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La meta de los CP es prevenir o tratar los s&#237;ntomas de una enfermedad&#44; los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicol&#243;gicos&#44; sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP no se limitan a pacientes oncol&#243;gicos con enfermedad terminal&#46; Muchos pacientes con una insuficiencia org&#225;nica avanzada&#44; como la EPOC&#44; pueden beneficiarse de ellos&#46; Los CP por s&#237; mismos no aceleran la muerte y mejoran la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">S&#237;ntomas de los pacientes con EPOC avanzada</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC muy grave &#40;BODE &#62; 6&#41; tienen a menudo tantos o m&#225;s s&#237;ntomas f&#237;sicos y emocionales&#44; adem&#225;s de mayor limitaci&#243;n funcional y peor calidad de vida&#44; que los pacientes con neoplasias avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas asociados a la EPOC avanzada el m&#225;s prevalente es la disnea &#40;presente en el 97&#37; de los pacientes&#41;&#44; la somnolencia&#44; la falta de energ&#237;a &#40;68&#37;&#41; y el dolor &#40;43&#37;&#41;&#46; La presencia de depresi&#243;n se puede detectar en casi el 50&#37; de los pacientes&#44; mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25&#37;&#46; Muchas veces los s&#237;ntomas coexisten&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la larga evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; los s&#237;ntomas pueden pasar desapercibidos si no se interroga de forma dirigida&#46; Los pacientes acaban incorporando los s&#237;ntomas y las limitaciones derivadas de estos a su estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P10&#46; &#191;C&#243;mo tratar la EPOC al final de la vida&#63;</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP son complementarios y no sustituyen al tratamiento convencional de la EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP deben basarse en las necesidades de los pacientes y no en la esperanza de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental y constituye una herramienta terap&#233;utica esencial que da acceso al principio de autonom&#237;a&#44; al consentimiento informado&#44; a la confianza mutua y a la seguridad e informaci&#243;n que el paciente necesita para recibir ayuda y ayudarse a s&#237; mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacol&#243;gico de la disnea y de la ansiedad y&#47;o depresi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC avanzada tienen una carga de s&#237;ntomas similar o mayor que la de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; con menores posibilidades de recibir CP&#44; a pesar de que estos han demostrado mejorar los s&#237;ntomas y la calidad de vida de estos pacientes sin disminuir&#44; e incluso aumentando&#44; la supervivencia&#46; Una de las caracter&#237;sticas de la EPOC es su incertidumbre pron&#243;stica&#44; por lo que la decisi&#243;n de iniciar CP para el control de s&#237;ntomas refractarios a la terapia convencional no debe basarse en la esperanza de vida&#44; sino que se deben incorporar seg&#250;n las necesidades del paciente mediante la valoraci&#243;n peri&#243;dica de los s&#237;ntomas y la incorporaci&#243;n progresiva de las medidas de paliaci&#243;n sin abandonar el tratamiento reglado de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los CP son complementarios al resto de tratamientos establecidos&#44; entre los que se incluye la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46; La intensidad y la relaci&#243;n entre los tratamientos cl&#225;sicos y los CP deben modularse durante el curso de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n con el paciente y sus familiares es fundamental&#59; debe contemplar sus deseos y respetar sus creencias&#44; e incluir sus preferencias en caso de descompensaci&#243;n grave&#46; Esta comunicaci&#243;n debe realizarse preferentemente con el paciente estable&#44; a trav&#233;s de varias entrevistas&#44; y las preferencias del paciente deben reflejarse en la historia cl&#237;nica y revaluarse durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; En caso de crisis con riesgo vital sin toma previa de decisiones&#44; puede ser &#250;til pactar con el paciente y su familia el l&#237;mite de las intervenciones&#46; Junto a la optimizaci&#243;n del tratamiento broncodilatador y la aplicaci&#243;n de medidas no farmacol&#243;gicas&#44; como la