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El diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha de EPOC ha de considerarse en todas las personas adultas con exposici&#243;n a factores de riesgo&#44; b&#225;sicamente el h&#225;bito tab&#225;quico &#40;con una exposici&#243;n de al menos 10 paquetes&#47;a&#241;o&#41; que presentan tos cr&#243;nica&#44; con o sin producci&#243;n de esputo o disnea&#46; Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus s&#237;ntomas a partir de los 35 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la EPOC son inespec&#237;ficas y en las etapas tempranas de la enfermedad la sintomatolog&#237;a puede ser m&#237;nima y la progresi&#243;n e intensidad de los s&#237;ntomas&#44; muy variable en cada individuo&#46; Con cierta frecuencia&#44; los pacientes con EPOC pueden permanecer asintom&#225;ticos hasta estadios avanzados de la enfermedad&#46; La presencia de tos cr&#243;nica y expectoraci&#243;n suele preceder en varios a&#241;os a la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y no todos los individuos que presenten estos s&#237;ntomas acabar&#225;n desarrollando la enfermedad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es el s&#237;ntoma principal de la EPOC y el que mayor p&#233;rdida de calidad de vida produce&#44; especialmente en los pacientes de mayor edad&#44; aunque no todos los pacientes la aprecian de la misma forma&#46; Aparece en fases avanzadas y es persistente&#44; empeora con el ejercicio y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando se consulta por este motivo&#44; es frecuente que ya tenga una evoluci&#243;n de a&#241;os y que el paciente haya ido adapt&#225;ndose a la limitaci&#243;n de sus actividades&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos cr&#243;nica se caracterizada por su inicio insidioso&#44; aunque m&#225;s tarde aparece a diario&#59; es de predominio matutino&#44; suele ser productiva y puede no tener relaci&#243;n con el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo ni con la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expectoraci&#243;n suele ser mucoide y&#44; por su utilidad cl&#237;nica&#44; siempre deben valorarse sus caracter&#237;sticas&#46; As&#237;&#44; el cambio de color o de volumen del esputo puede ser indicativo de una exacerbaci&#243;n&#59; un volumen excesivo &#40;&#62; 30 ml&#47;d&#237;a&#41; sugiere la presencia de bronquiectasias&#44; y la expectoraci&#243;n hemoptoica obliga a descartar otros diagn&#243;sticos&#58; principalmente carcinoma broncopulmonar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden presentarse otros s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como sibilancias u opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; y en los estadios avanzados de la enfermedad son comunes la p&#233;rdida de peso&#44; la anorexia y los s&#237;ntomas de depresi&#243;n y ansiedad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado una relaci&#243;n estrecha entre la afectaci&#243;n respiratoria de la EPOC y la afectaci&#243;n de diversa &#237;ndole en otro &#243;rganos&#44; as&#237; como con una mayor prevalencia de diversas enfermedades cr&#243;nicas &#8212;ya sean respiratorias o no&#8212; en pacientes con EPOC respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los diversos efectos asociados a la enfermedad que afectan a otros &#243;rganos se han denominado efectos sist&#233;micos&#46; Entre estos efectos sist&#233;micos figuran como m&#225;s relevantes la p&#233;rdida de peso&#44; la disfunci&#243;n muscular&#44; la osteoporosis&#44; la depresi&#243;n y la inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha cl&#237;nica debe confirmarse por medio de una espirometr&#237;a forzada con prueba broncodilatadora realizada en la fase estable de la enfermedad&#44; imprescindible para establecer el diagn&#243;stico de EPOC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Espirometr&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a forzada es la prueba que permite el diagn&#243;stico de la EPOC&#44; ya que define la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; La espirometr&#237;a es una prueba no invasiva&#44; sencilla&#44; barata&#44; estandarizada&#44; reproducible y objetiva que mide la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Para que los resultados tengan valor cl&#237;nico&#44; la t&#233;cnica requiere unas condiciones que garanticen su calidad&#46; Estas condiciones est&#225;n bien establecidas&#44; tanto para el instrumental como para la t&#233;cnica&#44; y es imprescindible que el profesional que la realice est&#233; formado y entrenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;donde se atiende a la gran mayor&#237;a de los pacientes con EPOC&#41; se debe realizar una espirometr&#237;a de buena calidad&#44; para lo cual se debe proporcionar una formaci&#243;n adecuada y continuada que garantice la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la EPOC se basa en la disminuci&#243;n del flujo espiratorio&#44; medido a trav&#233;s del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y su cociente con la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#46; Se considera que existe obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo si al dividir el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre la FVC tras broncodilataci&#243;n el resultado es inferior a 0&#44;7&#46; Los objetivos de la espirometr&#237;a en la evaluaci&#243;n inicial del paciente son la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico de sospecha y evaluar la gravedad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC tras broncodilataci&#243;n en el diagn&#243;stico de la EPOC comporta un riesgo de infradiagn&#243;stico en edades j&#243;venes y de sobrediagn&#243;stico en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta consideraci&#243;n es particularmente importante para evitar el sobrediagn&#243;stico de EPOC en individuos de edad avanzada &#40;&#62; 70 a&#241;os&#41; que no tengan exposici&#243;n significativa al tabaco&#44; con s&#237;ntomas respiratorios poco importantes o con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba broncodilatadora&#44; que consiste en repetir la espirometr&#237;a despu&#233;s de administrar un broncodilatador de forma estandarizada&#44; permite objetivar la reversibilidad de la obstrucci&#243;n&#46; Se considera positiva si se confirma un aumento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 200 ml y al 12&#37; del valor anterior a la broncodilataci&#243;n&#46; La reversibilidad de la obstrucci&#243;n despu&#233;s de la prueba broncodilatadora es muy variable en la EPOC y con frecuencia se observan cambios a lo largo del tiempo&#46; Por este motivo&#44; en la actualidad&#44; la existencia de una prueba broncodilatadora significativa no excluye diagn&#243;stico de EPOC ni confirma el de asma&#46; Los pacientes con solapamiento asma-EPOC o ACO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asthma-COPD overlap&#41;</span> se caracterizan&#44; entre otros s&#237;ntomas&#44; por manifestar una gran reversibilidad de su obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Otras pruebas diagn&#243;sticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser normal en la mayor&#237;a de los casos o mostrar signos de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; atenuaci&#243;n vascular y radiotransparencia&#44; que sugieren la presencia de enfisema&#46; Tambi&#233;n pueden detectarse bullas&#44; zonas radiolucentes o signos de hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#46; La sensibilidad para detectar la EPOC es baja &#40;del 50&#37; en los pacientes moderados-graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero una lectura sistem&#225;tica de la radiograf&#237;a de t&#243;rax es muy &#250;til para la detecci&#243;n de enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se debe solicitar para la valoraci&#243;n inicial y para descartar complicaciones&#58; disnea inexplicada de origen brusco &#40;neumot&#243;rax&#41;&#44; cambio en el patr&#243;n de la tos o esputo hemoptoico &#40;neoplasia&#41; o sospecha de neumon&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax permite evaluar los cambios patol&#243;gicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de la EPOC seg&#250;n la contribuci&#243;n de la enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea o del enfisema&#46; La gravedad de la disnea se correlaciona con la medida cuantitativa del enfisema y con el grosor de la v&#237;a a&#233;rea en la TC&#59; la tos y las sibilancias&#44; con el grosor de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Asimismo&#44; las v&#237;as a&#233;reas engrosadas tambi&#233;n se asocian con s&#237;ntomas de bronquitis cr&#243;nica y agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la extensi&#243;n del enfisema medido por TC cuantitativa se correlaciona con la p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es muy &#250;til en el diagn&#243;stico de los pacientes con fenotipo agudizador&#44; ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias&#44; su gravedad y extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La presencia de bronquiectasias en un paciente con EPOC y agudizaciones infecciosas frecuentes implicar&#225; la necesidad de adoptar pautas de tratamiento similares a las recomendadas para pacientes con bronquiectasias de cualquier otra etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de t&#243;rax es recomendable realizarla en el segundo nivel asistencial&#58; en pacientes con fenotipo enfisema si se plantea alg&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico y en pacientes con fenotipo agudizador&#44; ya sea enfisematoso o bronqu&#237;tico cr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">An&#225;lisis de sangre</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma no suele presentar alteraciones a menos que se presenten complicaciones&#46; La leucocitosis con neutrofilia puede aparecer en las exacerbaciones de causa infecciosa&#46; Una leucocitosis leve puede deberse al tabaquismo activo o al tratamiento con corticosteroides&#46; La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un ACO&#44; al igual que una concentraci&#243;n elevada de IgE&#46; La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antig&#252;edad de la insuficiencia respiratoria&#46; Aproximadamente un 12&#44;6&#37; de los varones y un 18&#44;5&#37; de las mujeres con EPOC pueden presentar anemia&#44; de predominio normoc&#237;tico-normo-cr&#243;mico&#46; Esta anemia se ha relacionado con la presencia de inflamaci&#243;n sist&#233;mica y comporta un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo paciente con EPOC se determinar&#225; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de alfa-1 antitripsina&#44; al menos en una ocasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pulsioximetr&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la medida no invasiva de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno de la hemoglobina en sangre arterial&#46; No sustituye a la gasometr&#237;a arterial&#46; Es &#250;til en la valoraci&#243;n de la sospecha de hipoxemia&#44; ya sea en los pacientes muy graves o en el manejo de las exacerbaciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prueba de marcha de 6 minutos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en que el paciente recorra la mayor distancia posible en 6 min&#44; en terreno llano y siguiendo un protocolo estandarizado&#46; El paciente deber&#225; ir en