo, sigue sin establecerse, de una forma definitiva, la interacción <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> entre la PR3, la AAT y los ANCAS. Finalmente, los nódulos pulmonares, sin bien podrían estar en el contexto de la propia vasculitis ANCA-PR3, se interpretaron como inespecíficos porque persistieron sin cambios a pesar de la remisión de la misma.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el enfisema pulmonar puede coexistir con una vasculitis asociada a ANCA, sin que se pueda excluir la contribución patogénica de la misma, además de otros factores claramente descritos, como el tabaco y el DAAT.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1447 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 419425 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes de la biopsia renal (A) y de la TC pulmonar (B-F). 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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 4 | 2 | 6 |
| 2024 October | 98 | 24 | 122 |
| 2024 September | 102 | 16 | 118 |
| 2024 August | 104 | 28 | 132 |
| 2024 July | 93 | 23 | 116 |
| 2024 June | 98 | 24 | 122 |
| 2024 May | 94 | 20 | 114 |
| 2024 April | 94 | 32 | 126 |
| 2024 March | 84 | 26 | 110 |
| 2024 February | 57 | 25 | 82 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 October | 1 | 0 | 1 |
| 2023 September | 1 | 0 | 1 |
| 2023 June | 1 | 0 | 1 |
| 2023 April | 2 | 0 | 2 |
| 2023 March | 12 | 4 | 16 |
| 2023 February | 98 | 31 | 129 |
| 2023 January | 99 | 45 | 144 |
| 2022 December | 132 | 47 | 179 |
| 2022 November | 147 | 32 | 179 |
| 2022 October | 123 | 55 | 178 |
| 2022 September | 110 | 32 | 142 |
| 2022 August | 94 | 46 | 140 |
| 2022 July | 110 | 51 | 161 |
| 2022 June | 109 | 34 | 143 |
| 2022 May | 111 | 51 | 162 |
| 2022 April | 80 | 49 | 129 |
| 2022 March | 116 | 27 | 143 |
| 2022 February | 89 | 43 | 132 |
| 2022 January | 121 | 33 | 154 |
| 2021 December | 72 | 42 | 114 |
| 2021 November | 94 | 52 | 146 |
| 2021 October | 87 | 49 | 136 |
| 2021 September | 76 | 43 | 119 |
| 2021 August | 141 | 58 | 199 |
| 2021 July | 82 | 50 | 132 |
| 2021 June | 81 | 57 | 138 |
| 2021 May | 70 | 41 | 111 |
| 2021 April | 192 | 61 | 253 |
| 2021 March | 96 | 36 | 132 |
| 2021 February | 94 | 25 | 119 |
| 2021 January | 69 | 32 | 101 |
| 2020 December | 87 | 36 | 123 |
| 2020 November | 79 | 37 | 116 |
| 2020 October | 65 | 34 | 99 |
| 2020 September | 90 | 38 | 128 |
| 2020 August | 73 | 29 | 102 |
| 2020 July | 55 | 34 | 89 |
| 2020 June | 1 | 0 | 1 |
| 2020 May | 5 | 0 | 5 |
| 2020 April | 1 | 0 | 1 |
| 2020 March | 42 | 18 | 60 |
| 2020 February | 102 | 37 | 139 |
| 2020 January | 76 | 29 | 105 |
| 2019 December | 94 | 29 | 123 |
| 2019 November | 88 | 24 | 112 |
| 2019 October | 89 | 18 | 107 |
| 2019 September | 115 | 57 | 172 |
| 2019 August | 64 | 30 | 94 |
| 2019 July | 117 | 24 | 141 |
| 2019 June | 97 | 20 | 117 |
| 2019 May | 95 | 19 | 114 |
| 2019 April | 132 | 28 | 160 |
| 2019 March | 89 | 32 | 121 |
| 2019 February | 82 | 35 | 117 |
| 2019 January | 68 | 27 | 95 |
| 2018 December | 14 | 3 | 17 |
| 2018 November | 2 | 0 | 2 |
| 2018 October | 5 | 4 | 9 |
| 2018 September | 2 | 2 | 4 |
| 2018 February | 0 | 3 | 3 |
| 2018 January | 0 | 0 | 0 |
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