rehabilitaci&#243;n&#44; el uso juicioso de m&#243;rficos a dosis bajas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; ha demostrado mejorar la disnea refractaria con unos efectos secundarios prevenibles y tratables&#44;<a name="p2"></a> sin aumentar la mortalidad incluso en pacientes con EPOC avanzada e insuficiencia respiratoria&#46; Por el contrario&#44; las benzodiacepinas no parecen ser de utilidad excepto en casos seleccionados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias cuando se enfrentan a los problemas asociados a enfermedades amenazantes para la vida a trav&#233;s de la prevenci&#243;n y el alivio del sufrimiento mediante su identificaci&#243;n temprana unida a una evaluaci&#243;n y tratamiento impecable del dolor y otros problemas&#58; f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos o espirituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los CP deben incorporarse progresivamente a lo largo de la enfermedad&#44; sin esperar a que el riesgo de fallecimiento del paciente se considere elevado a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es fundamental no confundir los CP con la sedaci&#243;n paliativa &#8212;que es solo una parte de los CP&#8212; en la que se busca la disminuci&#243;n deliberada del nivel de consciencia del paciente mediante la administraci&#243;n de los f&#225;rmacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso e innecesario causado por uno o m&#225;s s&#237;ntomas refractarios a los tratamientos habituales&#46; Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deber&#225;n estar familiarizados con los CP y&#44; si no lo est&#225;n o la atenci&#243;n es compleja&#44; deber&#225;n contactar con un equipo de soporte de CP&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios se ha demostrado que los pacientes con EPOC avanzada tienen una carga de s&#237;ntomas similar o mayor a la de los pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n no operable&#44; con m&#225;s s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; sociales y emocionales&#44; y mayor prevalencia de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los CP disminuyen los s&#237;ntomas&#44; mejoran la calidad de vida e incluso en algunos ensayos se ha demostrado un aumento de la supervivencia&#46; En un estudio realizado en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n no operable&#44; el inicio temprano de los CP se asoci&#243; a una esperable mejor&#237;a de la calidad de vida&#44; pero tambi&#233;n a un aumento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En otro estudio&#44; realizado en pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas &#40;de los cuales un 54&#37; ten&#237;an EPOC&#41;&#44; se obtuvieron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; los pacientes con EPOC tienen menos posibilidades de recibir atenci&#243;n paliativa que los pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del mayor conocimiento de los factores pron&#243;sticos en la EPOC&#44; la supervivencia de un paciente individual sigue siendo incierta&#46; Algunos pacientes con EPOC grave permanecen estables durante meses&#44; mientras que otros pierden r&#225;pidamente funcionalidad y fallecen&#46; Adem&#225;s&#44; la EPOC se caracteriza por presentar exacerbaciones que pueden ocurrir de forma impredecible y que en las fases avanzadas de la enfermedad se asocian a un marcado incremento de la mortalidad&#46; Aunque se sabe que cada exacerbaci&#243;n aumenta el riesgo de fallecimiento y que es muy probable que el fallecimiento se produzca en los d&#237;as o semanas posteriores a una exacerbaci&#243;n&#44; se desconoce si la actual exacerbaci&#243;n ser&#225; la &#250;ltima de un paciente concreto&#46; Esto puede llevar a lo que algunos autores han denominado &#8220;par&#225;lisis pron&#243;stica&#8221;&#44; en la que el m&#233;dico pospone el inicio de los CP por no poder predecir la supervivencia&#44; aun cuando el paciente presente s&#237;ntomas que podr&#237;an beneficiarse de estos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EPOC hay muchos factores reconocidos de peor pron&#243;stico&#44; tanto en variables individuales como agrupadas en los llamados &#237;ndices multicomponente&#46; Sin embargo&#44; ninguno de ellos ofrece una suficiente fiabilidad pron&#243;stica a nivel individual a corto plazo&#46; Una de las aproximaciones cl&#225;sicas propuestas para valorar la necesidad de CP es la denominada pregunta sorpresa&#58; &#191;Me