compa&#241;&#237;a del examinador&#44; quien previamente le habr&#225; informado de las caracter&#237;sticas de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es una prueba de referencia de la capacidad de tolerancia a esfuerzos subm&#225;ximos que ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia y de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y adem&#225;s es un componente del &#237;ndice BODE&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otras pruebas complementarias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se relacionan diversas pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrategias de cribado de la EPOC</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P3&#46; Estrategias para reducir el infradiagn&#243;stico y mejorar la detecci&#243;n precoz&#46; &#191;Qu&#233; estrategia es eficiente para mejorar la detecci&#243;n precoz de la EPOC&#63;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad con un elevado infradiagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infradiagn&#243;stico suele ser superior en mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen cuestionarios de cribado de la EPOC y herramientas como el COPD 6 o el medidor de pico de flujo que son &#250;tiles para identificar los individuos que deben realizar una espirometr&#237;a diagn&#243;stica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea la enfermedad&#44; la prevalencia poblacional estimada depende de la definici&#243;n que se utilice para el diagn&#243;stico&#46; En el caso de la EPOC&#44; hist&#243;ricamente se han tomado diferentes enfoques&#44; entre los que se incluyen los siguientes&#58; diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; diagn&#243;stico basado en la presencia de s&#237;ntomas respiratorios y un diagn&#243;stico basado en la presencia de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;con o sin una prueba broncodilatadora&#41;&#46; Cada uno de estos m&#233;todos producir&#225; resultados muy diversos en el infradiagn&#243;stico o porcentaje de individuos con una enfermedad que a&#250;n no han sido diagnosticados y sufren innecesariamente los s&#237;ntomas y consecuencias de dicha enfermedad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un estudio realizado con datos de atenci&#243;n primaria del Reino Unido conclu&#237;a que exist&#237;an muchas oportunidades desaprovechadas para el diagn&#243;stico de la EPOC en atenci&#243;n primaria y que se podr&#237;a mejorar la detecci&#243;n de casos en pacientes que presentan s&#237;ntomas de v&#237;as respiratorias inferiores y ciertas comorbilidades entre 2 y hasta 20 a&#241;os antes de su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en los 2 a&#241;os antes del diagn&#243;stico&#44; entre los 6&#46;897 pacientes a quienes se les hab&#237;a realizado una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; solamente a 2&#46;296 &#40;33&#37;&#41; se les hab&#237;a hecho tambi&#233;n una espirometr&#237;a&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2000&#44; las gu&#237;as internacionales de EPOC &#8212;como las de la European Respiratory Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#8212; recomendaban diferentes umbrales espirom&#233;tricos para definir la EPOC en la mujer&#58; como el cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#60; 88&#37; en varones y &#60; 89&#37; en mujeres&#46; Actualmente&#44; el uso de nuevas ecuaciones de referencia espec&#237;ficas por sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> ha eliminado esta diferenciaci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo de la EPOC son la historia de exposici&#243;n tab&#225;quica y el envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las proyecciones actuales indican que el envejecimiento de la poblaci&#243;n &#8212;con un especial efecto en las mujeres por su mayor longevidad&#8212; y la incorporaci&#243;n masiva de la mujer al h&#225;bito tab&#225;quico que tuvo lugar entre 1960 y 1970 est&#225;n ya produciendo un cambio epidemiol&#243;gico y un incremento de las enfermedades cr&#243;nicas asociadas al tabaco&#44; en particular la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; el estudio EPI-SCAN &#40;EPIdemiologic Study of COPD in SpAiN&#41; determin&#243; que la prevalencia de la EPOC en Espa&#241;a era del 10&#44;2&#37; &#40;15&#44;1&#37; en varones y 5&#44;7&#37; en mujeres&#41; de la poblaci&#243;n de 40 a 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Anteriormente&#44; en 1997&#44; el estudio IBERPOC &#40;Estudio Epidemiol&#243;gico de la EPOC en Espa&#241;a&#41; determin&#243; una prevalencia de EPOC del 9&#44;1&#37; &#40;14&#44;3&#37; en varones y 3&#44;9&#37; en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En ambos estudios se utilizaron definiciones espirom&#233;tricas diferentes y hubo algunas modificaciones en la metodolog&#237;a de muestreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero en ambos se mantuvo el diferencial de la prevalencia de EPOC por sexo y se demostr&#243; una importante variabilidad geogr&#225;fica de la distribuci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes del infradiagn&#243;stico de EPOC seg&#250;n el sexo han recibido relativamente escasa atenci&#243;n hasta la fecha&#44; pues la mayor&#237;a de iniciativas internacionales en EPOC&#44; como el Proyecto Latinoamericano de Investigaci&#243;n en Obstrucci&#243;n Pulmonar &#40;PLATINO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el Burden of Obstructive Lung Disease &#40;BOLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; solo describen la prevalencia por sexo&#44; sin referirse a&#250;n al infradiagn&#243;stico o al infratratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 78&#37; de los participantes en IBERPOC y el 73&#37; de los participantes en EPI-SCAN con criterios de EPOC no hab&#237;an sido previamente diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En particular&#44; seg&#250;n EPI-SCAN&#44; en Espa&#241;a la EPOC est&#225; m&#225;s infradiagnosticada en mujeres que en varones y es 1&#44;27 veces m&#225;s frecuente en mujeres &#40;86&#44;0&#37;&#41; que en varones &#40;67&#44;6&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; extrapolando las tasas de prevalencia e infradiagn&#243;stico de EPOC a la poblaci&#243;n&#44; se estima que entre los 21&#44;4 millones de espa&#241;oles con una edad entre 40 y 80 a&#241;os hay 2&#46;185&#46;764 que presentan EPOC&#46; Por sexos&#44; las cifras corresponden a 1&#46;571&#46;868 varones y 628&#46;102 mujeres&#46; En consecuencia&#44; puesto que el 73&#37; de la poblaci&#243;n todav&#237;a no se ha diagnosticado&#44; puede decirse que m&#225;s de 1&#46;595&#46;000 espa&#241;oles a&#250;n no lo saben y&#44; por tanto&#44; no reciben ning&#250;n tratamiento para la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El mismo estudio identifica una importante variabilidad geogr&#225;fica en el infradiagn&#243;stico de la EPOC&#44; aunque con un marcado predominio en mujeres&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la EPOC todav&#237;a se diagnostica cl&#237;nicamente m&#225;s en varones que en mujeres&#44; debido fundamentalmente a los efectos seculares de la exposici&#243;n tab&#225;quica en la poblaci&#243;n occidental&#44; en Espa&#241;a se empieza a observar un cambio epidemiol&#243;gico&#46; Debido al retraso &#40;durante el siglo xx&#41; de hasta 20 a&#241;os en la iniciaci&#243;n masiva de la mujer en el h&#225;bito de fumar &#8212;aunque la transici&#243;n ocurri&#243; de manera variable en diferentes pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#8212; puede anticiparse un incremento de todas las enfermedades cr&#243;nicas asociadas al envejecimiento y al consumo de tabaco&#44; que ser&#225; desproporcionalmente mayor en mujeres que en varones&#46; La utilizaci&#243;n de herramientas como el medidor de pico de flujo o el COPD 6 aportan mayor fiabilidad a la detecci&#243;n de la EPOC en fumadores&#44; pero&#44; en caso de no disponer de ellos&#44; los cuestionarios de cribado pueden tambi&#233;n proporcionar informaci&#243;n valiosa para identificar a los individuos que precisan una espirometr&#237;a diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso e interpretaci&#243;n de la espirometr&#237;a como herramienta para definir la EPOC es diferente a nivel poblacional que individual&#46; Es fundamental realizar estudios epidemiol&#243;gicos y espirometr&#237;as a la poblaci&#243;n para establecer la magnitud del problema y comparar la EPOC con otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; para posteriormente asignar recursos y pol&#237;ticas sanitarias&#46; A nivel cl&#237;nico&#44; un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria o un neum&#243;logo&#44; por ejemplo&#44; explorar&#237;a cu&#225;l es la causa de una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;tabaquismo pasivo&#44; otras exposiciones laborales&#44; comorbilidades&#44; etc&#46;&#41; y empezar&#237;a la tipificaci&#243;n de su sintomatolog&#237;a para diagnosticar la enfermedad y&#44; si se da el caso&#44; iniciar un tratamiento&#46; Desgraciadamente&#44; utilizando la terminolog&#237;a anglo-sajona&#44; parece ser que las iniciativas epidemiol&#243;gicas poblacionales &#8212;o las de b&#250;squeda de casos en subpoblaciones de riesgo&#8212; para el cribado de EPOC hasta la fecha solo han aportado soluciones parciales al todav&#237;a elevado porcentaje de infradiagn&#243;stico de la EPOC&#44; que sigue siendo un problema relevante de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la propuesta de un estudio anterior de la iniciativa PLATINO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; el estudio BOLD ha ampliado recientemente la opci&#243;n de utilizar el flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; para el cribado de la EPOC&#46; As&#237;&#44; en un sofisticado an&#225;lisis realizado en participantes del estudio BOLD de 14 pa&#237;ses&#44; se proponen 2&#44;2 l&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s como el umbral de FEM anterior a la broncodilataci&#243;n expresado en unidades de litros por segundo por la altura en metros al cuadrado para identificar EPOC de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El valor anterior se obtiene dividiendo el mejor FEM &#40;en litros&#47;segundo&#41; entre la altura del individuo al cuadrado &#40;en metros&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto este umbral de 2&#44;2 l&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s porque tiene la mejor sensibilidad frente al valor predictivo positivo y la mejor relaci&#243;n coste-beneficio entre los cinco diferentes escenarios de la combinaci&#243;n del FEM&#44; cuestionarios y espirometr&#237;a&#46; En definitiva&#44; BOLD concluye que la medici&#243;n del FEM en todo el mundo &#8212;sin broncodilataci&#243;n y dentro del contexto de cualquier sistema de salud&#8212; es un paso hacia adelante r&#225;pido&#44; barato y c&#243;modo para mejorar la detecci&#243;n de casos de EPOC&#44; y sus autores recomiendan la medici&#243;n y registro del FEM como un signo vital est&#225;ndar&#44; al igual que la presi&#243;n arterial y el peso&#59; aunque su efectividad real&#44; particularmente en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria y sin control de calidad&#44; todav&#237;a debe demostrarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n v&#225;lida es utilizar dispositivos como el medidor port&#225;til Vitalograph-COPD 6 y el cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; que