Carta científica
Micobacteriosis pulmonar en un paciente en tratamiento crónico con metotrexato
Pulmonary Mycobacteriosis in a Patient Receiving Chronic Methotrexate Treatment
María Agustina Dal Molín-Vegliaa,b,c, Francisca Sánchez-Martíneza,b,c,d,f, Antonio Fernando Fernández-Alarzab,e, Marisol Domínguez-Álvarezb,c,f,g,
Corresponding author
a Servicios de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas, Hospital del Mar, Barcelona, España
b Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques (IMIM), Barcelona, España
c Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España
d Grupo de Estudio de las Infecciones por Micobacterias (GEIM) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC)
e Servicio de Radiología, Hospital del Mar, Barcelona, España
f Servicio de Neumología, Hospital del Mar, Barcelona, España
g Centro de Investigación en red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III (ISC III), Barcelona, España
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B) Biopsia transbronquial basal derecha: presencia de neumonitis granulomatosa no necrosante (tinción hematoxilina-eosina,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 42 años, holandés, con 11 años de residencia en España. Fumador activo con un índice acumulado de 15 paquetes-años, sin otros hábitos tóxicos. No utiliza saunas ni <span class="elsevierStyleItalic">jacuzzis</span>. Diagnosticado de pitiriasis liquenoide, tratada con 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg semanales de metotrexato durante los 5 años previos. Acudió al Servicio de Urgencias por fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>, mialgias, tos, expectoración mucosa y disnea de moderados esfuerzos de dos semanas de evolución. En el análisis inicial presentaba 11.190 leucocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (70% neutrófilos, 19% linfocitos, 9% monocitos), proteína C reactiva 11,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y procalcitonina 0,56 ng/mL. La gasometría arterial con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,24 mostró pH 7,48, PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 27 mmol/l. En la radiografía de tórax se objetivaron consolidaciones bilaterales que afectaban campos medios e inferiores. Los antígenos en orina para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> serogrupo-1 resultaron negativos; así como el frotis nasofaríngeo para virus H1N1, la baciloscopia de esputo y la serología para el VIH. Con la orientación diagnóstica de neumonía adquirida en la comunidad Fine-III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en paciente inmunodeprimido, se instauró antibioticoterapia empírica con ceftriaxona y levofloxacino y se solicitó ingreso en Neumología. Tras tres días de ingreso el paciente persistía con fiebre sin mejoría clínica por lo que se realizó una primera fibrobroncoscopia que mostró recuento celular de predominio mononuclear en el lavado broncoalveolar (LBA): 58% macrófagos, 60% linfocitos, 3% neutrófilos. Únicamente, se identificó adenovirus por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), por lo que se añadió cidofovir al tratamiento. A la semana de hospitalización, por falta de mejoría clínica y radiológica, se solicitó una tomografía computarizada (TC) torácica que confirmó un patrón consolidativo en ambas bases (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A) por lo que se decidió realizar una segunda fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial. Además, se determinaron anticuerpos antinucleares, anticitoplasma de los neutrófilos, factor reumatoide y enzima convertidora de la angiotensina, que resultaron negativos. Dos días más tarde, el paciente presentó empeoramiento clínico con progresión del patrón consolidativo y con altas necesidades de oxígeno (PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>:97<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) por lo que se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos para monitorización y administración de oxigenoterapia de alto flujo. El cultivo convencional, tanto del aspirado bronquial como del LBA, mostró crecimiento de flora saprófita, con baciloscopia, galactomanano y estudio de virus y parásitos negativos. En la citología del LBA persistía un recuento celular de predominio mononuclear. En la biopsia transbronquial se observaron granulomas no necrotizantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Ante la sospecha de micobacteriosis, sin poder excluir otras etiologías como sarcoidosis o neumonitis por metotrexato, se inició tratamiento antituberculoso convencional y metilprednisolona (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). Se solicitó detección de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> por PCR (MTBC-Real Cycler, Progenie Molecular) en el LBA y la biopsia que resultaron negativas. Una vez descartada la tuberculosis, se decidió realizar PCR para micobacterias no tuberculosas (MNT) (INNO-LIPA <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacteria</span> v2, Innogenetics) sobre el primer LBA que identificó <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium intracellulare</span> (<span class="elsevierStyleItalic">M. intracellulare</span>) y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium simiae (M. simiae)</span>. Se reajustó el tratamiento a rifampicina, etambutol, azitromicina y moxifloxacino y se inició el descenso rápido de los corticoides. Se objetivó mejoría clínica y radiológica, con saturaciones del 94% respirando aire ambiente al alta. No se obtuvo la confirmación microbiológica en los cultivos para micobacterias en ninguna de las muestras respiratorias que se analizaron. El paciente completó el tratamiento durante un año, manteniéndose asintomático con práctica resolución de las alteraciones radiológicas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia y la prevalencia de enfermedad pulmonar por MNT están aumentando en todo el mundo. Afectan tanto a individuos inmunodeprimidos como inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, en nuestro caso, a un paciente en tratamiento crónico con metotrexato.