sorprender&#237;a que mi paciente falleciera en los pr&#243;ximos 12 meses&#63; En caso de que la repuesta sea negativa&#44; el paciente se considerar&#237;a candidato a CP&#46; Aunque esta pregunta tiene la ventaja de obligar a plantearse la necesidad de CP&#44; muchos autores consideran que su uso exclusivo no es &#250;til en los pacientes con EPOC y puede retrasar innecesariamente el inicio de los CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el margen de error con esta pregunta en la EPOC es excesivamente alto&#46; En consecuencia&#44; la decisi&#243;n de iniciar los CP no debe basarse en la esperanza de vida&#44; sino que estos se deben incorporar progresivamente seg&#250;n las necesidades del paciente &#8212;mediante la valoraci&#243;n peri&#243;dica de los s&#237;ntomas y la incorporaci&#243;n progresiva de las medidas paliativas&#8212; sin abandonar el tratamiento reglado de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a name="p3"></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n de los cuidados avanzados es siempre la estrategia preferible&#46; Esta planificaci&#243;n debe basarse en un proceso de comunicaci&#243;n con el paciente en fase estable para ayudarle en la toma de decisiones contemplando sus opiniones&#44; preferencias&#44; valores y creencias para facilitar al equipo m&#233;dico la toma de decisiones&#44; incluyendo las que se refieren al final de vida&#46; Las intervenciones en estos pacientes deben ser de car&#225;cter educativo y preventivo&#46; En ellas se deben incluir aspectos dirigidos a mantener la salud del cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; as&#237; como la del paciente&#58; movilizaci&#243;n&#44; higiene&#44; nutrici&#243;n&#44; medicaci&#243;n&#44; orientaci&#243;n en actividades de la vida diaria y autoestima&#46; Los cuidados deber&#225;n extenderse durante la fase de duelo y en el proceso de adaptaci&#243;n a la p&#233;rdida&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el paciente y sus familiares entiendan que discutir sobre el pron&#243;stico o realizar un plan terap&#233;utico no significa dejar de cuidar al paciente ni suspender tratamientos que le sean &#250;tiles&#46; Tampoco se puede obligar al paciente a recibir informaci&#243;n no solicitada&#46; Durante las entrevistas&#44; el profesional debe plantearse si el paciente quiere m&#225;s informaci&#243;n&#44; qu&#233; es lo que quiere saber y si est&#225; preparado para recibir la informaci&#243;n&#46; La comunicaci&#243;n no se alcanza en una &#250;nica entrevista&#44; sino en m&#250;ltiples y a trav&#233;s de un proceso de maduraci&#243;n&#46; Lamentablemente&#44; este tipo de comunicaci&#243;n sigue siendo escasa entre los profesionales sanitarios y los pacientes con EPOC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente que los pacientes ingresen en el hospital en situaci&#243;n de riesgo vital y sin unas directrices claras previas de sus deseos respecto a la utilizaci&#243;n de medidas como la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; la intubaci&#243;n o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos&#46; En estos pacientes es razonable que el equipo encargado de su atenci&#243;n establezca con el paciente y sus familiares el denominado &#8220;techo terap&#233;utico&#8221; &#40;es decir&#44; los l&#237;mites del tratamiento&#41; con una informaci&#243;n realista&#46; Por ejemplo&#58; &#191;Si tuviese una parada cardiorrespiratoria&#44; querr&#237;a que le realiz&#225;ramos medidas de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#63; En nuestra experiencia&#44; aunque en ocasiones son remisos a plantearse claramente el pron&#243;stico&#44; los pacientes s&#237; quieren participar en este tipo de decisiones&#46; Estas directivas deben quedar claramente reflejadas en la historia cl&#237;nica y pueden variar durante el ingreso y en funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Cuando el paciente solicita informaci&#243;n sobre un pron&#243;stico vital que para el m&#233;dico resulta incierto&#44; algunos autores proponen ofrecerla de forma clara y bas&#225;ndose en la mejor evidencia disponible &#40;p&#46; ej&#46;&#44; &#8220;En un paciente con una enfermedad como la suya los estudios dicen que la posibilidad de que fallezca durante el pr&#243;ximo a&#241;o es de aproximadamente del 50&#37;&#8221;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas asociados a la EPOC avanzada&#44; el m&#225;s prevalente es la