facilita la espirometr&#237;a al no requerir la maniobra de m&#225;xima expiraci&#243;n forzada y su FVC&#44; con una aceptable fiabilidad de sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que haya m&#225;s evidencia&#44; las gu&#237;as GesEPOC siguen recomendando la aplicaci&#243;n del cuestionario de cribado COPD-PS y la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a en adultos mayores de 35 a&#241;os&#44; fumadores o exfumadores con s&#237;ntomas respiratorios para la detecci&#243;n de casos con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como colof&#243;n&#44; debe recordarse que la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud</span> establece en su &#8220;Objetivo general 2&#8221; los objetivos espec&#237;ficos de detecci&#243;n precoz y las recomendaciones para &#8220;mejorar el diagn&#243;stico precoz de las personas con EPOC&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Paso 2&#58; identificar el nivel de riesgo</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P4&#46; &#191;Cu&#225;l es el mejor sistema de estratificaci&#243;n del riesgo en la EPOC&#63;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo se realizar&#225; en dos niveles de riesgo &#40;bajo y alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n se basa esencialmente en criterios funcionales &#40;porcentaje de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n&#41; y cl&#237;nicos &#40;grado de disnea y exacerbaciones&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de actuaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; el plan terap&#233;utico y el tipo de seguimiento deber&#225;n ajustarse a estos niveles de riesgo&#44; de tal forma que para los pacientes de bajo riesgo la gesti&#243;n se simplifica&#44; mientras que para los pacientes de mayor riesgo se requiere una mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica y plan terap&#233;utico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los apartados m&#225;s relevantes que debe incluirse en la valoraci&#243;n multidimensional de la EPOC es la evaluaci&#243;n del riesgo&#46; Se entiende como tal la probabilidad de que el paciente pueda presentar exacerbaciones &#40;con o sin ingreso hospitalario&#41;&#44; progresi&#243;n de la enfermedad&#44; futuras complicaciones&#44; mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad&#46; Tradicionalmente&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; han propuesto el uso de diversos criterios para clasificar a los pacientes seg&#250;n niveles de riesgo &#40;tambi&#233;n denominados niveles de gravedad&#41;&#44; especialmente atendiendo al riesgo de muerte&#46; Durante a&#241;os&#44; el criterio m&#225;s utilizado fue el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; diversas escalas multidimensionales han demostrado ser superiores al criterio aislado de la funci&#243;n pulmonar no solo como factor pron&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n para identificar el riesgo de exacerbaciones y de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anterior edici&#243;n de GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> propuso una clasificaci&#243;n en cinco niveles de gravedad &#40;o de riesgo&#41; basados esencialmente en el uso del &#237;ndice BODE o&#44; en su defecto&#44; el &#237;ndice BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Mientras que el fenotipo cl&#237;nico serv&#237;a para identificar el tratamiento m&#225;s adecuado&#44; el nivel de gravedad se propuso como una medida que guiaba la intensidad del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de su mayor capacidad pron&#243;stica&#44; estos &#237;ndices multidimensionales no han llegado a generalizarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la intensidad de la intervenci&#243;n no solo depende del nivel de riesgo&#44; sino que en &#233;l influyen otros determinantes del impacto cl&#237;nico &#40;concepto transversal que hace referencia a la situaci&#243;n actual del individuo y no al riesgo futuro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Entre estos determinantes destacan el grado de disnea&#44; la tolerancia al ejercicio&#44; el nivel de actividad f&#237;sica&#44; el uso de medicaci&#243;n de rescate&#44; la calidad de vida relacionada con la salud o la presencia de otras enfermedades concomitantes&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva centrada en el paciente&#44; conviene rese&#241;ar que la EPOC es una enfermedad cr&#243;nica que con frecuencia se acompa&#241;a de otras enfermedades concomitantes&#44; lo que obliga a una aproximaci&#243;n integral y multidisciplinar tanto en la fase estable como durante una exacerbaci&#243;n grave que requiere un ingreso hospitalario&#46; Este aspecto a&#241;ade complejidad&#44; especialmente para las organizaciones sanitarias que deben estructurar su asistencia en funci&#243;n de la morbilidad poblacional atendida&#46; Esta necesidad de estratificar a la poblaci&#243;n en grupos de riesgo ha contribuido a desarrollar diversos sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes&#46; Entre los m&#225;s conocidos se encuentran los ACG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;adjusted clinical groups&#41;</span>&#44; los DCG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;diagnostic cost groups&#41;</span> y los CRG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;clinical risk groups&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En l&#237;neas generales&#44; estos sistemas permiten clasificar a las personas en categor&#237;as cl&#237;nicas mutuamente excluyentes a partir de la informaci&#243;n de todos los contactos en cualquier &#225;mbito asistencial&#46; La estratificaci&#243;n va unida a una valoraci&#243;n integral de las necesidades m&#233;dicas&#44; de cuidados funcionales y sociales de las personas&#44; y a la planificaci&#243;n de intervenciones individualizadas&#46; Se trata de ofrecer al paciente el mejor recurso disponible y por los mejores profesionales que puedan dar respuesta a sus necesidades en un momento determinado&#46; Los servicios deben ser seguros&#44; proporcionados a tiempo&#44; efectivos&#44; eficientes&#44; equitativos y centrados en el paciente&#46; Por ello&#44; es necesario efectuar una evaluaci&#243;n multidimensional teniendo en cuenta las comorbilidades para proponer servicios ajustados al nivel de riesgo del paciente&#46; A pesar de que estos sistemas de estratificaci&#243;n poblacional son de gran utilidad para organizar la asistencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; no son tan precisos para valorar el riesgo desde la perspectiva de cada enfermedad&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la necesidad de simplificar la estratificaci&#243;n de riesgo y adecuar los niveles de intervenci&#243;n &#40;tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica&#41;&#44; GesEPOC propone una nueva clasificaci&#243;n en dos niveles de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Aunque la clasificaci&#243;n no ha sido validada prospectivamente&#44; todos los componentes que definen al paciente de bajo riesgo quedan englobados dentro del cuartil 1 de los &#237;ndices multidimensional BODE o BODEx&#44; que s&#237; han demostrado contrastada capacidad predictiva de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A mayor nivel de riesgo&#44; mayor ser&#225; la necesidad de intervenciones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas&#46; Esta aproximaci&#243;n permite simplificar la atenci&#243;n para pacientes de bajo riesgo y dedicar una mayor intervenci&#243;n a los pacientes de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">4</a>&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n de riesgo no implica derivaci&#243;n entre niveles asistenciales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores considerados para la evaluaci&#243;n del riesgo son el grado de obstrucci&#243;n medido por el porcentaje de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n&#44; el grado de disnea medido por la escala modificada del Medical Research Council &#40;mMRC&#41; y la presencia de agudizaciones&#46; Los puntos de corte establecidos son los recomendados por la Global Initiative for Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El punto de corte del 50&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es el sugerido para diferenciar la EPOC con obstrucci&#243;n grave-muy grave de la leve-moderada&#59; el grado de disnea 2 o superior se considera un alto nivel de disnea en pacientes en tratamiento para su EPOC&#44; mientras que en pacientes no tratados debe ser superior a 2&#59; y los pacientes con dos o m&#225;s agudizaciones moderadas &#40;que requieran tratamiento con corticosteroides sist&#233;micos y&#47;o antibi&#243;ticos&#41; o con un ingreso hospitalario por agudizaci&#243;n son los considerados con mayor riesgo de agudizaci&#243;n en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo de pacientes de alto riesgo existe un subgrupo de pacientes de alta complejidad &#40;tambi&#233;n denominados pacientes fr&#225;giles&#41;&#44; definido no solo por un elevado riesgo de complicaciones&#44; sino tambi&#233;n por condicionantes sociales y&#47;o funcionales que precisan una aproximaci&#243;n mucho m&#225;s individualizada y pueden necesitar tratamientos complejos a domicilio&#44; a trav&#233;s de lo que se ha venido denominando la gesti&#243;n de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Aunque esta aproximaci&#243;n es de enorme inter&#233;s&#44; las recomendaciones para una buena gesti&#243;n de casos quedan fuera del objetivo de la presente GPC&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Paso 3&#58; caracterizaci&#243;n del fenotipo</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para orientar el tratamiento m&#225;s adecuado en pacientes de alto riesgo&#44; es preciso conocer el fenotipo cl&#237;nico&#46; GesEPOC reconoce cuatro fenotipos con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; pron&#243;sticas y de respuesta al tratamiento diferentes&#46; Estos fenotipos son&#58; no agudizador&#59; mixto asma-EPOC o ACO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asthma-COPD overlap&#41;&#59;</span> agudizador con enfisema&#44; y agudizador con bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominaciones de ACO&#44; enfisema y bronquitis cr&#243;nica son excluyentes y el diagn&#243;stico se basa en las manifestaciones cl&#237;nicas predominantes y en el cumplimiento de los criterios diagn&#243;sticos&#46; Cualquiera de estos tres tipos de pacientes puede ser un agudizador frecuente&#44; de manera que estas caracter&#237;sticas se combinan para formar los cuatro fenotipos cl&#237;nicos con tratamiento diferenciado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo no agudizador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo mixto asma-EPOC o ACO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo agudizador con enfisema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fenotipo no agudizador</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como m&#225;ximo un episodio de agudizaci&#243;n ambulatoria durante el a&#241;o previo&#46; Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida&#44; de p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar o de mortalidad que el agudizador y presenta unas peculiaridades en su tratamiento&#46; Entre otros criterios&#44; los f&#225;rmacos antiinflamatorios disponibles actualmente para el tratamiento de la EPOC &#40;corticosteroides