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con las micobacterias identificadas, <span class="elsevierStyleItalic">M. simiae</span> se asocia raramente a enfermedad pulmonar, lo que sugiere que su aislamiento se debe a contaminación ambiental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De hecho, se han comunicado pseudobrotes en el laboratorio por agua caliente sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La mayoría de los casos han sido descritos en el sur de Estados Unidos, Cuba e Israel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Los pacientes afectados son principalmente inmunocompetentes de edad avanzada, con enfermedad pulmonar subyacente, pero también puede producir infección diseminada en pacientes con infección por VIH avanzada (sida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento es complicado por la falta de correlación de la sensibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> con la respuesta <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>; pero debe incluir claritromicina asociada a otros antimicrobianos, como fluoroquinolonas y cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>. <span class="elsevierStyleItalic">M. intracellulare</span>, por su parte, se incluye dentro del grupo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium avium (M. avium) complex</span>. Dicha especie, a diferencia del <span class="elsevierStyleItalic">M. avium</span>, se aísla más frecuentemente en pacientes no infectados por el VIH y se presenta con dos patrones radiológicos principales: fibrocavitario y bronquiectasias nodulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se han comunicado casos en Estados Unidos, Japón, Europa y Sudáfrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Es resistente al cloro y sobrevive a temperaturas elevadas, por lo que se asocia a brotes en <span class="elsevierStyleItalic">jacuzzis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento debe incluir un macrólido, rifampicina, etambutol y, si existen lesiones cavitarias o diseminadas, un aminoglicósido inyectable durante la fase de inducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al metotrexato, es un fármaco, que posee actividad antiproliferativa e inmunosupresora, que se encuentra dentro de las opciones terapéuticas de la pitiriasis liquenoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Su uso crónico puede causar una alteración en la inmunidad que favorece infecciones oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10–12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso sería el primero en la bibliografía en describir una micobacteriosis por <span class="elsevierStyleItalic">M. simiae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">M intracellulare</span> durante el tratamiento crónico con metotrexato. Nuestro paciente cumplía los criterios ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> para el diagnóstico de enfermedad pulmonar por MNT, dada la presencia de lesiones granulomatosas en la biopsia y su identificación por técnicas de biología molecular. Además, el paciente mejoró clínica y radiológicamente con el tratamiento dirigido para ambas. Sin embargo, el papel patógeno del <span class="elsevierStyleItalic">M. simiae</span> sería cuestionable ya que estudios previos han sugerido que únicamente un 20% de los aislamientos en muestras respiratorias son relevantes clínicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Desconocemos el impacto que pudo tener el tratamiento inicial, que incluía levofloxacino, sobre la ausencia de crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">M. simiae y M. intracellulare</span> en los cultivos de micobacterias, sin embargo, objetivamente, las técnicas de biología molecular resultaron más sensibles para el diagnóstico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, las infecciones por MNT deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la neumonía en pacientes en tratamiento inmunodepresor.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 1400 "Tamanyo" => 165494 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) TC torácica: consolidaciones pulmonares en lóbulo medio, língula y ambos lóbulos inferiores. 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| 2024 October | 75 | 23 | 98 |
| 2024 September | 76 | 15 | 91 |
| 2024 August | 93 | 41 | 134 |
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| 2024 June | 106 | 31 | 137 |
| 2024 May | 94 | 28 | 122 |
| 2024 April | 72 | 31 | 103 |
| 2024 March | 64 | 24 | 88 |
| 2024 February | 54 | 32 | 86 |
| 2024 January | 1 | 0 | 1 |
| 2023 December | 2 | 3 | 5 |
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| 2020 August | 93 | 24 | 117 |
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| 2020 May | 98 | 33 | 131 |
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| 2019 December | 97 | 35 | 132 |
| 2019 November | 113 | 24 | 137 |
| 2019 October | 91 | 35 | 126 |
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| 2017 November | 0 | 2 | 2 |
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