disnea &#40;presente en el 97&#37; de los pacientes&#41;&#44; junto a la fatiga &#40;68&#37;&#41; y el dolor &#40;43&#37;&#41;&#46; La presencia de depresi&#243;n se puede detectar en casi el 50-90&#37; de los pacientes&#44; mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En muchas ocasiones&#44; los s&#237;ntomas coexisten y pueden pasar desapercibidos si no se interroga a los pacientes de forma dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la desaparici&#243;n completa de la disnea en las &#250;ltimas fases de la EPOC puede ser un objetivo no realista&#44; existen medidas farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas que permiten mejorar su control&#44; como la rehabilitaci&#243;n pulmonar o las t&#233;cnicas de relajaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Entre las terapias farmacol&#243;gicas&#44; aparte de los tratamientos cl&#225;sicos como los broncodilatadores&#44; los f&#225;rmacos mejor estudiados son los opi&#225;ceos&#46; En un metaan&#225;lisis reciente realizado por la Cochrane&#44; se demostr&#243; un efecto favorable de los opi&#225;ceos orales o parenterales en la mejor&#237;a de la disnea&#44; incluyendo a los pacientes con EPOC&#44; mientras que los opi&#225;ceos nebulizados no mostraron efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estos datos se han corroborado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n es iniciar los m&#243;rficos a dosis bajas y aumentar lentamente las dosis hasta la mejor&#237;a de la disnea&#44; anticip&#225;ndose a los efectos secundarios &#40;constipaci&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; etc&#46;&#41;&#46; La administraci&#243;n de opi&#225;ceos a dosis bajas &#40;&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de morfina oral&#41; no aumenta el riesgo de ingreso hospitalario ni el de fallecimiento&#44; incluso en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; no hay evidencias de mejor&#237;a clara con el uso de benzodiacepinas para la disnea&#44; por lo que debe considerarse un tratamiento de tercera l&#237;nea&#46; Para las crisis de disnea aguda en pacientes ambulatorios&#44; algunos autores recomiendan el uso de fentanilo sublingual &#40;12&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; por su r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#46; No obstante&#44; la evidencia es escasa y sus efectos secundarios&#44; menos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina oral de liberaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras presentaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6 h&#46; Doblar dosis nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Morfina s&#46;c&#46;&#58; equivalencia 3&#58;1 &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina oral corresponden a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina s&#46;c&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incrementar dosis lentamente si no hay buen control &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incrementar dosis lentamente &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#41; hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">El fentanilo en parches puede ser &#250;til en pacientes estabilizados&#46; Dosis de inicio&#58; 12-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;3 d&#237;as &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de morfina corresponden a unos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fentanilo en parche cada 3 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si el paciente est&#225; controlado&#44; pasar a morfina de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si precisa dosis de rescate&#44; morfina oral de liberaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenir efectos secundarios&#58; constipaci&#243;n &#40;laxante&#41;&#44; n&#225;useas &#40;haloperidol&#58; 10 gotas&#47;d&#237;a&#41;&#46; Disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o bajo peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Atención a la EPOC al final de la vida. Cuidados paliativos
Grupo de Trabajo de GesEPOC , Working group of the GesEPOC