inhalados&#44; roflumilast y macr&#243;lidos&#41; est&#225;n indicados para pacientes con agudizaciones&#44; por lo que no se recomienda utilizarlos en este tipo de pacientes&#44; sean bronqu&#237;ticos cr&#243;nicos o enfisematosos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fenotipo mixto asma-EPOC o ACO</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC que presentan caracter&#237;sticas de asma o cumplen a su vez criterios diagn&#243;sticos de asma se clasificar&#225;n como fenotipo mixto asma-EPOC o ACO&#46; En el apartado anterior se ha explicado con detalle el diagn&#243;stico de ACO&#46; Par resumir&#44; se puede diagnosticar de ACO a un paciente con EPOC que cumpla los criterios diagn&#243;sticos de asma seg&#250;n las gu&#237;as actuales o que presente rasgos considerados asm&#225;ticos como tener una prueba broncodilatadora muy positiva &#40;incremento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 400 ml y 15&#37;&#41; y&#47;o una eosinofilia en sangre perif&#233;rica &#62; 300 c&#233;lulas&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fenotipo agudizador con enfisema</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n y de mortalidad&#46; Debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronqu&#237;tico cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer nivel asistencial&#44; el diagn&#243;stico de enfisema ser&#225; cl&#237;nico&#47;funcional y radiol&#243;gico&#46; Ser&#225;n pacientes con escasa o sin expectoraci&#243;n cr&#243;nica&#44; con disnea de esfuerzo y &#8220;h&#225;bito enfisematoso&#8221; definido por tendencia a presentar bajo &#237;ndice de masa corporal&#44; debilidad muscular perif&#233;rica y respiratoria&#44; y signos de atrapamiento a&#233;reo a la inspecci&#243;n o en la radiolog&#237;a de t&#243;rax &#40;aplanamiento diafragm&#225;tico y aumento del espacio a&#233;reo retroesternal&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para caracterizar mejor el enfisema en un segundo nivel asistencial nos podemos ayudar de la medici&#243;n del atrapamiento a&#233;reo mediante los vol&#250;menes est&#225;ticos pulmonares y la prueba de transferencia de DLCO&#46; La realizaci&#243;n de una TC de t&#243;rax de forma habitual para diagnosticar el enfisema no suele ser necesaria y no se recomienda&#46; En cambio&#44; en los pacientes con enfisema ser&#225; necesaria la TC de t&#243;rax cuando se piense en la posibilidad de un tratamiento quir&#250;rgico o si presentan agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un paciente con fenotipo agudizador es necesario saber si coexiste con el fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#44; por lo que preguntaremos por la presencia de tos con expectoraci&#243;n al menos tres meses al a&#241;o durante dos a&#241;os consecutivos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de paciente de fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica debemos realizar una TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; ya que &#8212;como se expone en las normativas de tratamiento de las bronquiectasias&#8212; puede requerir un tratamiento diferenciado&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes agudizadores con bronquitis cr&#243;nica y bronquiectasias se debe realizar un cultivo de esputo en fase estable&#44; en especial si la expectoraci&#243;n es amarillenta u oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Si el cultivo es positivo&#44; se trata de una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica que requiere un tratamiento espec&#237;fico y especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Casos de fenotipo no aclarado</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber casos de dif&#237;cil clasificaci&#243;n&#44; que compartan caracter&#237;sticas propias de m&#225;s de un fenotipo&#46; En este caso&#44; hay que prestar atenci&#243;n al problema m&#225;s importante para el paciente&#46; En primer lugar&#44; si presenta agudizaciones frecuentes se debe dirigir el tratamiento a su prevenci&#243;n&#59; en segundo lugar&#44; si presenta signos de ACO&#44; se debe tratar el componente inflamatorio espec&#237;fico&#46; En pacientes con bronquitis cr&#243;nica es posible descubrir lesiones de enfisema si se realiza una TC de t&#243;rax&#44; pero la presencia de tos con expectoraci&#243;n seguir&#225; siendo el s&#237;ntoma principal que clasifica a estos pacientes como fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#46; Por otra parte&#44; no existe tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico para el enfisema&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;Se puede cambiar de fenotipo&#63;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los fenotipos suelen ser estables&#44; es posible que cambien su expresi&#243;n espont&#225;neamente o por acci&#243;n del tratamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un paciente agudizador puede dejar de presentar agudizaciones o un paciente con ACO puede dar negativo en la prueba broncodilatadora y reducirse la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica gracias al tratamiento&#41;&#46; En los casos en que los cambios se deben al tratamiento es recomendable continuar con la misma pauta&#46; Excepto para el caso de los corticosteroides inhalados&#44; no hay estudios acerca de la retirada de f&#225;rmacos en la EPOC estable&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="bottom" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilatador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">I&#46; Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8805; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">II&#46; Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">50&#37; &#8804; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">III&#46; Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">30&#37; &#8804; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">IV&#46; Muy grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">N1&#58; bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Espirometr&#237;a forzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Pruebas complementarias b&#225;sicas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Anal&#237;tica b&#225;sica con alfa-1 antitripsina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">N2&#58; alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">A&#241;adir las siguientes pruebas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Vol&#250;menes pulmonares&#44; DLCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Prueba de esfuerzo&#58; 6MWT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; TC tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caracterizaci&#243;n fenot&#237;pica&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Identificar fenotipo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Precisar riesgo pron&#243;stico&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; &#205;ndices multidimensionales&#58; BODE o BODEx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&#46;1&#46; Disponer en los centros de salud de los medios estructurales&#44; materiales y organizativos adecuados para el diagn&#243;stico de la EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;2&#46; Realizar&#44; dentro de las actividades preventivas del adulto&#44; la detecci&#243;n precoz de la EPOC dirigida a personas mayores de 40 a&#241;os que presenten una historia de tabaquismo &#40;actual o pasada&#41; superior a los 10 paquetes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;equivale a fumar 20 cigarrillos al d&#237;a durante 10 a&#241;os&#41; y con s&#237;ntomas respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;3&#46; Establecer sistemas de monitorizaci&#243;n para que las espirometr&#237;as forzadas sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada seg&#250;n los criterios establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="bottom">Recomendaciones&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Realizar intervenciones dirigidas a la captaci&#243;n de poblaci&#243;n de riesgo&#44; especialmente si presentan s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos&#44; disnea y expectoraci&#243;n cr&#243;nicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Realizar experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los programas de detecci&#243;n precoz en personas fumadoras sin s&#237;ntomas respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Valorar la puesta en marcha en determinadas &#225;reas geogr&#225;ficas de iniciativas alternativas tales como unidades m&#243;viles o telemedicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Disponer de criterios de derivaci&#243;n desde los servicios de urgencias a los centros de salud para pacientes que acuden con procesos compatibles con EPOC y que no han sido diagnosticados previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Utilizar&#47;fomentar el uso de sistemas de alerta inform&#225;ticos que faciliten al profesional la identificaci&#243;n de las personas que deben ser incluidas en el cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Incluir la detecci&#243;n de la EPOC en las actividades preventivas de los programas de salud laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Los protocolos&#44; v&#237;as cl&#237;nicas o gu&#237;as de actuaci&#243;n sobre EPOC incluir&#225;n las actividades de prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="11" align="left" valign="top">N1&#58; bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#8226; Deshabituaci&#243;n tab&#225;quica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Consejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">&#8226; Educaci&#243;n sanitaria</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Programa estructurado de educaci&#243;n terap&#233;utica orientado a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Fomentar el autocuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Adherencia terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; T&#233;cnica inhalatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Actividad f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Ejercicio regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Vacunaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Antigripal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Antineumoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento de la comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">N2&#58; alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">A&#241;adir al tratamiento previo&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Guiado por fenotipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento no farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Rehabilitaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Valorar oxigenoterapia continua domiciliara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Valorar ventilaci&#243;n no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Proceso de la atención inicial al paciente con EPOC. Estrategias de cribado
Grupo de Trabajo de GesEPOC , Working group of the GesEPOC
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El diagn&#243;stico cl&#237;nico de sospecha de EPOC ha de considerarse en todas las personas adultas con exposici&#243;n a factores de riesgo&#44; b&#225;sicamente el h&#225;bito tab&#225;quico &#40;con una exposici&#243;n de al menos 10 paquetes&#47;a&#241;o&#41; que presentan tos cr&#243;nica&#44; con o sin producci&#243;n de esputo o disnea&#46; Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus s&#237;ntomas a partir de los 35 a&#241;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cl&#237;nicas de la EPOC son inespec&#237;ficas y en las etapas tempranas de la enfermedad la sintomatolog&#237;a puede ser m&#237;nima y la progresi&#243;n e intensidad de los s&#237;ntomas&#44; muy variable en cada individuo&#46; Con cierta frecuencia&#44; los pacientes con EPOC pueden permanecer asintom&#225;ticos hasta estadios avanzados de la enfermedad&#46; La presencia de tos cr&#243;nica y expectoraci&#243;n suele preceder en varios a&#241;os a la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; y no todos los individuos que presenten estos s&#237;ntomas acabar&#225;n desarrollando la enfermedad&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disnea es el s&#237;ntoma principal de la EPOC y el que mayor p&#233;rdida de calidad de vida produce&#44; especialmente en los pacientes de mayor edad&#44; aunque no todos los pacientes la aprecian de la misma forma&#46; Aparece en fases avanzadas y es persistente&#44; empeora con el ejercicio y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando se consulta por este motivo&#44; es frecuente que ya tenga una evoluci&#243;n de a&#241;os y que el paciente haya ido adapt&#225;ndose a la limitaci&#243;n de sus actividades&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tos cr&#243;nica se caracterizada por su inicio insidioso&#44; aunque m&#225;s tarde aparece a diario&#59; es de predominio matutino&#44; suele ser productiva y puede no tener relaci&#243;n con el grado de obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo ni con la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expectoraci&#243;n suele ser mucoide y&#44; por su utilidad cl&#237;nica&#44; siempre deben valorarse sus caracter&#237;sticas&#46; As&#237;&#44; el cambio de color o de volumen del esputo puede ser indicativo de una exacerbaci&#243;n&#59; un volumen excesivo &#40;&#62; 30 ml&#47;d&#237;a&#41; sugiere la presencia de bronquiectasias&#44; y la expectoraci&#243;n hemoptoica obliga a descartar otros diagn&#243;sticos&#58; principalmente carcinoma broncopulmonar&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden presentarse otros s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como sibilancias u opresi&#243;n tor&#225;cica&#44; y en los estadios avanzados de la enfermedad son comunes la p&#233;rdida de peso&#44; la anorexia y los s&#237;ntomas de depresi&#243;n y ansiedad&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado una relaci&#243;n estrecha entre la afectaci&#243;n respiratoria de la EPOC y la afectaci&#243;n de diversa &#237;ndole en otro &#243;rganos&#44; as&#237; como con una mayor prevalencia de diversas enfermedades cr&#243;nicas &#8212;ya sean respiratorias o no&#8212; en pacientes con EPOC respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los diversos efectos asociados a la enfermedad que afectan a otros &#243;rganos se han denominado efectos sist&#233;micos&#46; Entre estos efectos sist&#233;micos figuran como m&#225;s relevantes la p&#233;rdida de peso&#44; la disfunci&#243;n muscular&#44; la osteoporosis&#44; la depresi&#243;n y la inflamaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha cl&#237;nica debe confirmarse por medio de una espirometr&#237;a forzada con prueba broncodilatadora realizada en la fase estable de la enfermedad&#44; imprescindible para establecer el diagn&#243;stico de EPOC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Espirometr&#237;a</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espirometr&#237;a forzada es la prueba que permite el diagn&#243;stico de la EPOC&#44; ya que define la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; La espirometr&#237;a es una prueba no invasiva&#44; sencilla&#44; barata&#44; estandarizada&#44; reproducible y objetiva que mide la limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo&#46; Para que los resultados tengan valor cl&#237;nico&#44; la t&#233;cnica requiere unas condiciones que garanticen su calidad&#46; Estas condiciones est&#225;n bien establecidas&#44; tanto para el instrumental como para la t&#233;cnica&#44; y es imprescindible que el profesional que la realice est&#233; formado y entrenado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria &#40;donde se atiende a la gran mayor&#237;a de los pacientes con EPOC&#41; se debe realizar una espirometr&#237;a de buena calidad&#44; para lo cual se debe proporcionar una formaci&#243;n adecuada y continuada que garantice la calidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la EPOC se basa en la disminuci&#243;n del flujo espiratorio&#44; medido a trav&#233;s del volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y su cociente con la capacidad vital forzada &#40;FVC&#41;&#46; Se considera que existe obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo si al dividir el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> entre la FVC tras broncodilataci&#243;n el resultado es inferior a 0&#44;7&#46; Los objetivos de la espirometr&#237;a en la evaluaci&#243;n inicial del paciente son la confirmaci&#243;n del diagn&#243;stico de sospecha y evaluar la gravedad de la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC tras broncodilataci&#243;n en el diagn&#243;stico de la EPOC comporta un riesgo de infradiagn&#243;stico en edades j&#243;venes y de sobrediagn&#243;stico en edades avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta consideraci&#243;n es particularmente importante para evitar el sobrediagn&#243;stico de EPOC en individuos de edad avanzada &#40;&#62; 70 a&#241;os&#41; que no tengan exposici&#243;n significativa al tabaco&#44; con s&#237;ntomas respiratorios poco importantes o con un FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba broncodilatadora&#44; que consiste en repetir la espirometr&#237;a despu&#233;s de administrar un broncodilatador de forma estandarizada&#44; permite objetivar la reversibilidad de la obstrucci&#243;n&#46; Se considera positiva si se confirma un aumento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 200 ml y al 12&#37; del valor anterior a la broncodilataci&#243;n&#46; La reversibilidad de la obstrucci&#243;n despu&#233;s de la prueba broncodilatadora es muy variable en la EPOC y con frecuencia se observan cambios a lo largo del tiempo&#46; Por este motivo&#44; en la actualidad&#44; la existencia de una prueba broncodilatadora significativa no excluye diagn&#243;stico de EPOC ni confirma el de asma&#46; Los pacientes con solapamiento asma-EPOC o ACO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asthma-COPD overlap&#41;</span> se caracterizan&#44; entre otros s&#237;ntomas&#44; por manifestar una gran reversibilidad de su obstrucci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Otras pruebas diagn&#243;sticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiograf&#237;a de t&#243;rax puede ser normal en la mayor&#237;a de los casos o mostrar signos de hiperinsuflaci&#243;n pulmonar&#44; atenuaci&#243;n vascular y radiotransparencia&#44; que sugieren la presencia de enfisema&#46; Tambi&#233;n pueden detectarse bullas&#44; zonas radiolucentes o signos de hipertensi&#243;n arterial pulmonar&#46; La sensibilidad para detectar la EPOC es baja &#40;del 50&#37; en los pacientes moderados-graves&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; pero una lectura sistem&#225;tica de la radiograf&#237;a de t&#243;rax es muy &#250;til para la detecci&#243;n de enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se debe solicitar para la valoraci&#243;n inicial y para descartar complicaciones&#58; disnea inexplicada de origen brusco &#40;neumot&#243;rax&#41;&#44; cambio en el patr&#243;n de la tos o esputo hemoptoico &#40;neoplasia&#41; o sospecha de neumon&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tomograf&#237;a computarizada de t&#243;rax</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax permite evaluar los cambios patol&#243;gicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de la EPOC seg&#250;n la contribuci&#243;n de la enfermedad de la v&#237;a a&#233;rea o del enfisema&#46; La gravedad de la disnea se correlaciona con la medida cuantitativa del enfisema y con el grosor de la v&#237;a a&#233;rea en la TC&#59; la tos y las sibilancias&#44; con el grosor de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Asimismo&#44; las v&#237;as a&#233;reas engrosadas tambi&#233;n se asocian con s&#237;ntomas de bronquitis cr&#243;nica y agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; la extensi&#243;n del enfisema medido por TC cuantitativa se correlaciona con la p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC es muy &#250;til en el diagn&#243;stico de los pacientes con fenotipo agudizador&#44; ya que puede demostrar la presencia de bronquiectasias&#44; su gravedad y extensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La presencia de bronquiectasias en un paciente con EPOC y agudizaciones infecciosas frecuentes implicar&#225; la necesidad de adoptar pautas de tratamiento similares a las recomendadas para pacientes con bronquiectasias de cualquier otra etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC de t&#243;rax es recomendable realizarla en el segundo nivel asistencial&#58; en pacientes con fenotipo enfisema si se plantea alg&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico y en pacientes con fenotipo agudizador&#44; ya sea enfisematoso o bronqu&#237;tico cr&#243;nico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">An&#225;lisis de sangre</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemograma no suele presentar alteraciones a menos que se presenten complicaciones&#46; La leucocitosis con neutrofilia puede aparecer en las exacerbaciones de causa infecciosa&#46; Una leucocitosis leve puede deberse al tabaquismo activo o al tratamiento con corticosteroides&#46; La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un ACO&#44; al igual que una concentraci&#243;n elevada de IgE&#46; La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antig&#252;edad de la insuficiencia respiratoria&#46; Aproximadamente un 12&#44;6&#37; de los varones y un 18&#44;5&#37; de las mujeres con EPOC pueden presentar anemia&#44; de predominio normoc&#237;tico-normo-cr&#243;mico&#46; Esta anemia se ha relacionado con la presencia de inflamaci&#243;n sist&#233;mica y comporta un peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo paciente con EPOC se determinar&#225; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de alfa-1 antitripsina&#44; al menos en una ocasi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pulsioximetr&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la medida no invasiva de la saturaci&#243;n de ox&#237;geno de la hemoglobina en sangre arterial&#46; No sustituye a la gasometr&#237;a arterial&#46; Es &#250;til en la valoraci&#243;n de la sospecha de hipoxemia&#44; ya sea en los pacientes muy graves o en el manejo de las exacerbaciones&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Prueba de marcha de 6 minutos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consiste en que el paciente recorra la mayor distancia posible en 6 min&#44; en terreno llano y siguiendo un protocolo estandarizado&#46; El paciente deber&#225; ir en compa&#241;&#237;a del examinador&#44; quien previamente le habr&#225; informado de las caracter&#237;sticas de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Es una prueba de referencia de la capacidad