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La meta de los CP es prevenir o tratar los s&#237;ntomas de una enfermedad&#44; los efectos secundarios del tratamiento y los problemas psicol&#243;gicos&#44; sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP no se limitan a pacientes oncol&#243;gicos con enfermedad terminal&#46; Muchos pacientes con una insuficiencia org&#225;nica avanzada&#44; como la EPOC&#44; pueden beneficiarse de ellos&#46; Los CP por s&#237; mismos no aceleran la muerte y mejoran la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">S&#237;ntomas de los pacientes con EPOC avanzada</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC muy grave &#40;BODE &#62; 6&#41; tienen a menudo tantos o m&#225;s s&#237;ntomas f&#237;sicos y emocionales&#44; adem&#225;s de mayor limitaci&#243;n funcional y peor calidad de vida&#44; que los pacientes con neoplasias avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas asociados a la EPOC avanzada el m&#225;s prevalente es la disnea &#40;presente en el 97&#37; de los pacientes&#41;&#44; la somnolencia&#44; la falta de energ&#237;a &#40;68&#37;&#41; y el dolor &#40;43&#37;&#41;&#46; La presencia de depresi&#243;n se puede detectar en casi el 50&#37; de los pacientes&#44; mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25&#37;&#46; Muchas veces los s&#237;ntomas coexisten&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la larga evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; los s&#237;ntomas pueden pasar desapercibidos si no se interroga de forma dirigida&#46; Los pacientes acaban incorporando los s&#237;ntomas y las limitaciones derivadas de estos a su estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P10&#46; &#191;C&#243;mo tratar la EPOC al final de la vida&#63;</span></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP son complementarios y no sustituyen al tratamiento convencional de la EPOC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP deben basarse en las necesidades de los pacientes y no en la esperanza de vida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n con el paciente y los familiares o cuidadores es fundamental y constituye una herramienta terap&#233;utica esencial que da acceso al principio de autonom&#237;a&#44; al consentimiento informado&#44; a la confianza mutua y a la seguridad e informaci&#243;n que el paciente necesita para recibir ayuda y ayudarse a s&#237; mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe atender de forma especial al tratamiento farmacol&#243;gico de la disnea y de la ansiedad y&#47;o depresi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC avanzada tienen una carga de s&#237;ntomas similar o mayor que la de los pacientes oncol&#243;gicos&#44; con menores posibilidades de recibir CP&#44; a pesar de que estos han demostrado mejorar los s&#237;ntomas y la calidad de vida de estos pacientes sin disminuir&#44; e incluso aumentando&#44; la supervivencia&#46; Una de las caracter&#237;sticas de la EPOC es su incertidumbre pron&#243;stica&#44; por lo que la decisi&#243;n de iniciar CP para el control de s&#237;ntomas refractarios a la terapia convencional no debe basarse en la esperanza de vida&#44; sino que se deben incorporar seg&#250;n las necesidades del paciente mediante la valoraci&#243;n peri&#243;dica de los s&#237;ntomas y la incorporaci&#243;n progresiva de las medidas de paliaci&#243;n sin abandonar el tratamiento reglado de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los CP son complementarios al resto de tratamientos establecidos&#44; entre los que se incluye la ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#46; La intensidad y la relaci&#243;n entre los tratamientos cl&#225;sicos y los CP deben modularse durante el curso de la enfermedad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n con el paciente y sus familiares es fundamental&#59; debe contemplar sus deseos y respetar sus creencias&#44; e incluir sus preferencias en caso de descompensaci&#243;n grave&#46; Esta comunicaci&#243;n debe realizarse preferentemente con el paciente estable&#44; a trav&#233;s de varias entrevistas&#44; y las preferencias del paciente deben reflejarse en la historia cl&#237;nica y revaluarse durante la evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; En caso de crisis con riesgo vital sin toma previa de decisiones&#44; puede ser &#250;til pactar con el paciente y su familia el l&#237;mite de las intervenciones&#46; Junto a la optimizaci&#243;n del tratamiento broncodilatador y la aplicaci&#243;n de medidas no farmacol&#243;gicas&#44; como la rehabilitaci&#243;n&#44; el uso juicioso de m&#243;rficos a dosis bajas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; ha demostrado mejorar la disnea refractaria con unos efectos secundarios prevenibles