de tolerancia a esfuerzos subm&#225;ximos que ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia y de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y adem&#225;s es un componente del &#237;ndice BODE&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Otras pruebas complementarias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se relacionan diversas pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estrategias de cribado de la EPOC</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P3&#46; Estrategias para reducir el infradiagn&#243;stico y mejorar la detecci&#243;n precoz&#46; &#191;Qu&#233; estrategia es eficiente para mejorar la detecci&#243;n precoz de la EPOC&#63;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EPOC es una enfermedad con un elevado infradiagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El infradiagn&#243;stico suele ser superior en mujeres&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen cuestionarios de cribado de la EPOC y herramientas como el COPD 6 o el medidor de pico de flujo que son &#250;tiles para identificar los individuos que deben realizar una espirometr&#237;a diagn&#243;stica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea la enfermedad&#44; la prevalencia poblacional estimada depende de la definici&#243;n que se utilice para el diagn&#243;stico&#46; En el caso de la EPOC&#44; hist&#243;ricamente se han tomado diferentes enfoques&#44; entre los que se incluyen los siguientes&#58; diagn&#243;stico m&#233;dico&#44; diagn&#243;stico basado en la presencia de s&#237;ntomas respiratorios y un diagn&#243;stico basado en la presencia de limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;con o sin una prueba broncodilatadora&#41;&#46; Cada uno de estos m&#233;todos producir&#225; resultados muy diversos en el infradiagn&#243;stico o porcentaje de individuos con una enfermedad que a&#250;n no han sido diagnosticados y sufren innecesariamente los s&#237;ntomas y consecuencias de dicha enfermedad&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; un estudio realizado con datos de atenci&#243;n primaria del Reino Unido conclu&#237;a que exist&#237;an muchas oportunidades desaprovechadas para el diagn&#243;stico de la EPOC en atenci&#243;n primaria y que se podr&#237;a mejorar la detecci&#243;n de casos en pacientes que presentan s&#237;ntomas de v&#237;as respiratorias inferiores y ciertas comorbilidades entre 2 y hasta 20 a&#241;os antes de su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; en los 2 a&#241;os antes del diagn&#243;stico&#44; entre los 6&#46;897 pacientes a quienes se les hab&#237;a realizado una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; solamente a 2&#46;296 &#40;33&#37;&#41; se les hab&#237;a hecho tambi&#233;n una espirometr&#237;a&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2000&#44; las gu&#237;as internacionales de EPOC &#8212;como las de la European Respiratory Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#8212; recomendaban diferentes umbrales espirom&#233;tricos para definir la EPOC en la mujer&#58; como el cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FVC &#60; 88&#37; en varones y &#60; 89&#37; en mujeres&#46; Actualmente&#44; el uso de nuevas ecuaciones de referencia espec&#237;ficas por sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> ha eliminado esta diferenciaci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo de la EPOC son la historia de exposici&#243;n tab&#225;quica y el envejecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; las proyecciones actuales indican que el envejecimiento de la poblaci&#243;n &#8212;con un especial efecto en las mujeres por su mayor longevidad&#8212; y la incorporaci&#243;n masiva de la mujer al h&#225;bito tab&#225;quico que tuvo lugar entre 1960 y 1970 est&#225;n ya produciendo un cambio epidemiol&#243;gico y un incremento de las enfermedades cr&#243;nicas asociadas al tabaco&#44; en particular la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2007&#44; el estudio EPI-SCAN &#40;EPIdemiologic Study of COPD in SpAiN&#41; determin&#243; que la prevalencia de la EPOC en Espa&#241;a era del 10&#44;2&#37; &#40;15&#44;1&#37; en varones y 5&#44;7&#37; en mujeres&#41; de la poblaci&#243;n de 40 a 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Anteriormente&#44; en 1997&#44; el estudio IBERPOC &#40;Estudio Epidemiol&#243;gico de la EPOC en Espa&#241;a&#41; determin&#243; una prevalencia de EPOC del 9&#44;1&#37; &#40;14&#44;3&#37; en varones y 3&#44;9&#37; en mujeres&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En ambos estudios se utilizaron definiciones espirom&#233;tricas diferentes y hubo algunas modificaciones en la metodolog&#237;a de muestreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; pero en ambos se mantuvo el diferencial de la prevalencia de EPOC por sexo y se demostr&#243; una importante variabilidad geogr&#225;fica de la distribuci&#243;n de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los determinantes del infradiagn&#243;stico de EPOC seg&#250;n el sexo han recibido relativamente escasa atenci&#243;n hasta la fecha&#44; pues la mayor&#237;a de iniciativas internacionales en EPOC&#44; como el Proyecto Latinoamericano de Investigaci&#243;n en Obstrucci&#243;n Pulmonar &#40;PLATINO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y el Burden of Obstructive Lung Disease &#40;BOLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; solo describen la prevalencia por sexo&#44; sin referirse a&#250;n al infradiagn&#243;stico o al infratratamiento&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 78&#37; de los participantes en IBERPOC y el 73&#37; de los participantes en EPI-SCAN con criterios de EPOC no hab&#237;an sido previamente diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En particular&#44; seg&#250;n EPI-SCAN&#44; en Espa&#241;a la EPOC est&#225; m&#225;s infradiagnosticada en mujeres que en varones y es 1&#44;27 veces m&#225;s frecuente en mujeres &#40;86&#44;0&#37;&#41; que en varones &#40;67&#44;6&#37;&#41; &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; extrapolando las tasas de prevalencia e infradiagn&#243;stico de EPOC a la poblaci&#243;n&#44; se estima que entre los 21&#44;4 millones de espa&#241;oles con una edad entre 40 y 80 a&#241;os hay 2&#46;185&#46;764 que presentan EPOC&#46; Por sexos&#44; las cifras corresponden a 1&#46;571&#46;868 varones y 628&#46;102 mujeres&#46; En consecuencia&#44; puesto que el 73&#37; de la poblaci&#243;n todav&#237;a no se ha diagnosticado&#44; puede decirse que m&#225;s de 1&#46;595&#46;000 espa&#241;oles a&#250;n no lo saben y&#44; por tanto&#44; no reciben ning&#250;n tratamiento para la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El mismo estudio identifica una importante variabilidad geogr&#225;fica en el infradiagn&#243;stico de la EPOC&#44; aunque con un marcado predominio en mujeres&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la EPOC todav&#237;a se diagnostica cl&#237;nicamente m&#225;s en varones que en mujeres&#44; debido fundamentalmente a los efectos seculares de la exposici&#243;n tab&#225;quica en la poblaci&#243;n occidental&#44; en Espa&#241;a se empieza a observar un cambio epidemiol&#243;gico&#46; Debido al retraso &#40;durante el siglo xx&#41; de hasta 20 a&#241;os en la iniciaci&#243;n masiva de la mujer en el h&#225;bito de fumar &#8212;aunque la transici&#243;n ocurri&#243; de manera variable en diferentes pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#8212; puede anticiparse un incremento de todas las enfermedades cr&#243;nicas asociadas al envejecimiento y al consumo de tabaco&#44; que ser&#225; desproporcionalmente mayor en mujeres que en varones&#46; La utilizaci&#243;n de herramientas como el medidor de pico de flujo o el COPD 6 aportan mayor fiabilidad a la detecci&#243;n de la EPOC en fumadores&#44; pero&#44; en caso de no disponer de ellos&#44; los cuestionarios de cribado pueden tambi&#233;n proporcionar informaci&#243;n valiosa para identificar a los individuos que precisan una espirometr&#237;a diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso e interpretaci&#243;n de la espirometr&#237;a como herramienta para definir la EPOC es diferente a nivel poblacional que individual&#46; Es fundamental realizar estudios epidemiol&#243;gicos y espirometr&#237;as a la poblaci&#243;n para establecer la magnitud del problema y comparar la EPOC con otras enfermedades cr&#243;nicas&#44; para posteriormente asignar recursos y pol&#237;ticas sanitarias&#46; A nivel cl&#237;nico&#44; un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria o un neum&#243;logo&#44; por ejemplo&#44; explorar&#237;a cu&#225;l es la causa de una limitaci&#243;n al flujo a&#233;reo &#40;tabaquismo pasivo&#44; otras exposiciones laborales&#44; comorbilidades&#44; etc&#46;&#41; y empezar&#237;a la tipificaci&#243;n de su sintomatolog&#237;a para diagnosticar la enfermedad y&#44; si se da el caso&#44; iniciar un tratamiento&#46; Desgraciadamente&#44; utilizando la terminolog&#237;a anglo-sajona&#44; parece ser que las iniciativas epidemiol&#243;gicas poblacionales &#8212;o las de b&#250;squeda de casos en subpoblaciones de riesgo&#8212; para el cribado de EPOC hasta la fecha solo han aportado soluciones parciales al todav&#237;a elevado porcentaje de infradiagn&#243;stico de la EPOC&#44; que sigue siendo un problema relevante de salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la propuesta de un estudio anterior de la iniciativa PLATINO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; el estudio BOLD ha ampliado recientemente la opci&#243;n de utilizar el flujo espiratorio m&#225;ximo &#40;FEM&#41; para el cribado de la EPOC&#46; As&#237;&#44; en un sofisticado an&#225;lisis realizado en participantes del estudio BOLD de 14 pa&#237;ses&#44; se proponen 2&#44;2 l&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s como el umbral de FEM anterior a la broncodilataci&#243;n expresado en unidades de litros por segundo por la altura en metros al cuadrado para identificar EPOC de moderada a grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; El valor anterior se obtiene dividiendo el mejor FEM &#40;en litros&#47;segundo&#41; entre la altura del individuo al cuadrado &#40;en metros&#41;&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto este umbral de 2&#44;2 l&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;s porque tiene la mejor sensibilidad frente al valor predictivo positivo y la mejor relaci&#243;n coste-beneficio entre los cinco diferentes escenarios de la combinaci&#243;n del FEM&#44; cuestionarios y espirometr&#237;a&#46; En definitiva&#44; BOLD concluye que la medici&#243;n del FEM en todo el mundo &#8212;sin broncodilataci&#243;n y dentro del contexto de cualquier sistema de salud&#8212; es un paso hacia adelante r&#225;pido&#44; barato y c&#243;modo para mejorar la detecci&#243;n de casos de EPOC&#44; y sus autores recomiendan la medici&#243;n y registro del FEM como un signo vital est&#225;ndar&#44; al igual que la presi&#243;n arterial y el peso&#59; aunque su efectividad real&#44; particularmente en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria y sin control de calidad&#44; todav&#237;a debe demostrarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n v&#225;lida es utilizar dispositivos como el medidor port&#225;til Vitalograph-COPD 6 y el cociente FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;FEV<span class="elsevierStyleInf">6</span>&#44; que facilita la espirometr&#237;a al no requerir la maniobra de