y tratables&#44;<a name="p2"></a> sin aumentar la mortalidad incluso en pacientes con EPOC avanzada e insuficiencia respiratoria&#46; Por el contrario&#44; las benzodiacepinas no parecen ser de utilidad excepto en casos seleccionados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CP buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias cuando se enfrentan a los problemas asociados a enfermedades amenazantes para la vida a trav&#233;s de la prevenci&#243;n y el alivio del sufrimiento mediante su identificaci&#243;n temprana unida a una evaluaci&#243;n y tratamiento impecable del dolor y otros problemas&#58; f&#237;sicos&#44; psicol&#243;gicos o espirituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los CP deben incorporarse progresivamente a lo largo de la enfermedad&#44; sin esperar a que el riesgo de fallecimiento del paciente se considere elevado a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es fundamental no confundir los CP con la sedaci&#243;n paliativa &#8212;que es solo una parte de los CP&#8212; en la que se busca la disminuci&#243;n deliberada del nivel de consciencia del paciente mediante la administraci&#243;n de los f&#225;rmacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso e innecesario causado por uno o m&#225;s s&#237;ntomas refractarios a los tratamientos habituales&#46; Los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes deber&#225;n estar familiarizados con los CP y&#44; si no lo est&#225;n o la atenci&#243;n es compleja&#44; deber&#225;n contactar con un equipo de soporte de CP&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios se ha demostrado que los pacientes con EPOC avanzada tienen una carga de s&#237;ntomas similar o mayor a la de los pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n no operable&#44; con m&#225;s s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; sociales y emocionales&#44; y mayor prevalencia de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Los CP disminuyen los s&#237;ntomas&#44; mejoran la calidad de vida e incluso en algunos ensayos se ha demostrado un aumento de la supervivencia&#46; En un estudio realizado en pacientes con c&#225;ncer de pulm&#243;n no operable&#44; el inicio temprano de los CP se asoci&#243; a una esperable mejor&#237;a de la calidad de vida&#44; pero tambi&#233;n a un aumento de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En otro estudio&#44; realizado en pacientes con enfermedades respiratorias avanzadas &#40;de los cuales un 54&#37; ten&#237;an EPOC&#41;&#44; se obtuvieron resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Desafortunadamente&#44; los pacientes con EPOC tienen menos posibilidades de recibir atenci&#243;n paliativa que los pacientes oncol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del mayor conocimiento de los factores pron&#243;sticos en la EPOC&#44; la supervivencia de un paciente individual sigue siendo incierta&#46; Algunos pacientes con EPOC grave permanecen estables durante meses&#44; mientras que otros pierden r&#225;pidamente funcionalidad y fallecen&#46; Adem&#225;s&#44; la EPOC se caracteriza por presentar exacerbaciones que pueden ocurrir de forma impredecible y que en las fases avanzadas de la enfermedad se asocian a un marcado incremento de la mortalidad&#46; Aunque se sabe que cada exacerbaci&#243;n aumenta el riesgo de fallecimiento y que es muy probable que el fallecimiento se produzca en los d&#237;as o semanas posteriores a una exacerbaci&#243;n&#44; se desconoce si la actual exacerbaci&#243;n ser&#225; la &#250;ltima de un paciente concreto&#46; Esto puede llevar a lo que algunos autores han denominado &#8220;par&#225;lisis pron&#243;stica&#8221;&#44; en la que el m&#233;dico pospone el inicio de los CP por no poder predecir la supervivencia&#44; aun cuando el paciente presente s&#237;ntomas que podr&#237;an beneficiarse de estos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EPOC hay muchos factores reconocidos de peor pron&#243;stico&#44; tanto en variables individuales como agrupadas en los llamados &#237;ndices multicomponente&#46; Sin embargo&#44; ninguno de ellos ofrece una suficiente fiabilidad pron&#243;stica a nivel individual a corto plazo&#46; Una de las aproximaciones cl&#225;sicas propuestas para valorar la necesidad de CP es la denominada pregunta sorpresa&#58; &#191;Me sorprender&#237;a que mi paciente falleciera en los pr&#243;ximos 12 meses&#63; En caso de que la repuesta sea negativa&#44; el paciente se considerar&#237;a candidato a CP&#46; Aunque esta pregunta tiene la ventaja de obligar a plantearse la necesidad de CP&#44; muchos autores consideran que su uso exclusivo no es &#250;til en los pacientes con EPOC y puede retrasar innecesariamente el inicio de los CP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el margen de error con esta pregunta en la EPOC es excesivamente alto&#46; En consecuencia&#44; la decisi&#243;n de iniciar los CP no debe basarse en la esperanza de vida&#44; sino que estos se deben incorporar progresivamente seg&#250;n las necesidades del paciente &#8212;mediante la valoraci&#243;n peri&#243;dica de los s&#237;ntomas y la incorporaci&#243;n progresiva de las medidas paliativas&#8212; sin abandonar el tratamiento reglado de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;<a name="p3"></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La planificaci&#243;n de los cuidados avanzados es siempre la estrategia preferible&#46; Esta planificaci&#243;n debe basarse en un proceso de comunicaci&#243;n con el paciente en fase estable para ayudarle en la toma de decisiones contemplando sus opiniones&#44; preferencias&#44; valores y creencias para facilitar al equipo m&#233;dico la toma de decisiones&#44; incluyendo las que se refieren al final de vida&#46; Las intervenciones en estos pacientes deben ser de car&#225;cter educativo y preventivo&#46; En ellas se deben incluir aspectos dirigidos a mantener la salud del cuidador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; as&#237; como la del paciente&#58; movilizaci&#243;n&#44; higiene&#44; nutrici&#243;n&#44; medicaci&#243;n&#44; orientaci&#243;n en actividades de la vida diaria y autoestima&#46; Los cuidados deber&#225;n extenderse durante la fase de duelo y en el proceso de adaptaci&#243;n a la p&#233;rdida&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante que el paciente y sus familiares entiendan que discutir sobre el pron&#243;stico o realizar un plan terap&#233;utico no significa dejar de cuidar al paciente ni suspender tratamientos que le sean &#250;tiles&#46; Tampoco se puede obligar al paciente a recibir informaci&#243;n no solicitada&#46; Durante las entrevistas&#44; el profesional debe plantearse si el paciente quiere m&#225;s informaci&#243;n&#44; qu&#233; es lo que quiere saber y si est&#225; preparado para recibir la informaci&#243;n&#46; La comunicaci&#243;n no se alcanza en una &#250;nica entrevista&#44; sino en m&#250;ltiples y a trav&#233;s de un proceso de maduraci&#243;n&#46; Lamentablemente&#44; este tipo de comunicaci&#243;n sigue siendo escasa entre los profesionales sanitarios y los pacientes con EPOC avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente que los pacientes ingresen en el hospital en situaci&#243;n de riesgo vital y sin unas directrices claras previas de sus deseos respecto a la utilizaci&#243;n de medidas como la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; la intubaci&#243;n o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos&#46; En estos pacientes es razonable que el equipo encargado de su atenci&#243;n establezca con el paciente y sus familiares el denominado &#8220;techo terap&#233;utico&#8221; &#40;es decir&#44; los l&#237;mites del tratamiento&#41; con una informaci&#243;n realista&#46; Por ejemplo&#58; &#191;Si tuviese una parada cardiorrespiratoria&#44; querr&#237;a que le realiz&#225;ramos medidas de reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#63; En nuestra experiencia&#44; aunque en ocasiones son remisos a plantearse claramente el pron&#243;stico&#44; los pacientes s&#237; quieren participar en este tipo de decisiones&#46; Estas directivas deben quedar claramente reflejadas en la historia cl&#237;nica y pueden variar durante el ingreso y en funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Cuando el paciente solicita informaci&#243;n sobre un pron&#243;stico vital que para el m&#233;dico resulta incierto&#44; algunos autores proponen ofrecerla de forma clara y bas&#225;ndose en la mejor evidencia disponible &#40;p&#46; ej&#46;&#44; &#8220;En un paciente con una enfermedad como la suya los estudios dicen que la posibilidad de que fallezca durante el pr&#243;ximo a&#241;o es de aproximadamente del 50&#37;&#8221;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los s&#237;ntomas asociados a la EPOC avanzada&#44; el m&#225;s prevalente es la disnea &#40;presente en el 97&#37; de los pacientes&#41;&#44; junto a la fatiga &#40;68&#37;&#41; y el dolor &#40;43&#37;&#41;&#46; La presencia de depresi&#243;n se puede detectar en casi el 50-90&#37; de los pacientes&#44; mientras que la prevalencia de ansiedad alcanza el 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En muchas ocasiones&#44; los s&#237;ntomas coexisten y pueden pasar desapercibidos si no se interroga a los pacientes de forma dirigida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la desaparici&#243;n completa de la disnea en las &#250;ltimas fases de la EPOC puede ser un objetivo no realista&#44; existen medidas farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas que permiten mejorar su control&#44; como la rehabilitaci&#243;n pulmonar o las t&#233;cnicas de relajaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Entre las terapias farmacol&#243;gicas&#44; aparte de los tratamientos cl&#225;sicos como los broncodilatadores&#44; los f&#225;rmacos mejor estudiados son los opi&#225;ceos&#46; En un metaan&#225;lisis reciente realizado por la Cochrane&#44; se demostr&#243; un efecto favorable de los opi&#225;ceos orales o parenterales en la mejor&#237;a de la disnea&#44; incluyendo a los pacientes con EPOC&#44; mientras que los opi&#225;ceos nebulizados no mostraron efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Estos datos se han corroborado en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n es iniciar los m&#243;rficos a dosis bajas y aumentar lentamente las dosis hasta la mejor&#237;a de la disnea&#44; anticip&#225;ndose a los efectos secundarios &#40;constipaci&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; etc&#46;&#41;&#46; La administraci&#243;n de opi&#225;ceos a dosis bajas &#40;&#60; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de morfina oral&#41; no aumenta el riesgo de ingreso hospitalario ni el de fallecimiento&#44; incluso en pacientes con oxigenoterapia domiciliaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; no hay evidencias de mejor&#237;a clara con el uso de benzodiacepinas para la disnea&#44; por lo que debe considerarse un tratamiento de tercera l&#237;nea&#46; Para las crisis de disnea aguda en pacientes ambulatorios&#44; algunos autores recomiendan el uso de fentanilo sublingual &#40;12&#44;5-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; por su r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#46; No obstante&#44; la evidencia es escasa y sus efectos secundarios&#44; menos estudiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina oral de liberaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morfina de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="middle" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otras presentaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4-6 h&#46; Doblar dosis nocturna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;1 vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Morfina s&#46;c&#46;&#58; equivalencia 3&#58;1 &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina oral corresponden a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina s&#46;c&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ajuste de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incrementar dosis lentamente si no hay buen control &#40;2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;4 h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incrementar dosis lentamente &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#41; hasta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">El fentanilo en parches puede ser &#250;til en pacientes estabilizados&#46; Dosis de inicio&#58; 12-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;3 d&#237;as &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios de morfina corresponden a unos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fentanilo en parche cada 3 d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si el paciente est&#225; controlado&#44; pasar a morfina de liberaci&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si precisa dosis de rescate&#44; morfina oral de liberaci&#243;n r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prevenir efectos secundarios&#58; constipaci&#243;n &#40;laxante&#41;&#44; n&#225;useas &#40;haloperidol&#58; 10 gotas&#47;d&#237;a&#41;&#46; Disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal o bajo peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 03002896
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