m&#225;xima expiraci&#243;n forzada y su FVC&#44; con una aceptable fiabilidad de sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta que haya m&#225;s evidencia&#44; las gu&#237;as GesEPOC siguen recomendando la aplicaci&#243;n del cuestionario de cribado COPD-PS y la realizaci&#243;n de la espirometr&#237;a en adultos mayores de 35 a&#241;os&#44; fumadores o exfumadores con s&#237;ntomas respiratorios para la detecci&#243;n de casos con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como colof&#243;n&#44; debe recordarse que la <span class="elsevierStyleItalic">Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud</span> establece en su &#8220;Objetivo general 2&#8221; los objetivos espec&#237;ficos de detecci&#243;n precoz y las recomendaciones para &#8220;mejorar el diagn&#243;stico precoz de las personas con EPOC&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Paso 2&#58; identificar el nivel de riesgo</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P4&#46; &#191;Cu&#225;l es el mejor sistema de estratificaci&#243;n del riesgo en la EPOC&#63;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntos clave&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n del riesgo se realizar&#225; en dos niveles de riesgo &#40;bajo y alto&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estratificaci&#243;n se basa esencialmente en criterios funcionales &#40;porcentaje de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n&#41; y cl&#237;nicos &#40;grado de disnea y exacerbaciones&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de actuaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; el plan terap&#233;utico y el tipo de seguimiento deber&#225;n ajustarse a estos niveles de riesgo&#44; de tal forma que para los pacientes de bajo riesgo la gesti&#243;n se simplifica&#44; mientras que para los pacientes de mayor riesgo se requiere una mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica y plan terap&#233;utico&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los apartados m&#225;s relevantes que debe incluirse en la valoraci&#243;n multidimensional de la EPOC es la evaluaci&#243;n del riesgo&#46; Se entiende como tal la probabilidad de que el paciente pueda presentar exacerbaciones &#40;con o sin ingreso hospitalario&#41;&#44; progresi&#243;n de la enfermedad&#44; futuras complicaciones&#44; mayor consumo de recursos sanitarios o mayor mortalidad&#46; Tradicionalmente&#44; las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41; han propuesto el uso de diversos criterios para clasificar a los pacientes seg&#250;n niveles de riesgo &#40;tambi&#233;n denominados niveles de gravedad&#41;&#44; especialmente atendiendo al riesgo de muerte&#46; Durante a&#241;os&#44; el criterio m&#225;s utilizado fue el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Sin embargo&#44; diversas escalas multidimensionales han demostrado ser superiores al criterio aislado de la funci&#243;n pulmonar no solo como factor pron&#243;stico&#44; sino tambi&#233;n para identificar el riesgo de exacerbaciones y de hospitalizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anterior edici&#243;n de GesEPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> propuso una clasificaci&#243;n en cinco niveles de gravedad &#40;o de riesgo&#41; basados esencialmente en el uso del &#237;ndice BODE o&#44; en su defecto&#44; el &#237;ndice BODEx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Mientras que el fenotipo cl&#237;nico serv&#237;a para identificar el tratamiento m&#225;s adecuado&#44; el nivel de gravedad se propuso como una medida que guiaba la intensidad del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de su mayor capacidad pron&#243;stica&#44; estos &#237;ndices multidimensionales no han llegado a generalizarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la intensidad de la intervenci&#243;n no solo depende del nivel de riesgo&#44; sino que en &#233;l influyen otros determinantes del impacto cl&#237;nico &#40;concepto transversal que hace referencia a la situaci&#243;n actual del individuo y no al riesgo futuro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Entre estos determinantes destacan el grado de disnea&#44; la tolerancia al ejercicio&#44; el nivel de actividad f&#237;sica&#44; el uso de medicaci&#243;n de rescate&#44; la calidad de vida relacionada con la salud o la presencia de otras enfermedades concomitantes&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde una perspectiva centrada en el paciente&#44; conviene rese&#241;ar que la EPOC es una enfermedad cr&#243;nica que con frecuencia se acompa&#241;a de otras enfermedades concomitantes&#44; lo que obliga a una aproximaci&#243;n integral y multidisciplinar tanto en la fase estable como durante una exacerbaci&#243;n grave que requiere un ingreso hospitalario&#46; Este aspecto a&#241;ade complejidad&#44; especialmente para las organizaciones sanitarias que deben estructurar su asistencia en funci&#243;n de la morbilidad poblacional atendida&#46; Esta necesidad de estratificar a la poblaci&#243;n en grupos de riesgo ha contribuido a desarrollar diversos sistemas de clasificaci&#243;n de pacientes&#46; Entre los m&#225;s conocidos se encuentran los ACG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;adjusted clinical groups&#41;</span>&#44; los DCG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;diagnostic cost groups&#41;</span> y los CRG <span class="elsevierStyleItalic">&#40;clinical risk groups&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En l&#237;neas generales&#44; estos sistemas permiten clasificar a las personas en categor&#237;as cl&#237;nicas mutuamente excluyentes a partir de la informaci&#243;n de todos los contactos en cualquier &#225;mbito asistencial&#46; La estratificaci&#243;n va unida a una valoraci&#243;n integral de las necesidades m&#233;dicas&#44; de cuidados funcionales y sociales de las personas&#44; y a la planificaci&#243;n de intervenciones individualizadas&#46; Se trata de ofrecer al paciente el mejor recurso disponible y por los mejores profesionales que puedan dar respuesta a sus necesidades en un momento determinado&#46; Los servicios deben ser seguros&#44; proporcionados a tiempo&#44; efectivos&#44; eficientes&#44; equitativos y centrados en el paciente&#46; Por ello&#44; es necesario efectuar una evaluaci&#243;n multidimensional teniendo en cuenta las comorbilidades para proponer servicios ajustados al nivel de riesgo del paciente&#46; A pesar de que estos sistemas de estratificaci&#243;n poblacional son de gran utilidad para organizar la asistencia de enfermedades cr&#243;nicas&#44; no son tan precisos para valorar el riesgo desde la perspectiva de cada enfermedad&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a la necesidad de simplificar la estratificaci&#243;n de riesgo y adecuar los niveles de intervenci&#243;n &#40;tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica&#41;&#44; GesEPOC propone una nueva clasificaci&#243;n en dos niveles de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Aunque la clasificaci&#243;n no ha sido validada prospectivamente&#44; todos los componentes que definen al paciente de bajo riesgo quedan englobados dentro del cuartil 1 de los &#237;ndices multidimensional BODE o BODEx&#44; que s&#237; han demostrado contrastada capacidad predictiva de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; A mayor nivel de riesgo&#44; mayor ser&#225; la necesidad de intervenciones diagn&#243;sticas y&#47;o terap&#233;uticas&#46; Esta aproximaci&#243;n permite simplificar la atenci&#243;n para pacientes de bajo riesgo y dedicar una mayor intervenci&#243;n a los pacientes de alto riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tablas 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">4</a>&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n de riesgo no implica derivaci&#243;n entre niveles asistenciales&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores considerados para la evaluaci&#243;n del riesgo son el grado de obstrucci&#243;n medido por el porcentaje de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> tras broncodilataci&#243;n&#44; el grado de disnea medido por la escala modificada del Medical Research Council &#40;mMRC&#41; y la presencia de agudizaciones&#46; Los puntos de corte establecidos son los recomendados por la Global Initiative for Obstructive Lung Disease &#40;GOLD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El punto de corte del 50&#37; del FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> es el sugerido para diferenciar la EPOC con obstrucci&#243;n grave-muy grave de la leve-moderada&#59; el grado de disnea 2 o superior se considera un alto nivel de disnea en pacientes en tratamiento para su EPOC&#44; mientras que en pacientes no tratados debe ser superior a 2&#59; y los pacientes con dos o m&#225;s agudizaciones moderadas &#40;que requieran tratamiento con corticosteroides sist&#233;micos y&#47;o antibi&#243;ticos&#41; o con un ingreso hospitalario por agudizaci&#243;n son los considerados con mayor riesgo de agudizaci&#243;n en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del grupo de pacientes de alto riesgo existe un subgrupo de pacientes de alta complejidad &#40;tambi&#233;n denominados pacientes fr&#225;giles&#41;&#44; definido no solo por un elevado riesgo de complicaciones&#44; sino tambi&#233;n por condicionantes sociales y&#47;o funcionales que precisan una aproximaci&#243;n mucho m&#225;s individualizada y pueden necesitar tratamientos complejos a domicilio&#44; a trav&#233;s de lo que se ha venido denominando la gesti&#243;n de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Aunque esta aproximaci&#243;n es de enorme inter&#233;s&#44; las recomendaciones para una buena gesti&#243;n de casos quedan fuera del objetivo de la presente GPC&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Paso 3&#58; caracterizaci&#243;n del fenotipo</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para orientar el tratamiento m&#225;s adecuado en pacientes de alto riesgo&#44; es preciso conocer el fenotipo cl&#237;nico&#46; GesEPOC reconoce cuatro fenotipos con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; pron&#243;sticas y de respuesta al tratamiento diferentes&#46; Estos fenotipos son&#58; no agudizador&#59; mixto asma-EPOC o ACO <span class="elsevierStyleItalic">&#40;asthma-COPD overlap&#41;&#59;</span> agudizador con enfisema&#44; y agudizador con bronquitis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las denominaciones de ACO&#44; enfisema y bronquitis cr&#243;nica son excluyentes y el diagn&#243;stico se basa en las manifestaciones cl&#237;nicas predominantes y en el cumplimiento de los criterios diagn&#243;sticos&#46; Cualquiera de estos tres tipos de pacientes puede ser un agudizador frecuente&#44; de manera que estas caracter&#237;sticas se combinan para formar los cuatro fenotipos cl&#237;nicos con tratamiento diferenciado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo no agudizador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo mixto asma-EPOC o ACO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo agudizador con enfisema&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fenotipo no agudizador</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenotipo no agudizador se caracteriza por presentar como m&#225;ximo un episodio de agudizaci&#243;n ambulatoria durante el a&#241;o previo&#46; Es un paciente de menor riesgo de deterioro de su calidad de vida&#44; de p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar o de mortalidad que el agudizador y presenta unas peculiaridades en su tratamiento&#46; Entre otros criterios&#44; los f&#225;rmacos antiinflamatorios disponibles actualmente para el tratamiento de la EPOC &#40;corticosteroides inhalados&#44; roflumilast y macr&#243;lidos&#41; est&#225;n indicados para pacientes con agudizaciones&#44; por lo que no se recomienda utilizarlos en este tipo de pacientes&#44; sean bronqu&#237;ticos cr&#243;nicos o enfisematosos&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fenotipo mixto asma-EPOC o ACO</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con EPOC que presentan caracter&#237;sticas de asma o cumplen a su vez criterios diagn&#243;sticos de asma se clasificar&#225;n como fenotipo mixto asma-EPOC o ACO&#46; En el apartado anterior se ha explicado con detalle el diagn&#243;stico de ACO&#46; Par resumir&#44; se puede diagnosticar de ACO a un paciente con EPOC que cumpla los criterios diagn&#243;sticos de asma seg&#250;n las gu&#237;as actuales o que presente rasgos considerados asm&#225;ticos como tener una prueba broncodilatadora muy positiva &#40;incremento en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#62; 400 ml y 15&#37;&#41; y&#47;o una eosinofilia en sangre perif&#233;rica &#62; 300 c&#233;lulas&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fenotipo agudizador con enfisema</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con fenotipo agudizador tienen mayor riesgo de hospitalizaci&#243;n y de mortalidad&#46; Debido a la diferente respuesta a los tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronqu&#237;tico cr&#243;nico&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer nivel asistencial&#44; el diagn&#243;stico de enfisema ser&#225; cl&#237;nico&#47;funcional y radiol&#243;gico&#46; Ser&#225;n pacientes con escasa o sin expectoraci&#243;n cr&#243;nica&#44; con disnea de esfuerzo y &#8220;h&#225;bito enfisematoso&#8221; definido por tendencia a presentar bajo &#237;ndice de masa corporal&#44; debilidad muscular perif&#233;rica y respiratoria&#44; y signos de atrapamiento a&#233;reo a la inspecci&#243;n o en la radiolog&#237;a de t&#243;rax &#40;aplanamiento diafragm&#225;tico y aumento del espacio a&#233;reo retroesternal&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para caracterizar mejor el enfisema en un segundo nivel asistencial nos podemos ayudar de la medici&#243;n del atrapamiento a&#233;reo mediante los vol&#250;menes est&#225;ticos pulmonares y la prueba de transferencia de DLCO&#46; La realizaci&#243;n de una TC de t&#243;rax de forma habitual para diagnosticar el enfisema no suele ser necesaria y no se recomienda&#46; En cambio&#44; en los pacientes con enfisema ser&#225; necesaria la TC de t&#243;rax cuando se piense en la posibilidad de un tratamiento quir&#250;rgico o si presentan agudizaciones frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de un paciente con fenotipo agudizador es necesario saber si coexiste con el fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#44; por lo que preguntaremos por la presencia de tos con expectoraci&#243;n al menos tres meses al a&#241;o durante dos a&#241;os consecutivos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de paciente de fenotipo agudizador con bronquitis cr&#243;nica debemos realizar una TC de t&#243;rax de alta resoluci&#243;n para comprobar si el paciente tiene bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; ya que &#8212;como se expone en las normativas de tratamiento de las bronquiectasias&#8212; puede requerir un tratamiento diferenciado&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes agudizadores con bronquitis cr&#243;nica y bronquiectasias se debe realizar un cultivo de esputo en fase estable&#44; en especial si la expectoraci&#243;n es amarillenta u oscura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Si el cultivo es positivo&#44; se trata de una infecci&#243;n bronquial cr&#243;nica que requiere un tratamiento espec&#237;fico y especializado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Casos de fenotipo no aclarado</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede haber casos de dif&#237;cil clasificaci&#243;n&#44; que compartan caracter&#237;sticas propias de m&#225;s de un fenotipo&#46; En este caso&#44; hay que prestar atenci&#243;n al problema m&#225;s importante para el paciente&#46; En primer lugar&#44; si presenta agudizaciones frecuentes se debe dirigir el tratamiento a su prevenci&#243;n&#59; en segundo lugar&#44; si presenta signos de ACO&#44; se debe tratar el componente inflamatorio espec&#237;fico&#46; En pacientes con bronquitis cr&#243;nica es posible descubrir lesiones de enfisema si se realiza una TC de t&#243;rax&#44; pero la presencia de tos con expectoraci&#243;n seguir&#225; siendo el s&#237;ntoma principal que clasifica a estos pacientes como fenotipo bronquitis cr&#243;nica&#46; Por otra parte&#44; no existe tratamiento farmacol&#243;gico espec&#237;fico para el enfisema&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;Se puede cambiar de fenotipo&#63;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los fenotipos suelen ser estables&#44; es posible que cambien su expresi&#243;n espont&#225;neamente o por acci&#243;n del tratamiento &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un paciente agudizador puede dejar de presentar agudizaciones o un paciente con ACO puede dar negativo en la prueba broncodilatadora y reducirse la inflamaci&#243;n eosinof&#237;lica gracias al tratamiento&#41;&#46; En los casos en que los cambios se deben al tratamiento es recomendable continuar con la misma pauta&#46; Excepto para el caso de los corticosteroides inhalados&#44; no hay estudios acerca de la retirada de f&#225;rmacos en la EPOC estable&#46;</p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="middle">&#8805; 80&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">30&#37; &#8804; FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#60; 30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas diagn&#243;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">N1&#58; bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Espirometr&#237;a forzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Pruebas complementarias b&#225;sicas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Anal&#237;tica b&#225;sica con alfa-1 antitripsina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="8" align="left" valign="top">N2&#58; alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">A&#241;adir las siguientes pruebas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Vol&#250;menes pulmonares&#44; DLCO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Prueba de esfuerzo&#58; 6MWT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; TC tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Caracterizaci&#243;n fenot&#237;pica&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Identificar fenotipo cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">Precisar riesgo pron&#243;stico&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; &#205;ndices multidimensionales&#58; BODE o BODEx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">2&#46;1&#46; Disponer en los centros de salud de los medios estructurales&#44; materiales y organizativos adecuados para el diagn&#243;stico de la EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;2&#46; Realizar&#44; dentro de las actividades preventivas del adulto&#44; la detecci&#243;n precoz de la EPOC dirigida a personas mayores de 40 a&#241;os que presenten una historia de tabaquismo &#40;actual o pasada&#41; superior a los 10 paquetes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> &#40;equivale a fumar 20 cigarrillos al d&#237;a durante 10 a&#241;os&#41; y con s&#237;ntomas respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;3&#46; Establecer sistemas de monitorizaci&#243;n para que las espirometr&#237;as forzadas sean accesibles y se realicen con la calidad adecuada seg&#250;n los criterios establecidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="bottom">Recomendaciones&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Realizar intervenciones dirigidas a la captaci&#243;n de poblaci&#243;n de riesgo&#44; especialmente si presentan s&#237;ntomas respiratorios &#40;tos&#44; disnea y expectoraci&#243;n cr&#243;nicas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="bottom">&#8226; Realizar experiencias piloto para evaluar la eficiencia de los programas de detecci&#243;n precoz en personas fumadoras sin s&#237;ntomas respiratorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Valorar la puesta en marcha en determinadas &#225;reas geogr&#225;ficas de iniciativas alternativas tales como unidades m&#243;viles o telemedicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Disponer de criterios de derivaci&#243;n desde los servicios de urgencias a los centros de salud para pacientes que acuden con procesos compatibles con EPOC y que no han sido diagnosticados previamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Utilizar&#47;fomentar el uso de sistemas de alerta inform&#225;ticos que faciliten al profesional la identificaci&#243;n de las personas que deben ser incluidas en el cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Incluir la detecci&#243;n de la EPOC en las actividades preventivas de los programas de salud laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Los protocolos&#44; v&#237;as cl&#237;nicas o gu&#237;as de actuaci&#243;n sobre EPOC incluir&#225;n las actividades de prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="11" align="left" valign="top">N1&#58; bajo riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">&#8226; Deshabituaci&#243;n tab&#225;quica</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Consejo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento espec&#237;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="4" align="left" valign="top">&#8226; Educaci&#243;n sanitaria</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Programa estructurado de educaci&#243;n terap&#233;utica orientado a&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Fomentar el autocuidado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Adherencia terap&#233;utica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; T&#233;cnica inhalatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Actividad f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Ejercicio regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Vacunaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Antigripal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Antineumoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Broncodilatadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento de la comorbilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="5" align="left" valign="top">N2&#58; alto riesgo</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">A&#241;adir al tratamiento previo&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Guiado por fenotipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Tratamiento no farmacol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Rehabilitaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Valorar oxigenoterapia continua domiciliara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Valorar ventilaci&#243;n no invasiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 03002896
Original language: Spanish
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